DR-泪道造影术在泪道阻塞性疾病中的临床运用价值

聂时淮 郭丽旭 刘咏 陈荣新

中山大学中山眼科中心、眼病防治全国重点实验室、广东省眼科视觉科学重点实验室、广东省眼部疾病临床医学研究中心 1放射科，2眼整形科（广州 510060）

泪道阻塞性疾病是眼科临床上的常见病，研究［1］表明原发性获得性鼻泪管阻塞平均年发病率为30.47/10 万，好发于中老年女性，病因尚未明确，有研究表明全身或局部激素水平的变化及其对下游产物的影响可能与原发性获得性鼻泪管阻塞的发病有非常密切的关系。患者通常在40 岁以后出现溢泪，随后出现慢性或急性泪囊炎的症状和体征，多由于鼻泪管狭窄或阻塞引起大量泪液蓄积在泪囊内导致。研究［2-12］表明，泪道阻塞性疾病可能与鼻泪管的解剖参数、窦口鼻道复合体解剖结构变异、鼻泪管损伤、抗青光眼药物、性别、激素、眼表及鼻部的慢性炎症等因素有关。患者可出现长期溢泪，伴随黄色脓性分泌物增加，结膜充血的症状［13］，严重者可致角膜溃疡等有损视力的疾病，严重影响患者的生存质量。因此，其治疗需要人为建立一个新的通道，保证泪液引流通畅。目前，临床上该病的治疗以手术为主，泪囊鼻腔吻合术是泪道阻塞性疾病的主要治疗方式之一。由于先天发育或后天眼鼻相关病变导致泪道解剖存在个体差异，因此明确泪囊大小、形态、方向及泪道阻塞位置是手术成功的重要因素。数字X 射线摄影-泪道造影术（digital radiography-dacryocystography，DR-DCG）能为临床提供强有力的影像学依据。为了解DR-DCG 在泪道阻塞性疾病中的应用价值，探讨其对术前评估的指导意义，本研究对使用DRDCG 进行术前准备的913 例（1 129 眼）的影像学资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2019 年1-12 月因泪道阻塞性疾病在中山大学中山眼科中心就诊的913 例患者（1 129 眼）作为研究对象。其中男95 例，女818 例；右眼351 例，左眼346 例，双眼216 例；年龄4 个月至90 岁，平均（52.49 ± 17.05）岁。这项研究遵循了《赫尔辛基宣言》的原则，并获得了中山大学中山眼科中心医学伦理委员会的批准（编号：2023KYPJ237）。

1.2 检查仪器与参数DR-DCG 使用德国西门子Siemens Ysio Maxs DR，双板悬吊式数字X 线摄影系统，胸片架固定平板，床上移动平板DR 进行检查。使用AEC 技术，曝光参数70 kV、摄影距离180 cm，剂量2.5 mGy，焦点1.0。

1.3 泪道DR-DCG造影剂采用37% ～ 41%的碘化油（注射前需排除碘过敏者），剂量0.3 ～ 0.5 mL/眼。泪道造影前常规进行泪道冲洗，清理脓性分泌物及泪液，避免影响造影结果。常从下泪小点进针（下泪小管不通时，选择上泪小点）注入0.3 ～0.5 mL 碘化油。每例患者取坐位，于患眼侧拍摄正、侧位片或正、斜位片。见图1。

图1 DR-泪道造影示意图Fig. 1 Schematic diagram of DR- dacryocystography

1.4 疗效标准治愈：泪道完全通畅，溢泪等症状完全消失；未愈：泪道通畅明显改善，溢泪等症状完全消失；好转：泪道通畅明显改善，溢泪等症状明显改善；无效：泪道阻塞，溢泪无改善。

2 结果

2.1 泪道显影情况在913 例（1 129 眼）泪道造影中，1 049 眼DR 图像可见泪道引流系统内造影剂存留，971 眼（86.0%）显影清晰，其中泪囊增大55 眼、正常438 眼、缩小478 眼；80 眼DR 图像未见造影剂存留。

泪道阻塞共1 129 眼，根据DR 图像将泪道阻塞分为泪囊前阻塞、鼻泪管阻塞、泪道狭窄，其中泪囊前阻塞80 眼，占7.1%，DR 图像上可见泪小管或泪总管显影，泪囊及以下泪道引流系统未见造影剂；鼻泪管阻塞971 眼，占86.0%，其中高位鼻泪管阻塞874 眼，低位鼻泪管阻塞97 眼，DR 图像上可见泪囊清晰显影；泪道狭窄78 眼，占6.9%，DR图像上可见泪道引流系统完全或不完全显影，可见造影剂存留。DR 图像可显示泪囊大小、位置情况，明确阻塞部位及狭窄程度。

2.2 术式选择及治愈率913 例患者中，泪道引流系统阻塞826 例，占90.5%，泪道狭窄61 例，占6.7%，泪道炎症25 例，占2.7%，泪点外翻1 例，占0.1%。见表1。

表1 913 例行DR-DCG 的患者临床诊断Tab.1 Clinical diagnosis of 913 patients with DR lacrimal tractography

根据引起溢泪、溢脓症状的病因不同，个性化选择手术方式，包括泪囊鼻腔吻合术（dacryocystorhinostomy， DCR）、结膜泪囊鼻腔吻合术（conjunc-tival dacryocystorhinostomy， CDCR）、泪囊切除术、鼻泪管成形术、泪小管成形/切开/吻合术、泪点切开术、泪道探通术等手术方式，治愈902 例，占98.9%，未愈仅2 例，临床疗效良好。见表2、3。

表2 913 例患者的治愈情况表Tab.2 Cure status of 913 patients

表3 913 例患者的手术情况Tab.3 Surgical conditions of 913 patients

3 讨论

3.1 泪道阻塞性疾病治疗现状泪道阻塞性疾病是临床上较常见的眼科疾病，常表现为持续性溢泪、流脓，挤压泪囊区可见脓性或黏性分泌物、结石样物质从泪小点溢出，严重者可出现泪囊区隆起形成泪囊囊肿，或导致急性泪囊炎，表现为泪囊区皮肤红肿痛，促使患者有更迫切的就诊以及改善的需求［14］。该疾病在泪道冲洗时可出现冲洗液反流、冲洗阻力增大、无法触及骨壁的情况，提示临床医生泪道狭窄、泪道阻塞部位等情况。对于泪道阻塞性疾病，鼻泪道再通是治疗过程中的关键，多年来治疗方式的改良均在这一基础上进行。

单纯的泪道冲洗、泪道探通术，在操作上来说是简易、经济的，对于婴幼儿泪道阻塞患儿来说，因为先天性泪道堵塞、排泪不畅、造成眼角不由自主流眼泪，同时可能还伴有眼皮红肿等症状，治疗上首选泪道探通术。有研究［15］表明，泪囊与鼻泪管之间存在角度，且整个操作是在非可视的基础上进行的，在操作过程中极容易损伤泪道黏膜，形成假道，影响其他手术治疗的疗效。谭思敏等［16］的研究表明，激光泪道成形术联合泪道支架置入术治疗泪道阻塞疗效显著，但受泪道阻塞长度与直径的影响，且术后需要增加泪道冲洗次数来确保疗效。有研究者比较了泪囊鼻腔逆行插管吻合术和CDCR 在近段和中段泪道阻塞的成功率和并发症发生率，发现两者在治疗近段、中段阻塞上的成功率是相似的，但CDCR 并发症发生率较高［17］。DCR 经皮肤切口做造口建立引流通道，使泪液直接进入鼻腔，这一经典术式术后患者的面部可能遗留瘢痕。早期经鼻内镜泪道系统的解剖学知识、内镜外科技术经验有限［18］，但随着内镜技术的发展，鼻内镜下DCR 得以开展，术前DR、CT 等影像学资料有助于术者了解钩突、中鼻甲、上颌骨额突、筛窦等鼻泪管周围结构的相对位置，在内镜的帮助下，术者可在直视条件下进行操作，辨认钩突、中鼻甲等结构，并根据泪道探针定位切开泪囊，保证不损伤眼轮匝肌、内眦韧带等结构，且不遗留面部瘢痕等优点，使之成为目前大多数患者的首选。但对于初次接触泪道阻塞性疾病的临床医生来说，如何在术中准确地找到泪道阻塞位置，以及如何确保已经完整的打开泪囊区，术前DR-DCG 图像可以为其提供参考，通过判断泪囊大小及明确的造影剂停留位置，可以为临床医生术中行手术操作提供依据。此外，对于患有干眼症、因肿瘤阻塞导致的泪囊炎或反复发作的泪囊炎患者而言，有一种简单、学习曲线较短的手术方式——泪囊切除术（DCT）［19］。

在本研究中，569 例患者选择DCR 进行治疗，占62.3%，上述术式均有患者选择，且治愈率高达98.9%。目前有多种泪道阻塞性疾病的临床治疗方法，且都有其优缺点，术者在充分了解这些治疗方法的适应证及禁忌证后，根据患者自身情况制定个性化治疗方案，尽可能在降低并发症发生率的同时恢复泪液引流通畅，在内镜、生物材料及医疗器械不断发展的辅助下，使得泪道阻塞性疾病的治疗走向无痛、无痕、有效。

3.2 不同辅助检查对泪道治疗的应用价值为了更好地了解泪道阻塞性疾病患者的泪道系统情况及其与周围组织结构的关系，许多研究者对超声、CT-泪道造影术（computed tomography dacryocystography， CT-DCG）、MR-泪道造影术（magnetic resonance dacryocystography， MR-DCG）、泪道内窥镜检查、泪道造影术（dacryocystography， DCG）等在泪道疾病治疗中的应用价值进行研究和比较。

超声因其简便、经济、可反复操作的优点在眼科普遍应用，关于超声诊断在泪道疾病中的应用，汤喜成等［20］利用超声测量正常成人泪囊和泪道疾病患者的泪囊，得出超声所测得的泪囊大小和形态与泪囊的实际大小基本一致，故在泪道疾病中可以利用超声进行评估泪囊的大小及扩张程度。通过反射回来的超声波成像后进行测量，但超声的成像过程受到界面形状、组织密度、声波频率等因素的影响，不稳定性较高，仍需进一步探索其对泪道阻塞性疾病的临床应用稳定性。

CT-DCG 可以显示泪道引流系统及其相邻近的软组织和骨组织结构，对于颅面外伤、泪囊肿瘤造成的复杂继发性鼻泪管阻塞患者，CT-DCG 在术者行鼻内镜下DCR 时，可以提供术中泪囊定位，使得手术以最大的安全性和精确性进行，从而降低并发症发生率［21］。但患者在接受CT 检查时受辐射剂量和时间较长，不能反复操作。

MR-DCG 与DR-DCG、CT-DCG 相比优势在于：一方面可避免电离辐射，且没有医源性损伤泪小点的风险；另一方面，MR-DCG 无需注射黏性造影剂，可减少对黏膜的刺激，降低过敏风险。但是MR-DCG 会受到鼻泪管内黏液滞留的影响，导致错误诊断泪道阻塞部位，也不能提供泪道引流系统周围软组织和骨组织的信息，并且需要有经验的眼科医生和专门的内镜设备［22］。此外，由于MRDCG 成本高、采集时间长及运动伪影的存在，使得其在基层医院及中小型医院开展较有难度［23］。

由于泪囊和鼻泪管均和鼻腔外侧壁相毗邻，武俊男等［24］通过解剖得到了经鼻内镜下，鼻泪管-泪囊和周围结构的解剖关系，泪道内窥镜可以直观地显示泪道引流系统，正确诊断鼻泪管阻塞患者术前阻塞的部位，为在鼻内窥镜下开展手术提供有用的信息，但同时泪道内镜存在成本高和探头不耐用的缺点。此外，有研究者表明MR-DCG 的检查时间短于泪道内窥镜检查，且不需要局部麻醉和内镜插管［22］，说明泪道内窥镜的舒适度较低。

DCG 和泪道内窥镜均可以明确泪道阻塞部位，有研究者比较了泪道内窥镜和DCG 检查结果，发现DCG 在诊断部分或功能性泪道阻塞的灵敏度较低［25］。尽管如此，泪道内窥镜的学习曲线较长，且受分辨率的影响使得新手医生不能清楚辨认泪道走行，容易导致假道形成。对此，DR-DCG是一个简便经济的选择，在所有DCG检查手段中，DR-DCG在基层医院的获益是最大的。

在目前现有的关于泪道阻塞性疾病的辅助检查方式中，泪道内窥镜技术取得了一定进展，但影像学方法在部分阻塞和功能性鼻泪管阻塞等特定的适应证方面仍有用武之地。

3.3 DR-DCG 的目的及临床应用价值由于现有的治疗手段的适应证和禁忌证各有不同，所以泪道阻塞性疾病术前需要了解泪道引流系统的详细情况，而DR-DCG 能为临床提供强有力的影像学依据。为获得显影良好的DR 影像学资料，首先，先用生理盐水将泪道内的分泌物基本清理干净，再向泪道内注入碘化油，由于碘化油与周围组织的密度不同，从而获得形成鲜明对比的泪道引流系统DR 影像学资料。

借助DR-DCG，术者在术前可以获得如下信息：（1）泪道阻塞的部位/泪道狭窄程度；（2）泪囊大小及其扩张度；（3）上颌骨、鼻骨是否骨折等。加之术前为避免鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻腔疾病对术中操作的影响，一般需于耳鼻喉科门诊行鼻内镜检查。此外，若出现未显影患者，在阅片的同时，需结合泪道冲洗情况及患者的情况做全面分析，通过观察注入造影剂时泪囊周围组织是否隆起、阻力是否过大，判断是造影剂注入假道，抑或是造影剂未注入泪道，抑或是功能性溢泪。

3.4 DR-DCG 的局限性DR-DCG 能清楚显示泪道情况，且具有简便、经济、直观的优点，但无法显示泪道引流系统与周围骨性结构或软组织的关系，因此，需要借助其他检查手段才能排除泪道引流系统周围的软组织变化或骨骼异常导致的溢泪、溢脓症状。

目前DR-DCG 能在临床上得以广泛使用的原因如下：（1）能使术者清楚地了解泪道特点信息，对泪道系统疾病的诊断及治疗提供强有力的临床依据，为患者个性化的选择手术方式，且为术中手术操作及预后评估具有临床意义。（2）检查时间较短、检查费用较少，亦可准确判断泪道阻塞部位、泪道狭窄情况、泪囊扩张度，临床上可推广应用于泪道阻塞性疾病患者。

【Author contributions】NIE Shihuai performed the conceptualization， methodology， writing-original draft preparation. GUO Lixu and LIU Yong performed the data curation. CHEN Rongxin revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.