单孔与三孔日间腹腔镜胆囊切除术疗效比较

干翼超 朱杰 李宏

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准。随着快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的提出，日间腹腔镜胆囊切除术（day surgery laparoscopic cholecystectomy，DLC）的安全性与可行性已经被国内外学者所接受[1-3]。目前三孔DLC 是临床上最常用的方法，但随着腹腔镜技术的发展，单孔DLC 亦被许多医疗机构所采用。与三孔DLC 相比，单孔DLC 具有瘢痕少、痛感弱、恢复快的优点，但因为操作困难，手术时间较长[4]。在把握好手术适应证的前提上，单孔DLC 是安全可行的，且具有更好的美容效果[5]。目前，虽有研究比较了单孔LC 和三孔LC 的临床疗效[6]，但尚未见大量报道。因此，本研究拟比较单孔与三孔DLC的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020 年1 月至2022 年12 月在宁波市医疗中心李惠利医院接受DLC 的174 例患者为研究对象。纳入标准：（1）Child-Pugh 分级为A 级；（2）心肺功能正常，美国麻醉医师协会分级≤3 分；（3）胆囊结石≥3 cm 或胆囊多发结石；（4）胆囊息肉≥1 cm；（5）胆囊腺肌症。排除标准：（1）患者拒绝或不配合行日间手术；（2）术中放置腹腔引流管；（3）术前检查怀疑胆囊癌的患者；（4）其他原因无法及时出院。其中采用单孔DLC（单孔DLC 组）和三孔DLC（三孔DLC组）各87 例。两组患者性别、年龄和BMI 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：KY2022PJ21），所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 日间流程 （1）办理预住院后，嘱患者在住院前完善相关检查，包括血常规、尿常规、粪常规、生化常规、凝血功能、肿瘤标志物、X 线胸片、心电图、MRI 及胆胰管成像检查等，并由医护共同宣教日间手术的注意事项及流程。（2）术前1 天电话通知患者，并嘱患者手术前1 天20：00 后开始禁食，22：00 后开始禁水，手术当天晨起来医院办理入院手续，入院后再次由医护宣教日间手术的安全性及可靠性，消除患者紧张情绪。（3）手术均在当天上午进行，并在医护的陪同下进入手术室，进入手术室后由手术室护士及麻醉医生完成手术前的宣教。（4）术前30 min 给予预防性抗生素。（5）结束后在手术医生或一助及复苏室护士陪同下返回病房，并由手术医生或一助及病房护士对患者进行手术后注意事项的宣教。（6）术后心电监护2 h，并在2 h 后嘱患者进食流质，鼓励、帮助患者早期下床活动，术后询问患者疼痛情况并给予疼痛评分，根据患者需求予止痛处理。（7）待患者排气后可嘱进食半流质。（8）经麻醉后出院评分系统评分≥9 分后，予医嘱离院，并由医生宣教出院后的注意事项。

1.3 手术方式 单孔DLC 和三孔DLC 均由本院具有丰富腹腔镜操作经验的同组高年资外科医师完成。

1.3.1 单孔DLC 组 全麻成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，取脐上方切口约1.5 cm，用气腹针制造CO2气腹至14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar（杭州康基医疗器械有限公司），进30°腹腔镜镜头（日本Olympus 公司），探查腹腔后同一切口右侧穿刺置入5 mm Trocar（图1），取头高左倾位，2-0 带直针可吸收缝线（美国Covidien 公司）穿刺胆囊底部将胆囊悬吊（图2，本文中缝针穿刺缝吊胆囊的层面均为浆膜层），继续用2-0 带直针可吸收缝线穿刺缝吊壶腹部（图3），并分别从右侧上下腹壁穿出作牵引，显露胆囊三角区（图4）。3 条缝线建立胆囊悬吊牵引（图5-6）后，助手通过牵拉3 条缝线来显露术野（具体方法是：以牵拉A、B 两线来显露胆囊后三角，以牵拉B、C 两线来显露胆囊前三角），使用超声刀（美国Ethicon 公司）解剖胆囊三角，游离胆囊动脉及胆囊管（图7），先将胆囊动脉离断，再在距胆总管约5 mm 处用可吸收线结扎胆囊管并离断。最后，用超声刀游离胆囊直至分下胆囊。沿着皮缘剪断A、C 两线，使胆囊松弛，最后剪断B 线，将切除胆囊装入标本袋，在镜头直视下用持针器钳夹标本袋从脐部切口取出。再次进镜观察腹腔内无出血及胆汁后，拔除Trocar，关闭腹腔，结束手术。

图1 Trocar 位置

图2 胆囊底悬吊

图3 穿刺缝吊胆囊壶腹部

图4 牵引显露胆囊三角区

图5 三线腹腔内观

图6 三线体表观

图7 游离胆囊动脉及胆囊管

1.3.2 三孔DLC 组 全麻成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，取脐下方切口约1 cm，用气腹针制造CO2气腹至14 mmHg，穿刺置入10 mm Trocar，进腹腔镜镜头，探查腹腔后再于剑突下穿刺置入5 mm Trocar，右上腹锁骨中线肋缘下3 cm 处穿刺置入5 mm Trocar，取头高左倾位，胆囊颈部以抓钳牵引，电凝钩（上海康基生物科技有限公司）解剖、暴露胆囊三角，游离胆囊动脉，用Hem-o-lok（美国Teleflex 公司）夹闭后凝断。游离胆囊管后距胆总管端约5 mm 处Hemo-lok 夹闭2 枚后离断胆囊管。电凝沟游离胆囊直至分下胆囊。将切除胆囊装入标本袋，分离钳配合无损伤钳将标本袋从脐部切口取出。再次进镜观察腹腔内无出血及胆汁后，拔除Trocar，关闭腹腔，结束手术。

1.4 观察指标 （1）围术期指标：包括手术时间、术中出血量、住院总费用、术后下床时间、术后疼痛评分和切口满意度。采用视觉模拟评分法评估术后疼痛情况，总分0～10 分，分值越高表示疼痛越明显[7]；利用腹腔镜微创手术瘢痕满意度调查问卷表调查患者对切口的满意度，分为1～5分：5分为非常满意，4分为满意，3分为一般，2 分为不满意，1 分为非常不满意。（2）肝功能指标：包括术前和术后2 h ALT、AST 水平。所有患者出院后均电话随访，截止时间2023年1月。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术中均无输血，无中转开腹，无严重并发症发生，且均顺利完成手术。单孔DLC 组患者手术时间长于三孔DLC 组，术后下床时间短于三孔DLC组，术后疼痛评分低于三孔DLC 组，切口满意度高于三孔DLC 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术中出血量、住院总费用比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。与术前比较，术后2 h 两组患者血清ALT、AST 水平均升高（均P＜0.05）；但两组患者手术前后血清ALT、AST 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表2 两组患者围术期指标比较

表3 两组患者手术前后肝功能指标比较（U/L）

3 讨论

苏格兰的小儿外科医生Nicoll[8]于1909 年提出日间手术模式，目前已被广泛接受并成为一种新的潮流[9]。Kehlet 教授于1997 年提出ERAS 理念，已加入日间手术指南当中[1，10-11]。中国日间手术合作联盟在2015 年将日间手术定义为手术患者有计划地安排在入院前完成术前检查、麻醉评估、预约手术时间，当日入院、手术，并于术后24 h 内出院的手术（不含门诊手术）[12]。DLC 由英国外科医生Stephenson 等[13]首次报道，因其同时具备了日间手术与ERAS 的理念，已被国内外学者所接受[2-3]。李飞波等[14]提出改良单孔腹腔镜胆囊切除术相比于传统LC 更加符合ERAS 理念。本科室作为ERAS 示范分中心，是较早推行ERAS 的医疗中心之一。

DLC 可缩短患者住院时间，节省医疗总费用，在保证医疗质量的基础上，减少患者住院时间及经济负担，有效增加医院床位利用率及周转速度，提高医疗资源利用率和缓和社会医疗难题[15]。本研究显示，单孔DLC 组平均费用为9 945.3 元，三孔DLC 组平均费用为10 094.4 元，这与赵森峰等[16]的9 800 元基本是一致的，而与刘博等[17]的8 028 元差异较大。本研究中单孔DLC 组比三孔DLC 组的平均费用少149.1 元，其中的差异主要在于单孔DLC 与三孔DLC 使用的手术器械不尽相同：单孔DLC 组在游离胆囊三角及离断胆囊动脉、胆囊管的时候选择了使用超声刀，而三孔DLC 组使用电凝钩对胆囊三角进行游离，在离断胆囊动脉及胆囊管时，先用Hem-o-Lok 夹闭再用电凝钩离断。若术中在游离胆囊周围组织时遇到额外出血，单孔DLC 组均单纯以超声刀进行止血，而三孔DLC 组则用Hem-o-Lok 夹闭止血。尽管如此，单孔DLC 组与三孔DLC 组住院费用依旧被认为相差不大。

当今主流的DLC 为三孔法，对于单孔DLC 的推广尚有部分学者存在疑问，因其操作复杂，不适合年轻医生[18]。单孔DLC 为3 套管技术[19-21]，本研究中所采用的单孔DLC 法自2002 年开始采用2 套管技术，手术中所有的操作只在1 把手术器械下完成[22]。助手在主刀的对侧需要牵拉3 根悬吊线，形成类似于4 孔法的暴露。主刀站在患者的左侧，左手持腹腔镜，右手进行操作。为避免手术切口过长，笔者采用观察孔与操作孔平行进入腹腔的方式，此法只需长约1.5 cm 的切口即可，但会导致操作孔的角度狭小增加操作难度，同时主刀医生需反手操作，手术难度再次增加。在解剖胆囊三角过程中须仔细操作，尽量避免不必要的出血，否则迟钝的操作容易引起出血量的增多，积血导致手术视野显露较差增加手术难度，两者形成恶性循环。因此，单孔DLC 组一般由具有丰富腹腔镜操作经验的高年资医生开展。本研究中单孔DLC 组平均手术时间为49.3 min，平均术中出血量为10 mL，这与周群等[23]的35.5 min、17.2 mL，李海东等[21]的35 min、25 mL，Lee 等[24]的47 min、7.4 mL 是基本一致的。而三孔DLC组平均手术时间为41.7 min，较单孔DLC 组花费时间少，这与手术操作难度息息相关；三孔DLC 组平均手术出血量为10 mL，与单孔DLC 组相差并不明显。

目前，许多人都会对手术切口的美观有所要求，特别是年轻女性患者，单孔腹腔镜术式相比于多孔术式，将手术创伤进一步减小，而且在一定程度上有利于减少术后并发症的发生[25]。本研究中，单孔DLC 组患者的术后下床时间和术后疼痛评分均明显低于三孔DLC 组，且单孔DLC 组患者的切口满意度也明显高于三孔DLC 组。这些优势使得单孔DLC 更加符合ERAS 的理念。另外，与术前比较，术后2 h 两组患者血清ALT、AST 水平均升高，这可能与手术麻醉药品从肝脏代谢等因素有关。但本研究发现两组患者手术前后血清ALT、AST 比较差异均无统计学意义。

综上所述，本研究认为单孔或三孔DLC 都是安全、可行的，单孔DLC 相较于三孔DLC 具有术后疼痛感更轻、术后创伤小以及美容效果好等优点，因此值得在临床上被推行。