超声清创联合去腐生新膏治疗慢性下肢静脉性溃疡的临床疗效

陈海东，陈德轩，方 勇，李逸梅，杨 旭，龚旭初

慢性下肢静脉性溃疡（CVLU）发病率高，是外科中常见的、多发性的疾病，常经久难愈且反复发作，严重影响患者的正常生活及工作[1]。因好发于小腿下1/3 臁骨处，中医学将该病归为“臁疮”范畴，其位置相当于足靴裤口或女性裙摆区域，又将其称之为“裤口毒”“裙边疮”，多继发于下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓形成或外伤后，导致静脉压力增高、损伤、回流受阻。CVLU 在我国的发病率约为1.5%左右[2]，且该发病率随着年龄增长而增高[3]。由于我国人口老龄化逐渐严重，并且该病治疗费用较高，会给社会带来相应的经济负担，因此探索如何经济有效地治愈该疾病具有重大且深远的意义。

去腐生新膏为我院制剂，是我院名老中医继承“外科正宗”学术思想而成，临床应用多年，治疗慢性创面疗效显著，超声清创基础上外用该药治疗CVLU 取得良好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究参考前期相关文献的结果[4]，拟定统计显著性检验水平α=0.05（双侧），β=0.1，研究组与对照组样本量之比为1∶1，用PASS 12.0 软件计算得出所需样本总量为60 例，考虑到样本脱落，拟收集病例数66 例。所选病例均为我院2020 年7月—2021 年10 月住院患者，采用随机数字表对照非盲法设计方式分为研究组及对照组，两组均33例，两组均发生脱落2 例，各完成31 例。其中研究组男19 例，女12 例；年龄48～82 岁，平均（65.32±9.08）岁；病程33～90 d，平均（46.77±14.50）d。对照组男21 例，女10 例；年龄49～89 岁，平均（64.35±9.23）岁；病程30～87 d，平均（45.81±12.23）d。两组患者在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。本研究已经本院医学伦理委员会审查批准（批件号：通中院[2020]字006 号）。

1.2 诊断标准及纳入排除标准

1.2.1 诊断标准 根据慢性静脉病变CEAP 分级法的修订[5]及全国高等中医药院校教材《中医外科学》第3 版[6]相关标准制定：1） 小腿见局部溃疡（clinical etiology anatomy pathology, CEAP 分级临床分级C6 S 级--未愈合的静脉溃疡且伴有症状者，无论何种E、A、P），有下肢静脉曲张、深静脉瓣膜不全或下肢外伤感染皮肤慢性破溃等病史；2）中医归属“臁疮”，见溃疡大小不等，疮面肉色灰白、淡紫或暗红，表面或附有黄色脓苔，腐肉不尽，可伴有脓液，呈灰黑或带绿色，带腥味，周围皮肤黯黑或伴有肿胀者；3）病程30 d 以上。

1.2.2 纳入标准 1） 符合上述诊断标准；2） 年龄20～90 岁；3）病程1～3 个月；4）依从性较强；5）知情同意，志愿受试，符合伦理及药品临床试验管理规范(GCP)规定。

1.2.3 排除标准 1）合并有严重基础疾病者；2）放射性溃疡、结核性溃疡、癌性溃疡者；3）踝肱指数（ABI）大于1.4，有严重动脉中层钙化者；4）哺乳期或妊娠患者；5）B 超提示下肢新生深静脉血栓患者；6）依从性差或有严重精神疾患或未按规定用药，无法获取完整资料影响判断者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 1）控制基础疾病，对症治疗至指标平稳；2）保持患者内环境稳定，如纠正低蛋白血症及水电解质紊乱；3）早期适当应用抗生素（根据创面分泌物培养选择或经验用药）；4） 避免下肢长时间负重（站立或行走），尽量穿戴弹力袜。

1.3.2 超声清创 碘伏创面消毒，选择深圳普门多功能清创仪CareMaster-A （U01A125C0058）1 类B型，产品批号：YZB/粤0121-2012。具体步骤：1）根据创面大小调整超声功率和流量大小；2） 超声刀距离创面0.1 cm 以内，可接触创面，手柄与创面呈约15°，刀头来回移动，每个点不要停留超2 s，清创时长10～20 min，2 d 清理1 次；3）若创面有污染，可予高压冲洗前期处理，并配合负压吸引进行废液清除，清除创面坏死组织至创面鲜活，保证无活动性出血。

1.3.3 分组用药 两组均进行基础治疗及超声清创，A 组清创后用无菌纱布擦干并涂抹去腐生新膏（注意勿超过溃疡面），去腐生新膏为我院制剂，经医院质检室鉴定为合格产品，生产批号20200116-20210114。B组涂抹碱性成纤维细胞生长因子（扶济复，北京双鹭药业股份有限公司，国药准字S20140009，剂量为25 000 IU/支，5 g/支，生产批号20200501）。两组均覆盖无菌纱布后包扎，初期每天换药，首次肉芽长出后隔天换药（配合超声清创时间），直至愈合。

1.4 观察指标

1.4.1 临床相关指标 1）新鲜肉芽出现时间：从超声清创当日起至首次发现新鲜肉芽生长为止。2）溃疡愈合时间：从清创当日起至溃疡愈合为止，溃疡愈合标准（溃疡面覆盖新生表皮形成，痂皮完全脱落、新生表皮下无浮动及空洞感，轻度擦拭不会损坏表皮疤痕）。3）创面细菌清除率：（治疗前菌属数-治疗后菌属数）/治疗前菌属数×100%。4）治疗前后疼痛评分及肿胀程度测量：疼痛评估用视觉模拟评分法（VAS），从0～10 分表示患者疼痛程度，分数越高，疼痛越重；肿胀程度测量以皮尺测量溃疡外周肿胀最明显处与健侧同位置肢体周径差。5）皮肤不良反应率：药物使用后出现严重的皮肤瘙痒、溃疡面或周围皮疹患者例数/总例数×100%。6）治疗前后溃疡面积及深度：面积计算采用最大长宽法：溃疡最大长度与垂直的最大宽度相乘得出估算面积；溃疡深度：创面覆盖3M 透明膜，棉签柄于溃疡最深处探入后于薄膜处做一记号，测量记号至棉签头部长度即为溃疡深度。

1.4.2 炎症及细胞因子 分别于治疗前后采集两组患者外周静脉血3～5 mL，以转速3000 r/min 离心12 min，取上清液，采用散射比浊法测定血清C 反应蛋白（CRP）水平，试剂盒购自深圳市锦瑞生物科技股份有限公司，批号为1322110906；酶联免疫吸附法检测缺氧诱导因子（HIF）-1α、血管内皮生长因子（VEGF），试剂盒购自深圳赛鹏芯生物技术有限公司，批号为20200212。

1.4.3 ABI、下肢经皮氧分压（tcpO2）、震动感觉阈值（VPT） 分别于治疗前后检测两组上述指标。ABI采用超音波双方向血流针（上海朗逸医疗器械公司，型号:ES-100V3） 检测：1.00～1.40 正常，0.91～0.99 临界，0.51～0.90 异常，≤0.50 提示严重病变；tcpO2采用 TCM400 双通道检测系统（RADIOMETER 雷度米特公司生产）检测：静息平卧时≥40 mmHg 正常，20～39 mmHg 轻度缺血性病变，＜20 mmHg 提示重度缺血改变；VPT 采用Sensiometer A200 数字震动感觉检查仪（北京蓝讯时代科技有限公司生产）检测：10～15 V 病变临界区域，16～24 V 轻度～中度病变，＞25 V 严重病变[7]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析处理。计量数据以均数±标准差(±s)表示，对分组数据进行正态性检验，符合正态分布时，两组比较采用t 检验；不符合正态分布时采用非参数轶和检验。计数数据资料以例（%）表示，比较采用卡方检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 研究组新鲜肉芽出现时间、溃疡愈合时间均较对照组缩短，差异有显著统计学意义（P ＜0.01）；两组溃疡面积、溃疡深度治疗后较治疗前均好转，且研究组改善均优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）；两组疼痛评分、肿胀情况治疗后7、14 d 均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P ＜0.01），且研究组在治疗后7 d 疼痛缓解优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组的创面细菌清除率、皮肤不良反应率差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组临床相关指标比较

2.2 炎症及细胞因子比较 治疗前，两组CRP、VEGF、HIF-1α 差异均无统计学意义。治疗后，两组CRP、HIF-1α 均较治疗前明显下降，VEGF 较治疗前上升（P ＜0.01）；治疗后比较，研究组CRP、HIF-1α较对照组下降，VEGF 较对照组上升，差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表2。

表2 两组治疗前后CRP、VEGF、HIF-1α 水平比较

2.3 患肢ABI、tcpO2、VPT 比较 治疗前，两组ABI、tcpO2、VPT 差异无统计学意义。治疗后，两组ABI、tcpO2均较治疗前升高、VTP 较治疗前下降，差异均有统计学意义（P ＜0.01）；治疗后比较，研究组tcpO2较对照组升高，VPT 较对照组下降，差异有统计学意义（P＜0.05），两组ABI 差异无统计学意义。见表3。

表3 两组治疗前后ABI、tcpO2、VPT 水平比较

3 讨论

中医传统医学中，下肢静脉性溃疡首次出现于《疮疡经验全书》中，称之为“老烂脚”，后归为“臁疮”等范畴[8]。轻者可见初起下肢水肿、色素沉着、湿疹等皮肤表现，严重者深达骨膜[9]。《外科正宗·杂疮毒门臁疮论》曰:“臁疮者，风热湿毒相聚而成，有新久之别，内外之殊。”[10-11]治疗上当分清虚实、新久，书中认为，风热湿毒邪气为臁疮发生的外因，新者邪实为主，当清热利湿、活血化瘀，“只用三香膏、乳香法纸贴之自愈”；年久顽臁本虚标实“虚”“瘀”为内因，“用蜈蚣饯法去风毒、化瘀腐，方可得愈”。我院陈鸿宾先生继承《外科正宗》学术思想，结合“瘀不去，新不生”“若要生肌，先必去腐”之经验，熟读书中“蜈蚣饯”“生肌玉红膏”“珍珠散”等方的组方思想，认为在“溃疡”疾病的局部治疗中，应该秉承着腐肉已去、新肉方生的治疗理念，随临证调整，创立“去腐生新膏”，现今药物组成有丹参、当归、紫草、血竭等十六味中药，将其制成的油膏外用，重在去瘀生新、去腐生肌。其中丹参、当归为君药，活血化瘀生新；紫草凉血化瘀；血竭、没药等加强去瘀能力；另外轻粉、枯矾化腐去瘀等。

临床上我院将去腐生新膏应用于各类慢性创面，如乳腺癌术后皮瓣坏死、下肢慢性溃疡、压疮等，效果良好。随着现代医疗技术的飞速发展，对慢性创面的治疗提出了更高的要求，诸如水刀清创、负压吸引、皮瓣转移等治疗技术配合西医生长因子凝胶等治疗，可以加速创面愈合。鉴于中药外治药物的天然优势，我科将负压封闭引流技术联合去腐生新膏治疗难治性溃疡，效果良好[4]，但上述方案治疗费用较高，不能满足部分患者要求，究其原因是上述技术清理创面的成本过高，尤其对于慢性创面需要多次清理者。众所周知，除了解决创面的病因和治疗感染外，定期清创是创面愈合的关键。而超声清创能有效清除脱屑组织，控制生物负担，减轻疼痛，加快愈合，且单次清创治疗费用低廉[1]。其作用机理是通过一定剂量的超声波作用于人体组织，使之产生生物效应，如热效应、机械效应及空化效应等，从而改变生物组织的结构、状态或功能，如空化效应通过声空化泡崩塌产生的微射流和高达1000 个大气压的清洁坏死组织和创面表面及深层的细菌、真菌、病毒，还能破坏细菌生物膜[12-13]。下肢静脉性溃疡患者创面微环境中存在各类分子产物、细菌生物膜、细胞因子等，以上物质可加速病情进展，加重创面腐烂[8]。已有较多研究证实，超声清创可以减少创面细菌数量，有更高的创面细菌清除率，较传统清创法可以减轻创面细菌负荷，缩短患者病程，促进慢性创面的恢复[14-15]。

我科从2018 年引进该项技术，本研究拟通过多层面客观评价超声清创联合去腐生新膏外用治疗下肢慢性静脉性溃疡的疗效。对照药物选择为重组人碱性成纤维生长因子凝胶（扶济复），其活性成分可以调控成纤维生长因子促进创面愈合，临床被广泛应用。疗效评价指标包含临床指标、炎症及细胞因子及ABI、tcpO2及VPT。其中CRP 在临床已被证实为炎症反应的可靠指标，同时可诱导单核细胞分泌组织因子，引发机体凝血瀑布级别反应，从而加重病情[9]。HIF-1α 是一种缺氧条件下细胞产生的具有转录活性的核蛋白，能调节组织缺氧代偿性反应，同时还与炎症介质联系紧密，随着炎症反应增加，HIF-1α 水平不断升高，并逐渐加重局部组织缺氧反应，形成恶性循环[16-17]。VEGF 是与血管生长相关的一种特异性生长因子，能够与内皮细胞表面的特异性受体结合，从而促进血管内皮细胞增殖[18]。而HIF-1α/VEGF 信号通路的激活可促进血管生成[19]。ABI 目前用来评估周围血管疾病的严重程度及下肢血液循环情况；tcpO2可以了解局部血液灌注情况，反映下肢血管皮肤微循环状态；VPT 能评估周围神经病变情况。上述包含创面细菌生物环境、炎症反应、血管内皮新生、皮肤血液灌注及微循环状态均是创面生长微环境的中药组成部分。本研究结果所示，研究组可以更快速改善局部疼痛及肿胀，同时更早出现新鲜肉芽，溃疡愈合时间较短。创面细菌清除率及皮肤不良反应等均不劣于对照组。炎症及细胞因子方面指标方面，研究组CRP、HIF-1α 下降更明显，提示研究组在改善创面炎症反应及组织缺氧方面效果更佳；而VEGF较对照组表达更多，尽管HIF-1α 上升可以促进VEGF 的表达，但是随着内皮细胞增殖及血管新生的增加，创面缺氧环境改善，这也解释了HIF-1α 下降的原因。两组ABI、tcpO2、VPT 治疗后均较前改善，说明超声清创联合外用药物的治疗后，随着慢性创面的愈合，局部皮肤的微循环及感觉逐渐好转，而研究组tcpO2、VPT 改善优于对照组，提示去腐生新膏促进创面快速愈合的基础与其加速局部血管新生，改善微循环状态有一定相关性。当然本研究仍存在一定不足，如试验样本量不够大，患者多次来院清创仍有不便，实验室检测选取的是血清学指标，不是组织标本检测；ABI、tcpO2、VPT 等器械检测结果与创面生长微环境间的联系值得进一步探索研究。

综上所述，超声清创联合去腐生新膏外用治疗下肢慢性静脉性溃疡效果良好，治疗原理可能与创面生长微环境的改善密切相关，两者结合可以缩短慢性创面治疗周期，且因该治疗模式操作简单，价格低廉，值得临床推广应用。