移动护理信息系统在心内科病区护理工作闭环中的应用*

房倩，王爱凤

（南京医科大学附属淮安市第一人民医院心内科，江苏淮安，223300）

2018年联合印发的《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》［1］中明确指出，加强医疗机构移动护理信息系统的建设，以提高护理质量安全管理和服务质量。虽然传统的责任制整体护理为患者提供全程、全面的护理服务，但随着我国人口老龄化高峰的到来，心血管疾病发病率的逐年升高和心内科病区住院患者增加，患者除心血管疾病外，常合并高血压、糖尿病、呼吸系统疾病等多种老年性疾病，病程长、病情复杂，基础疾病众多，增加护理工作难度；此外，由于心内科病区多数患者年龄较大，卧床较多，生活自理能力低下，增加基础护理工作量［2-3］。护理工作闭环是指护士从患者入院评估至完成出院管理的整个生命周期各环节都有记录和可追溯，是保障医疗服务安全的重要环节，能记录完成各个护理环节和可追溯，是降低护理不良事件的发生风险的重要管理策略［4-6］。但在闭环管理过程中，由于缺乏先进信息化工具的管控，护理操作、护理记录、护理核对时主要借助纸质版工具辅助完成护理工作，纸质版工具存在病历数据统计和存储复杂、护理工作量大、工作效率低等问题［7］。移动护理信息系统是以个人数字助手（personal digital assistant，PDA）为终端设备的信息系统，数据统计、存储功能强大且准确，在手术室管理、输血等管理中可显著提高护士工作效率，实现护理质量动态管理［8-10］。新型护理工作辅助工具对改善病区病历数据统计和存储准确性，提高护理工作效率具重要意义，但在病区的应用研究较少。本研究在心内科病区护理工作闭环应用移动护理信息系统，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月至12月未使用移动护理信息系统进行心内科病区护理工作闭环的100 例患者与2021年1月至2022年3月于本院使用移动护理信息系统进行心内科病区护理工作闭环的100 例患者进行对比分析。移动护理信息系统使用前患者资料：男67 例（67.00%），女33 例（33.00%）；年龄39～78 岁，平均（63.89±7.91）岁；体质量指数（body mass index，BMI）22～29 kg/cm2，平均（25.27±1.46）kg/cm2；高血压病29例（29.00%），冠心病36 例（36.00%），其他循环系统疾病45 例（45.00%）；文化程度小学43 例（43.00%），初中24 例（24.00%），高中20 例（20.00%），大专及以上13 例（13.00%）。首次住院63 例（63.00%）。移动护理信息系统使用后患者资料：男53 例（53.00%），女47 例（47.00%）；年龄43～80 岁，平均（65.37±10.97）岁；BMI 21～30 kg/cm2，平均BMI（25.97±3.04）kg/cm2；高血压病35 例（35.00%），冠心病32 例（32.00%），其他循环系统疾病33 例（33.00%）；文化程度小学37 例（37.00%），初中30 例（30.00%），高中23 例（23.00%），大专及以上10 例（10.00%）；首次住院54 例（54.00%）。移动护理信息系统使用前后患者资料患者资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准（编号KY-2022-137-01）。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：患者均由心内科门诊收治入院；年龄18～80 岁，签署知情同意书。排除标准：中途退出、转院者；腕带字迹不清者。

1.3 方法

1.3.1 移动护理信息系统使用前移动护理信息系统使用前采用常规闭环管理。电脑端均为HIS系统。①护理评估：患者入院评估、住院评估及出院评估均纸质记录，完成评估后，再录入电脑端；评估、记录时间由录入者自行填写。②医嘱执行：通过纸质医嘱单取药、用药及患者信息核对；医嘱执行完成后由操作护士在医嘱单上签字并填写执行时间。③生命体征采集：护士根据生命体征采集时间医嘱进行生命体征采集，生命体征采集均首先采用纸质记录，后抄录至电脑端。④护理文书：责任护士完成每项护理操作或执行完医嘱后在电脑端进行护理文书书写。⑤护理健康宣教：参照医嘱对患者进行健康宣教。

1.3.2 移动护理信息系统使用后

1.3.2.1 硬件软件功能介绍 ①移动护理信息系统构建，新建无线局域网络，无线局域网络作为护理管理流程各环节数据传输交互的通道；②移动护理系统建设，采用三层架构模式，即表现层、逻辑层和数据层三层模式。③移动医疗硬件工具，主要为PDA移动终端设备。PDA功能如下。采集：患者入院时应用PDA进行数据采集，手动输入患者一般资料、生命体征。存储：在移动护理信息系统建设时将入院评估所需的量表、资料等储存于PDA数据库中，如一般资料量表、体格检查量表、跌倒/坠床风险量表、自理能力及压疮风险量表及其他护理评估量表等，还包括健康教育内容、护理文书书写模板等。条形码扫描：主要应用于患者身份、药物信息核对，护理操作时的“三查八对”及巡视时护理操作记录等。

1.3.2.2 移动护理信息系统护理工作闭环内容 从患者入院评估至完成出院管理主要包括护理评估闭环管理，生命体征采集闭环管理，医嘱执行闭环管理，护理文书闭环管理、护理健康宣教闭环管理。

①护理评估闭环管理：内容包括人口学资料（性别、年龄、身高、体重），既往史、跌倒/坠床风险、营养不良风险、自理能力、压疮风险等。以评估患者跌倒/坠床风险为例。患者入院后责任护士输入HIS 工作号后启动PDA，手持PDA 于患者床旁护理评估。首先通过面对面询问患者姓名、年龄等，再通过PDA 扫描患者腕带中的二维码，核对患者信息，核对无误后，从PDA 数据库中调出跌倒/坠床风险量表，询问并收集患者量表相关条目信息，如大小便情况、既往跌倒史情况、用药情况等，责任护士手动输入每个条目的内容，PDA 存储后自动根据每个条目评分，计算患者跌倒/坠床风险，对高风险患者，PDA 自动标记，并上传至PC 端，提示责任护士重点关注及下次巡视时间。同时PDA 自动记录评估护士姓名、HIS 工作号、评估时间等。其他量表及信息评估也是同理。

②医嘱执行闭环管理：主要包括肌肉注射、静脉注射、静脉输液、口服药发放、标本采集、护理巡视等。以静脉输液为例。责任护士通过护士工作站提取医嘱信息，在经2 名责任护士核对医嘱无误后打印医嘱信息单，由2 名责任护士携PDA 及医嘱信息单至配药室扫描静脉输液袋上的二维码，查看药物、患者、医嘱信息及药物有效期，并与医嘱信息单进行核对，核对无误后由1 名责任护士携PDA、医嘱信息单及药物至患者床旁完成信息核对。询问核对患者姓名、年龄等信息后使用PDA 扫描患者腕带查看患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期并与医嘱单信息核对。完成核对后静脉输液，操作过程口头再次核对患者信息，操作完成后再次使用PDA 扫描患者二维码并与医嘱单信息核对，核对无误后，点击完成“医嘱执行”。PDA 将自动记录执行护士姓名、HIS 工作号、执行时间等信息，并上传至PC 端，供信息溯源。

③生命体征采集闭环管理：主要包括血压、脉搏、呼吸频率、体温、血氧饱和度、血糖以及24h 出入量、大便次数、疼痛级别等。以采集患者体温为例。患者入院完成首次体温数据采集后，PDA 自动生成患者体温采集量表。每次责任护士采集患者体温数据时使用PDA 扫描腕带确认患者身份后，使用电子体温计测量，若患者出现发热和低体温则使用水银体温计测量，手动输入体温，自动生成体温单上传至PC 端，供主治医生及护士长查看，同时并自动记录操作护士姓名、HIS 工作号、测量时间等信息。

④护理文书闭环管理：包括体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。护理文书以PC 端为主，PDA 为辅。PDA 主要应用于简单文书记录，如出入量，患者生命体征等。以出入量为例，责任护士摘抄核对医嘱（出入量记录医嘱）无误后，携PDA 至患者床旁，口头核对患者信息后扫描患者腕带二维码，确认患者信息与与医嘱信息一致后，询问患者水摄入量及尿量，并手动输入PDA 中，PDA 自动计算出入量并上传至PC 端，同时并自动记录执行护士姓名、HIS 工作号、书写时间等信息。

⑤护理健康宣教闭环管理：包括饮食、活动宣教、用药宣教、健康生活方式宣教、并发症预防宣教等。以用药宣教为例，PDA 扫描患者腕带确认身份后，从系统中调出用药宣教内容，责任护士参照PDA用药宣教对患者健康教育，包括药物名称、剂量、用法、作用等，告知患者不可随意增减药物剂量，不可自行混合服药；并向患者说明药物常见不良反应，常见药物不良反应处理方法，识别常见药物不良反应等。完成后在PDA 系统中点击宣教完成。系统自动统计健康宣教每日完成率，并记录宣教护士姓名、HIS 工作号、宣教时间等信息。其他饮食、活动宣教、健康生活方式宣教、并发症预防宣教等也是同理。

1.4 观察指标

1.4.1 一级质控结果：护理不良事件发生率其包括责任护士口服给药、静脉给药、操作、护理记录差错。护士口服给药差错率=该组患者住院期间护士口服给药差错数/该组患者总例数×100%，静脉给药差错、操作差错，护理记录差错率计算方法同理。

1.4.2 二级质控结果：护理效率及时率及患者心血管不良事件发生率①护理工作完成及时率包括护士生命体征收集、医嘱执行、护理文书书写、护理级别巡视及时率。生命体征收集及时率=该组患者在医嘱生命体征收集执行时间段内执行例数/该组患者总例数×100%，其他项目计算方法同理。②患者心血管不良事件发生率主要包括心源性死亡、心肌梗死、再发心衰、心绞痛加重、心律失常等事件。

1.4.3 护士工作满意度使用本院自制护理工作满意度量表（包括工具的便利性等）评估，该量表满分100分，分值越高护士工作满意度越高。该量表Cronbach’s α系数为0.78。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。计数资料采用例数和百分比表示，无序二分类资料或多分类资料比较采用χ2或Fisher 确切概率法检验，等级资料比较采用秩和检验；符合正态资料的计量资料采用均数和标准差描述，组间比较采用独立样本的t检验；P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 移动护理信息系统使用前后护理不良事件发生率比较

移动护理信息系统使用后责任护士口服给药、静脉给药、操作、护理记录差错率低于使用前，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 移动护理信息系统使用前后两组护理不良事件发生率比较 n（/%）

2.2 移动护理信息系统使用前后二级质控结果比较

2.2.1 护理效率比较移动护理信息系统使用后责任护士生命体征收集、医嘱执行、护理文书书写、护理级别巡视及时率高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 移动护理信息系统使用前后护理效率比较n（/%）

2.2.2 移动护理信息系统使用前后心血管不良事件发生率比较

移动护理信息系统使用前后患者心血管不良事件总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但使用后患者再发心衰、心绞痛加重发生率低于使用前（P＜0.05），见表3。

表3 移动护理信息系统使用前后心血管不良事件发生率比较 n（/%）

2.3 移动护理信息系统使用前后责任护士工作满意度比较

移动护理信息系统使用后责任护士工作满意度评分为（85.36±13.56）分，使用前为（76.45±19.67）分，使用后满意度高于使用前，前后比较，差异具有统计学意义（t=3.729，P＜0.001）。

3 讨论

3.1 移动护理信息系统在心内科病区护理工作闭环应用的必要性分析

2018年国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》［11］支持医疗机构搭建互联网信息平台，开展健康管理等服务，《基本医疗卫生与健康促进法》也将医院信息化水平的提升作为卫生与健康信息化的建设重点。而我国自2011年护理管理已逐步引入了护理信息化建设；2016年—2021年护理管理进一步迈向专业化、精细化，并拓展了护理管理信息化发展的内涵，如基于信息网络系统支撑的护理质量控制中心与敏感指标建设。基于大数据、云计算、物联网和移动通信等信息技术促进传统护理管理模式向信息化、智能化转型。心内科病区传统护理存在重复劳动多、效率低的可能，难以从总体上实现护理管理的标准量化。移动护理信息系统是通过医院信息系统（HIS 系统），以手持移动PDA 为终端平台，将护理信息数据的管理与应用扩展到病房或患者身旁，能实现HIS 系统在病房的延伸［12］。在医疗护理工作过程中，闭环管理是对医嘱的下达、查对、执行和记录的全过程形成一个闭环流程，使得护理活动可进行全程追溯和质量控制［13］。移动PDA 能够实现护理流程标准化、护理工作易执行化，促进责任制护理工作闭环管理。移动PDA 的应用使护理人员执行各项核心制度时有迹可循、责任到人，规范护士行为，避免差错事故的发生。移动PDA 为护理管理者提供科学的决策依据，实现护理质量管理的集中化、精细化、痕迹化、流程化［14］。

3.2 移动护理信息闭环管理系统在心内科护理工作闭环中的效果分析

3.2.1 减少护理差错和不良事件发生率移动护理信息系统可完成实时信息跟踪和病区监督管理，实现信息追本溯源。本研究移动护理信息系统在心内科病区闭环管理使用后责任护士口服给药、静脉给药、操作率、护理记录差错率低于使用前，责任护士生命体征收集、医嘱执行、护理文书书写、护理级别巡视及时率高于使用前，再发心力衰竭、心绞痛加重发生率低于使用前，提示移动护理信息系统应用于心内科病区闭环管理中可一定程度降低护理不良事件发生率，提高护理效率。移动护理信息系统可监督责任护士关于用药、操作的每一步，跟踪医嘱下达到执行的每一个环节，并可具体至执行时间、医嘱信息、执行人及核对过程等；在护理评估中，能向责任护士提供高风险患者名单，指导定期生命体征收集及巡视，提高护理工作完成及时率，一定程度预警高风险患者再发心衰及心绞痛加重；而护理记录的书写多持PDA在床旁完成，规避护理操作、评估完后再记录可能产生的遗漏［15-16］。同时移动护理信息系统全程无缝记录医嘱生成至执行的全部周期，护理质量管理者可通过PDA终端或PC端查询医嘱执行情况、护理记录情况及护理巡视等情况，从而降低用药、操作、护理记录差错率。

3.2.2 提升护士工作满意度移动护理信息系统可通过无线局域网将护理工作向病房延伸和扩展的床旁工作执行系统，实现数据的采集，储存和传输，并能利用无线网络实现人与物的准确关联，集医嘱、用药、收费等为一体的系统［17］，整合医疗资源，可实现病区护理管理智能化，能减少纸质版的采集、减少护士来回的劳动、记录及时更新、与医生同步沟通、及时执行医嘱等，从而提高护士工作满意度。

4 结论

综上所述，移动护理信息系统应用在心内科病区护理工作闭环，可一定程度降低护理不良事件发生率，提高护理效率及护士工作满意度。本研究的不足之处在于纳入的病区仅为心内科病区；研究结果可能存在不足，因此，后期需推广需进一步研究验证。