血友病所致注射部位血肿1 例报告

张娇娇，陈务民

血友病是一种X 染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，由于基因突变导致人体内凝血因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ因子数量不足或功能有缺陷而导致出血。我国血友病患病率约为2.73/10 万，由于对血友病的认识不足，容易出现漏诊或误诊现象。笔者根据临床经验，整理血友病肌注后致臀部血肿为首发表现的轻型血友病B 型1 例，试探讨该病的术后诊疗方案，拓宽术后异常出血的诊疗思维。

1 临床资料

患者，男，43 岁。因“左臀部肌注后红肿疼痛3周余，脓肿切开引流术后渗血8 d”于2022 年8 月4日入院。患者2022 年7 月10 日因“过敏性荨麻疹”于我院急诊就诊，予左侧臀部肌肉注射“苯海拉明注射液、维D2 果糖酸钙注射液”药物治疗，当时肌注后无不适。3 d 后出现左臀部红肿疼痛，无发热寒战，自行热敷后症状未见明显缓解，门诊予外敷伤科黄水（黄芩、黄连、黄柏、栀子、地榆、紫草、薄荷、明矾、苦参、虎杖等）、消炎抗感染等对症处理后，症状未见明显缓解，查彩超示：“左臀外侧皮下见125 mm×43 mm×129 mm 斑块样稍强回声区域，境界欠清，边缘不规整，中央回声增强致密，并见散在液化区，最大液区范围约28 mm×25 mm，加压可移动”。分析提示左臀外侧皮下液实性灶（炎性表现），诊断为左臀部脓肿，遂门诊医生行“左臀部脓肿切开排脓术”，见陈旧性积血及凝血块，术后患者疼痛稍缓解。术后8 d 患者术口仍有渗血，门诊以“左臀部脓肿切开排脓术后”收入我科住院治疗。

入院体查：入院体温36.6 ℃，血压81/60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，心率100 次/min。口唇稍苍白，左臀部外侧见一包快（图1），大小约20 cm×20 cm，质韧，肿胀明显，包块中间见一横向切口，约5 cm，切口内见纱块填塞，切口内少量渗血，切口下缘见2 个瘀斑，大小分别为1.5 cm×1.5 cm、2 cm×3 cm，包块表面其余皮肤潮红，肤温升高，左下肢活动无受限。

图1 患者（俯卧位）左臀部外侧包块及切口外观

入院辅助检查：纤维蛋白原：4.23 g/L（参考区间：2.00～4.00 g/L），凝血因子Ⅷ活性：272.2%（参考区间：70%～150%），活化部分凝血活酶时间：31.4 s（参考区间：25.0～31.3 s），抗凝血酶Ⅲ：65.0%（参考区间：81.5%～121.3%）。白细胞：12.49×109/L，血红蛋白：114 g/L，红细胞：3.79×1012/L，血小板：333×109/L，中性粒细胞百分比：81.80%，淋巴细胞百分比：12.40%。超敏C 反应蛋白：58.97 mg/L，淀粉样蛋白＞240 mg/L。尿酸：435.4 μmol/L。离子、肝功指标均未见异常。考虑与血液系统疾病有关，仔细询问病史，父母否认近亲婚姻，亲属中无其他成员类似出血史，术前否认服用阿司匹林、非甾体类抗炎药或其他干扰血小板聚集的药物及化学物质接触史，请血液科会诊进一步指导诊疗。血液科建议完善凝血IX因子活性及血栓弹力图检查。2022 年8 月5 日查血栓弹力图：凝血因子功能：17 min（参考区间：5～10 min），凝血速率：4.8 min（参考区间：1～3 min），纤维蛋白功能：48.70 deg（参考区间：53～72 deg），凝血综合指数：-9.1（参考区间：-3～3）。凝血因子Ⅸ活性：22.6%（参考区间：70.0%～120.0%），活性明显降低。2022 年8 月6 日复查凝血因子Ⅸ活性测定：21.3%，凝血因子X、凝血因子Ⅺ、凝血因子Ⅻ活性测定均未见明显异常，考虑为血友病B 型。

治疗方案：一经确诊，立即输注新鲜冰冻血浆及注射用重组人凝血因子Ⅸ，同时每天换药，切口内用无菌纱块填塞止血。再将无菌纱布用伤科黄水（黄芩、黄连、黄柏、栀子、地榆、紫草、薄荷、明矾、苦参、虎杖等）浸湿（以不滴水为宜），敷于患处。予头孢呋辛酯片抗感染，多糖铁复合物改善贫血等对症治疗。治疗期间复查左臀部彩超示：“左臀部脓肿切开引流术后；左臀部皮下液性肿块，考虑血肿可能（89 mm×60 mm×84 mm）”。

2 治疗结果

经过24 d 的系统治疗，患者左臀部外侧包块较前明显缩小（图2），切口内少量渗液，切口下缘瘀斑消散，包块皮肤表面无潮红，肤温不高。症状好转出院。嘱出院后继续门诊换药并到血液科门诊随诊，避免外伤出血，如有出血立即就诊；告知患者以后因疾病需手术时必须告知医生血友病病史。出院1月余电话随访（图3），无出血等不良事件。

图2 患者（俯卧位）治疗24 d 后左臀部包块及切口外观

图3 患者1 月余左臀部包块及切口外观（患者家属拍摄：左侧卧位）

3 讨论

血友病主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等[2]。外伤或手术后延迟性出血是本病的特点[2]。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。其发病的早晚及出血程度与患者血浆中凝血因子的活性水平有关。根据凝血因子Ⅻ（FⅧ）或凝血因子Ⅸ(FⅨ）的活性水平将血友病分为重型（＜1%）、中型（1%～5%）和轻型（5%～40%）[2]。该患者FⅨ的活性水平在20%上下，符合血友病B 轻型的诊断。一般而言，轻型血友病很少发生自发性出血，多由明显创伤或手术后引起出血[3-4]。由于轻型血友病患者血常规及凝血指标多正常，或仅部分活化凝血活酶时间轻度延长，容易漏诊误诊[1]，尤其对于无血友病家族史或发生外伤或术后反复出血事件前难以及时诊断，使得患者及家属没有危险意识，以致该患者在术后渗血不止8 d 才来就诊，在一定程度上耽搁了治疗。

回顾本例患者有不支持臀部脓肿诊断的因素，如超声波提示液性暗区较大，感染中毒症状较轻等，所以该患者的首发症状应为肌内注射后出现的臀部血肿。由于临床医生对血友病的认识不足，且轻型或亚临床型血友病，因平时自发性出血少，凝血时间都正常，容易漏诊，血友病在我国发生率低，临床少见，文献中对于血友病首发症状为肌注后出现血肿也鲜有报道，遂忽略了凝血障碍的原因。因此，对于无家族史且既往无类似出血病史的患者，若肌注后出现肌注部位肿胀疼痛和（或）自查扪及包块的，除考虑局部感染、化脓等常见原因外，应高度警惕血友病可能。对于确诊的血友病患者，根据意大利血友病疫苗接种共识建议，可将肌内注射方式改为皮下注射，注射前对接种部位进行冰敷，并在注射后补充凝血因子，延长局部按压时间，建议采用小号针头注射疫苗以降低出血风险[5]。

对于机体浅部较大液性包块，切开引流是外科常见的手术方式之一。该患者超声提示左臀外侧皮下液实性灶（炎性表现）(125 mm×43 mm×129 mm），门诊医生行“左臀部脓肿切开排脓术”。后因反复出血来我院治疗，查体见数个瘀斑，考虑与血液系统疾病相关，及时请血液科会诊指导治疗，并完善凝血因子活性检查，明确了病因，患者得到了积极治疗。因此，对于术后发生反复出血的可疑病例，查血常规、凝血时间、血小板计数与形态、肝功能等均近乎正常者，采用局部填塞止血、抗感染、静滴止血药、术口换药等方法处理仍无效者，应警惕血液性疾病的存在，尽早做血浆凝血因子含量及凝血因子活性测定，有条件者可行基因检测，以便确定致病基因，为同一家族中的携带者检测和产前诊断提供依据。此外，可以通过基因突变判定患者产生抑制物的风险[2]。对于输注凝血因子后其活性升高改善不明显者，必要时完善自身免疫性疾病以明确是原发性还是继发性，并及时请血液科会诊指导治疗[1]。已确诊为血友病者，应及时输注相应凝血因子；未确诊者，创面进行换药时，切勿用血管钳探查创面，以免增加新的黏膜创面，造成进一步的出血。

目前血友病尚无能够根治的方法，替代治疗是血友病的主要治疗办法[6]。以往对于术后出血不止常采用的局部止血法有局部电凝、缝扎止血等。但对于伴有血友病患者却不适用，因为其会对原有创面造成二次损伤或增加新的黏膜创面[7]。文献中对于轻型血友病患者皮下液性包块切排术后出血不止的病例鲜有报道，经验较少，且凝血因子的检查非术前常规检查项目，容易造成治疗的延误。本文通过此例实验室检查确诊患者，对其病史、临床资料及术后处理进行分析，以提高临床医生对该疾病的认识及诊治水平，对需手术的患者充分评估。已确诊为血友病的患者，应尽量避免外科手术，而代之以保守疗法。确需手术时，应充分做好术前准备，严格把握适应证及禁忌证，常规测定相应凝血因子，术中严密止血，术前术后需补以足够新鲜血、血浆及血制品直至伤口愈合为止，以免造成严重后果。此例患者一经确诊立即给予输注新鲜冰冻血浆及重组人凝血因子Ⅸ，患者血液中相应凝血因子的含量虽未见升高（FⅨ：17.1%），但也起到关键性止血作用；同时换药，外敷伤科黄水等对症处理，加强抗感染及护理，创造良好的治疗环境，同时积极与患者沟通病情，取得患者及家属理解并积极配合治疗。本例出院1 个月，电话随访无出血等不良事件。