阙华发传承顾氏外科治疗难愈性窦瘘的经验总结

沈义婷，阙华发

难愈性窦瘘类疾病是指病程长（≥1 个月），病位深，管腔多形性（弯曲、狭长、外口小但深部腔较大，多分支，走向复杂，靠近重要脏器、血管、神经等），手术扩创有极高难度的窦瘘病灶的疾病[1]。多因手术、外伤及感染等原因造成，临床表现为皮肤局部有小疮口，内有管道，常有分泌物流出，疮口反复溃破，久不愈合，严重影响患者的身心健康及生活质量。顾氏外科由顾云岩于1862 年创立，至今已有160 多年历史，经多代传承人继承、创新，已经成为现代中医外科学术界的领军者。阙华发教授师承全国外科大家陆德铭及唐汉钧，作为顾氏外科第五代传人，传承流派精髓，弘扬中医特色，运用中医药治疗难愈性窦瘘，以整体观念为指导，辨证论治，治疗经验丰富，疗效确切。

1 顾氏外科对难愈性窦瘘迭代理论的认知及特色外治疗法沿革

1.1 现代医学对难愈性窦瘘的诊治 现代医学认为，难愈性窦瘘发病机制复杂，多源于先天性发育异常、皮肤感染性疾病、糖尿病性足坏疽、坏死性筋膜炎、浆细胞性乳腺炎和肛瘘等情况[2]，也可见于术后伤口感染，手术刀口长期不愈合也可能形成窦瘘[3]。西医治疗多主张行窦瘘切除缝合术、切开扩创术、抗感染等治疗措施，但创伤较大，难度大，后遗症较多，病程延长，且手术适应证较为局限，对邻近心、肝、肺等重要脏器或颅骨、胸骨等骨骼而不宜手术者，也缺乏积极有效的措施，存在治疗的局限性。

1.2 顾氏外科对难愈性窦瘘的认识 顾氏外科认为“疮形于外，实根于内”[4]。外科疾病多产生在体表，通常有较明确的外在表现，但其本质与脏腑功能失调密切相关[5]。由内部因素所引起的脏腑功能失调或脏腑病变，可导致皮、肉、筋、脉、骨某一体表局部的气血壅滞，进一步产生病变，局部病变为脏腑病变的局部反应[6]。外科诊疗应从整体出发，局部与全身辨证结合，审证求机，治病求本，提高治疗效果[7]。顾氏外科从第二代传人顾筱岩开始，对窦瘘病的认识逐渐完善，形成了窦瘘病诊治的独特理论体系。顾筱岩及顾氏外科第三代传人顾伯华均认为难愈性窦瘘的病因包括先天禀赋不足，或是痈疽未能有效治疗，伤及正气，气血凝滞[4]。顾氏外科第四代传人唐汉钧提出，气血经络与痰浊瘀滞为关键病理进程[8]。综上，顾氏外科认为难愈性窦瘘的病机为正气虚损为本，湿热毒邪壅滞，余毒未尽为标。

1.3 顾氏外科治疗难愈性窦瘘的特色外治疗法 顾氏外科善用蚀管化管、拔毒提脓、提脓祛腐、生肌收口、药捻引流、挂线疗法、切开疗法、扩创引流、搔刮疗法、垫棉疗法、拔罐疗法、贴敷疗法等特色疗法，在复杂性窦瘘的治疗中取得了一定疗效[9]。根据窦瘘的性质、部位、深浅不同，采用不同的方法。顾氏外科将外治分为 “拔毒蚀管—提脓祛腐—化瘀生肌”共3 个阶段。在拔毒蚀管、提脓祛腐阶段，消除纤维增生组织的管壁是治疗中的关键点及难点。顾氏外科主张先予升丹浓度高的药粉蚀净管壁，待腐肉组织大部分脱落，脓液由稀薄转为稠厚后，再予九一丹等提脓祛腐，直至腐肉脱尽。管道狭长者，可将掺药外蘸在粗细适合的药线上插入管腔中；发生于乳房部、腋部、尾骶部等，可配合垫棉法，防止袋脓形成；有朽骨者，外掺出骨拔毒散脱出朽骨，或待朽骨松动后，取出朽骨；局部异物所致的窦瘘，须先清除死骨、线头等异物；对于外口较小者，可配合扩创引流，充分暴露窦瘘腔隙，予油膏纱条填塞管腔，以促使坏死组织充分脱落。顾氏外科第三代传承人顾伯华行手术治疗时根据窦瘘病灶的部位及性质，选择不同的方法：发生于耳前部、乳房部、肛门部等部位的窦瘘，部位浅者，可选用切除手术；部位深者，可选用丝线或皮筋挂线疗法；复杂窦瘘结构者，可选用手术切开加皮筋挂线疗法等多种方法组合运用[10]。特别是在挂线疗法治愈肛瘘后，将挂线疗法拓展应用于乳房部瘘管的治疗中，取得了良好疗效[11]。顾氏外科第四代传人陆德铭、唐汉钧、陆金根等汲取药捻疗法与挂线疗法的优势，借助“微创”治疗理念，提出“以线代刀”，创制了拖线技术[12]。在化瘀生肌阶段，顾氏外科主张在窦瘘出现新鲜肉芽组织，先出黄白色的稠厚脓液，色泽明净，其气不臭或略有腥味，后转为黄稠滋水，用棉花蘸之可以拉成丝状的阶段，即是敛疮收口的佳象，可选用生肌散，配合补虚活血生肌的中药滴灌、灌注冲洗、熏蒸疗法以及垫棉压迫等疗法，促使窦瘘管腔皮肤与新生肉芽组织粘合、管腔闭合。待窦瘘外口闭合，亦需局部垫棉加压再治疗2 周，避免遗留残腔导致复发[13]，过程中应避免压迫过紧，导致局部气血瘀滞，发生变证[14]。

2 阙华发治疗难愈性窦瘘的临证观点

2.1 气血壅滞经络是窦瘘创面难以愈合的关键病机《山海经·中山经》记载:“食者不痈，可以为瘘”，认为痈疽不溃，入里为漏。《诸病源候论·瘘候》谓:“脓血不止，谓之漏也。是皆五脏六腑之气不和，致血气不足”。《医宗金鉴·外科心法要诀》则认为:“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”。《外科精要》言:“疮疡为漏，皆因元气不足，营气不从，逆于肉里，或寒气相搏，稽留血脉，腐溃既久，外邪乘虚下陷，即成是患”。清《疡医大全》提出:“凡破漏之症，多因气血亏损……”说明漏的形成与气血凝滞、气血不足有密切的关系[1]。窦瘘类疾病的发生，内因多为机体阴阳失衡，脏腑失调，正气虚乏，气血经络瘀滞；外因多为痛疽失治，疮面引流不畅，或术后疮内残留余毒异物，引起阴阳脏腑失调，营卫气血瘀滞，邪浊阻塞经脉，存在致病因素“虚、瘀、腐”的相互作用为患。其中“虚、瘀”为本，“腐”为标。在疾病形成和发展过程中，“虚、瘀、腐”即是致病因素，又是病理产物，虽在病理过程中所处地位不同，但是在某一阶段均可能成为主要矛盾，也可能贯穿于疾病发展的全过程。早期多以“腐”为主，“虚”往往决定“瘀、腐”发展的程度，同时又是疾病后期的必然结果和主要矛盾，而“瘀”贯穿于疾病发展的始终。阙华发认为难愈性窦瘘因外伤、手术等耗伤正气，阴阳失调，正气虚则皮毛不固，易于感受邪毒；痈疽失治或术后疮内留有异物，邪毒郁于局部，气血凝滞，由瘀化热，热胜肉腐而成脓破溃流滋，正虚则无力推动血行或托毒外出而使毒滞难化，毒邪留滞入里，久而成漏，其病日深，则气血渐亏，滋水淋漓，外耗于卫，内夺于营，气血愈损，难以愈合[15]，在传统“正气不足、余毒未尽”的基础上，创新性提出“气血壅滞经络”为关键病机的学术观点。气血壅滞经络，一则阻碍气血生化之机，以致不能生新而影响自我修复；二则瘀久化火成毒，加重火热毒邪壅滞；三则瘀血化水，变生湿浊之邪，湿、瘀郁久化热，热盛肉腐，血肉腐败而成。

2.2 “祛瘀化腐、活血生肌”为治疗大法 阙华发在传统祛腐生肌的基础上，提出“祛瘀化腐、活血生肌”的治则治法。窦瘘疮面病程久、迁延不愈，多因邪毒未尽，常见邪毒为湿邪、热邪、瘀血等。因此，治疗该病多以除湿、清热、化瘀等为主。清热常用金银花、菊花、黄芩、夏枯草等；解毒托毒多用芙蓉叶、白花蛇舌草、鹿衔草、紫花地丁、皂角刺等；除湿多用陈皮、紫苏梗等。临床上常见寒湿和瘀血互结的患者，选用附子、桂枝、吴茱萸、丹参等。术后或疮疡后期的患者，气血亏虚，疮面凹陷，局部疮口肉芽色黯淡难以愈合，渗液不止，生肌无力，伴面色少华、头晕倦怠、不欲饮食、少气懒言、舌淡苔薄白、脉细弱等症状，加以生黄芪、党参、白术、茯苓等药物来扶助正气；阴虚者伴面色潮红、夜间盗汗、低热烦躁、舌红少苔、脉细数等症状，常用玄参、麦冬、生地等；阳虚者局部漫肿无头、酸痛、皮色不变，病久溃烂成瘘，脓液清稀量少，有腥臭味或夹杂着败絮样物，并伴随有畏寒肢冷、腰膝酸软、食欲不振、舌淡白、苔薄白、脉搏沉细无力或沉迟等症状，可加桂枝、肉桂、仙灵脾等温阳助托药物。《黄帝内经》曰“陷脉为瘘”，故常配伍升麻达到升阳举陷，使疮面抬升的疗效；此外脾胃是后天之本，气血生化之源，脾胃生化不足则创面难愈，该病病程多漫长，长期服药会损伤脾胃之气[16]。顾氏外科提出治疗过程应顾护脾胃，常伍以生黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，陈皮、紫苏梗理气健脾，苍术燥湿运脾，薏苡仁渗湿健脾，鸡内金、谷芽麦芽助运健脾，使气血生化有源，利于托毒外出，同时又有助于药物吸收，并防止或减轻药物损伤正气之弊。

2.3 拓展了拖线疗法、滴灌疗法的适应证 20 世纪80 年代，拖线疗法首先被运用于肛瘘和粉刺性乳痈的治疗中，后又在各种先天性窦瘘或邻近脑、心、肝重要脏器以及肌肉、骨骼、血管等部位所形成的术后难愈性窦瘘且再行手术扩创有极大风险的患者治疗中推广应用[17]。顾氏外科第五代传人阙华发等在拖线技术治疗肛瘘、浆细胞性乳腺炎[18]等取得良好疗效的基础上，将拖线技术拓展应用于各种先天性发育异常及手术创伤、急性化脓性腱鞘炎、糖尿病性足坏疽所致的穿通性窦瘘[19]、巨大有头疽及臀痈[20]、手足部疔疮、流注、结核等各种难愈性窦瘘类疾病，取得了满意的疗效。其应用拖线疗法治疗58 例难愈性窦瘘患者，包括糖尿病性坏疽19例，手术后形成窦瘘12 例，背部巨大有头疽9 例，手部疔疮5 例，结核4 例，3 例先天性尾骶部藏毛瘘，2 例先天性外耳道瘘，2 例巨大臀痈，流注2 例。58 例患者，痊愈56 例，好转2 例。痊愈率96.5%，痊愈时间17～157 d，平均（57.38±47.53）d[21]。拖线疗法治疗193 例体表难愈性窦瘘类疾病，包括手术后形成窦瘘61 例，皮肤感染性窦瘘42 例，糖尿病性坏疽22 例，有头疽13 例，骨髓炎12 例，先天性尾骶部瘘11 例，先天性外耳道瘘9 例，结核病7 例，手部疔疮7 例，流注5 例，臀痈4 例。治疗后，疮面愈合176 例，痊愈率91.19%；痊愈时间为14～216 d，平均（57.40±53.47）d；复发7 例，复发率3.63%，复发病例经治后均获痊愈[22]。同时建立拖线技术的技术操作规范及疗效评价标准，被列为国家中医药管理局首批中医临床适宜技术推广项目，在全国范围内推广应用[23]。

阙华发提出运用祛腐生肌滴灌法治疗难愈性窦瘘，利用药液无隙不入的特性，根据窦瘘深度选用滴注、灌注方法，利用操作时产生的机械性压力，将化管、祛腐、补虚活血生肌等中药药液注入管腔，避免脓液在体内的蓄积，并可防止窦道假性愈合。滴灌疗法是借着药物作用及液体特性，将药液缓慢注入管腔，促使腐脱肌生，管腔闭合的外治方法。继承了顾氏外科第四代传人唐汉钧的思想：保持窦瘘外口脓液或腐肉组织畅泄是治愈窦瘘的前提，防止外口过早快速缩小，导致“闭门留寇”，窦瘘难敛。阙华发提出滴灌疗法，一则给邪出路，引邪外泄，促使管腔内的脓液及腐肉组织得以排出；二则稀释降低管腔内邪毒；三则可保留药液的缓慢渗透，且形成一个自然流动的代谢循环，创造一个不利于细菌过度繁殖的微环境，起到拔毒祛腐生肌之功[3]。滴灌疗法尤适用于管腔位置位于深层次者，必要时加压以利药液充分进入管腔基底部，以局部作胀为度，并根据情况选用药线引流、切开或扩创引流、拖线疗法、置管或负压引流、垫棉压迫等方法，配合内治，疗效显著。唐汉钧、阙华发等采用祛腐化瘀生肌中药灌注等内外合治疗法治愈复杂性窦道或瘘管43例，疗程最短3 周，最长7 个月，证实该疗法具有无创伤、无全身反应、痛苦小、治愈后功能及外形恢复较好、后遗症少等优点[1]；阙华发等以祛腐生肌滴灌法为主治疗各种复杂性窦瘘184 例，总有效率90.22%，痊愈率53.26%，复发率9.2%，复发病例经治后均获痊愈，并能改善局部及全身症状[24]。灌注法联合垫棉法治疗窦道的技术，成为国家中医药管理局中医适宜技术推广项目，在全国推广应用[25]。

3 经典病案

患者，女性，36 岁，因“左侧会阴部肿痛7 月余，破溃5 月余”于2022 年8 月9 日收住院。7 月前，患者无明显诱因下出现会阴部红肿疼痛，静滴抗生素后症情稍有缓解。5 月前，患者自觉左侧会阴部胀痛处可触及一条索样硬块，伴溃破流脓，无恶寒发热、尿频尿急尿痛等不适。查体：左侧会阴部近阴道处可见一溃口约0.2 cm×0.2 cm，渗出少，窦道深约0.3 cm，触痛（+），疮周无红肿。辅助检查：肛周B 超示直肠阴道瘘，左侧会阴处皮下见66 mm×3.2 mm 低回声，通向阴道方向，皮下部瘘管分叉，瘘管深且呈“Y”字形，分别通向阴道及直肠方向，直肠方向可见极细管道隐约穿透会阴体上方，开口于直肠壁，阴道方向通向阴道5-6 点位，开口于阴道壁（图1）。肛周MRI 平扫（图2）：左侧经括约肌肛瘘伴分支瘘管，左侧肛旁、会阴区见外口，瘘管向后上走行，累及范围截石位12-2 点方向，距肛缘高度约2.5 cm，截石位1 点方向内口，截石位1 点分支瘘管上行，距肛缘高度约3 cm 呈盲端。肠镜检查示全结肠未见异常改变（图3）。中医诊断：漏，余毒未清证。西医诊断：复杂性窦瘘（直肠阴道瘘），前庭大腺脓肿。治疗：舌暗红，苔薄白黄，苔尚润，边有齿印，舌下络脉瘀紫，脉弦。证属“漏”之“余毒未清证”，治拟和营托里解毒，中药内服予“托里消毒散”合“薏苡附子败酱散”加减，方药：黄芪30 g，白术9 g，茯苓9 g，薏苡仁15 g，当归9 g，赤芍15 g，丹参12 g，忍冬藤30 g，附子6 g，苏败酱30 g，皂角刺9 g，生地12 g，土茯苓30 g，关黄柏9 g，大血藤15 g，牛膝12 g，僵蚕6 g，茶树根30 g，蛇床子15 g，留行子9 g，乌梅9 g，炙甘草9 g。外治窦腔予复方黄柏液冲洗，红油膏纱条填塞、药线引流，保持局部引流通畅，金黄膏外敷。行复杂性窦瘘切开引流术，术中因探及会阴部管道通向肛旁，遂行复杂性肛瘘切开引流术，术后早期局部脓液及腐肉较多时，红油膏纱条蘸九一丹引流；后期腐肉脱尽，疮缘见白色上皮爬生，疮腔底较前明显抬升，肉芽色转红，渗液减少，未探及与直肠相通，疮周亦无肤红僵肿，舌暗红，苔薄白，苔润，边有齿印，舌下络脉瘀紫，脉弦。证属“漏”之“气血两虚证”，治拟补益气血、托里生肌，中药内服予“八珍汤”加减，方药：生黄芪30 g，党参15 g，白术9 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，当归9 g，赤芍15 g，丹参15 g，忍冬藤30 g，败酱草15 g，僵蚕6 g，仙灵脾15 g，熟地12 g，山萸肉12 g，升麻6 g，炙甘草9 g。外治改予红油膏纱条蘸生肌散内嵌，当局部脓液转清、无脓腐污秽，停用红油膏纱条，采用垫棉法局部压迫。术后2 周症情好转出院。术后2 月疮面愈合，门诊复查B 超提示会阴部肿块处皮下见17 mm×13.7 mm 低回声，形态欠规则，边界欠清（图4）。

图1 肛周超声示意图

图2 肛周核磁共振检查结果

图3 肠镜检查结果

图4 术后2 月复查B 超结果

4 小结

中医药对本病治疗方法多样，在传统切开疗法、药捻引流、挂线疗法、垫棉疗法、祛腐生肌法等基础上，顾氏外科传人创制了滴灌疗法、灌注冲洗疗法、拖线技术、置管引流、负压引流、中药熏蒸疗法等特色疗法，进一步提高了临床疗效。同时注重多种外治疗法的综合应用，当根据窦瘘不同阶段的局部状态将多种外治疗法分阶段加以灵活组合使用，与内治疗法联合运用，立足整体，内外合治，局部与整体结合。内治注重扶正，尤其是益气健脾、补肾益精、疏通气血经络以及温通经脉、升阳举陷药品的选用，才能明显提高疗效，缩短疗程，减少复发。顾氏外科后人积极继承创新，形成了集顾氏特色理论、独特技术、特色诊疗、特色方剂为一体的难愈性窦瘘诊治学术体系，对发展中医外治理论、提高临床疗效、提升学术内涵、传承中医流派和推动流派学术繁荣及可持续发展具有重要的意义。