基于应用行为分析的住培带教的临床实践总结

邱霞 李瑞星 魏丽丽 党伟利 周荣易 周正 许爽

住院医师规范化培训（简称“住培”）是我国为提高医生职业素养及临床规范诊疗能力为主的系统性、规范化培训，是临床医学生在完成本科学业后必须经历的首个继续教育阶段[1]。根据《住院医师规范化培训管理办法（试行）》，住培以提高“岗位胜任能力”为“核心”。因此，带教医师的带教重点为提升住培医师（简称“住培生”）的岗位胜任能力，同时兼顾培养其临床教学能力和科研素养[2]。岗位胜任能力与住培生的有效学习直接相关，如何引导住培生有效学习是带教医师需要解决的问题。采用传统临床带教模式的医师先将知识内化后输出相关结构化知识，住培生被动接受知识信息，使其失去独立思考的机会，学习的主动性及积极性被大大地削弱[3]。中国教育处于不断革新中，以提高学习主动性及独立思考能力的教学方法不断涌现，如以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）[4]、以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）[5]、以团队为基础的学习（team-based learning，TBL）[6]、导师责任制[7]、双导师责任制[8]、反思性教学[9]、多元化教学[10]等，但主要关注知识本身，较少关注住培生的学习心理及学习行为。如果带教医师能从心理行为层面去塑造住培生的学习行为，上述教学方法将发挥事半功倍的效果。行为是心理态度的外显形式，心理态度直接影响行为表现。面对不同学习行为、不同心理态度的住培生，带教医师是否能有效地分析学习行为及心理态度，并施教针对性的教学方法是临床带教的关键。笔者在带教过程中不断探索及总结经验，发现将“应用行为分析”和“认知行为治疗”用于临床带教可塑造住培生的学习行为，使学习更主动、更有效、更深入。现将带教体会及查找的资料进行归纳、总结，汇报如下。

1 应用行为分析概述

应用行为分析（applied behavior analysis，ABA）是一种改变具有社会意义的行为的方法，通过特殊的原则来实现行为的变化[11]。它的基本原则是前提（antecedents）、行为（behaviors）、后果（consequences），即ABC 原则[12]。在操作过程中采用刺激-反应-强化的模式来改变行为出现的频率，达到行为塑造的作用，使行为更具社会适应性[13]。ABA 分析的有效性使其被广泛地应用于很多领域：如对孤独症谱系障碍患儿开展教育干预治疗；对抑郁症、焦虑症等精神障碍者开展心理治疗；对注意力缺陷多动障碍的行为问题进行行为矫正；同时在教学、商业等领域也发挥了巨大作用[14]。

在教学中教师运用行为分析，观察并分析学生行为功能，有利于教师对学生深入了解，同时使教学的实施变得更加有效。追溯它的产生，最初是为了帮助教师针对不能适应传统教学方式的学生实施非传统的教学策略[15]。对于大多数人来说，“应用行为分析”是奖励“好”的行为，同时忽略“坏”的行为。这种说法比较狭隘，更恰当的是强化“想要的行为”，使符合社会规则或者管理者要求的行为越来越多，从而使行为更有社会价值。

2 在住培带教中实施行为分析

带教医师对住培生行为的处理方式直接影响住培生之后学习的行为，间接作用于岗位胜任能力的形成过程。如：住培生总是犯相同的错误，属于不良学习行为，带教医师一般会采用批评的方式来处理“总犯相同错误”的问题。如果住培生为了避免下次被批评而变得用心，下次不再犯错，则“批评”可以使住培生少犯错，但可能会疏远师生关系，失去对某个专业的学习兴趣，不利于临床带教。带教医师如果在临床带教中实施应用行为分析，运用ABC 行为分析模式，即可以从A（前事）控制，是否任务过重，工作难度过大，或者生活中遇到问题。也可从C（结果）上，运用差别强化，通过强化好的学习行为，使好的学习行为趋势增加，使学习更主动、更积极，消退不良学习行为，使临床带教更容易被接受，效率更高，师生关系更融洽。

2.1 对行为进行分类

在临床带教过程中，依据行为的来源将行为分为带教行为和学习行为两种。目前本科室的带教行为主要包括管理行为、入科宣教行为、以问题为导向的教学行为、以案例为导向的教学行为（疑难病历讨论）、教学查房行为、中医经典教学行为（每周一次《伤寒论》学习）、日常查房中的示范行为（询问病情、中西医查体、开具医嘱、沟通技巧）。住培生的学习行为应与带教行为对应，即遵守科室管理的行为、听课行为、以问题为导向的学习行为、以案例为导向的学习行为、参与教学查房的行为、中医经典学习行为、临床实践行为（病史询问、中西医查体、制定诊疗方案、书写病历、医患沟通）。这些行为看似分类清晰，在临床中却混杂纷繁，难以区分。想要明确区分各类行为，需要从教学策略的角度出发进行行为分类。单纯的分类对临床带教没有意义，关键是如何在引导行为的过程中提高住培生的岗位胜任能力。

2.2 观察行为，给予反馈

基于任何教学策略的带教行为和学习行为均以提高住培生的岗位胜任能力为目的。住培生的行为在不同时间段、以不同的形式出现，散落在临床带教中，需要带教医师多观察并分析。如果该行为能提高岗位胜任能力，即带教医师期望出现的行为，应给予积极的强化；如果该行为削弱了岗位胜任能力，即带教医师不期望出现的行为，应及时给予行为分析并矫正。正确、恰当的强化为良好的学习行为提供动力和养分，使行为更为持续。

2.3 强化学习行为

强化学习行为的核心是恰当地使用强化物。强化物可以由多种形式出现，如社交性（表扬、夸赞）、实物（食物、书本、金钱或其他形式）、活动、代币[12]。很多住培带教医师认为工资可以作为强化物，这其实是一种误解。住培生在临床科室轮转，出科前完成既定的出科任务且出科考试合格，住培主管将住培生的相关信息上报给培训教育部，由医院给住培生发放工资（奖金）。因工资每月固定时间发放一次，且住培生的工资为固定工资，与临床工资、学习主动性之间没有必然联系，因此工资不能作为住培生学习行为的强化物。

用于住培生的强化物要符合住培生的心理需求，才能发挥强化的目的。同时还要具有即时使用的特征，才能随时应用到临床中。教师可以运用的最常见、最易得的强化方式主要为社会性强化即“口头夸奖法”，如“做得很好”“做得很用心”“你很认真”等。夸奖激励法是随时可用的强化物，可能会发挥作用，但如果过度使用，或者不太符合临床场景可能起不到强化的作用，反而会适得其反。因住培生为医学毕业生，具备一定的理论知识基础，学习行为受自身学习意向的影响。想要强化住培生的行为，强化物就要更贴近住培生的个人特点。

根据学习的主动性将住培生分为三类，分别为主动学习型、被动学习型、不愿学习型。强化的方式要符合心理需求，因此根据住培生的类型使用适合该类住培生的强化物，使强化作用事半功倍。

2.3.1 对主动学习型采用“进阶式”教学，知识是强化物

主动学习型的住培生明确自身住培的目的，学习积极主动，学习行为以丰富自身理论知识及提高临床实践技能为主。知识是此类住培生最好的强化物。带教过程中可采用“进阶式”带教法（见表1），让住培生在不断进阶、通关的过程中获得知识，新知识为住培生带来成就感，成就感不断强化学习行为。每个阶段学习结束，带教医师需要进行总结、评价、提出针对性意见，并引导住培生不断拓展、顺利进入下一阶段的学习，使学习循序渐进、不断深入，体验深度学习带来的乐趣。学习的主导者是住培生，带教医师主要发挥引导作用，在适当的时候给予指导，这种指导满足住培生的学习需求，可作为强化物强化住培生的学习行为。

表1 “进阶式”带教法详细内容

2.3.2 对被动学习型采用“每日3 问”联合“4 步强化法”

被动学习型对住培学习没有计划性及目的性，学习主动性差，学习能力不足，心理韧性低，对带教医师的依赖性大。这类学生在临床轮转过程中，失去带教医师的引导后容易迷失方向，几乎没有有效学习。带教医师需要将4 个阶段的学习任务分解为小目标，以问题的形式呈现内容涉及理论知识、实践技能、临床应用、医患沟通、病历系统及医嘱系统的使用等。同时在微信群发送本科室常见疾病的中西医诊疗指南，推荐学习APP 及网络平台，为主动学习创造条件。每天3 个问题，帮助住培生明确轮转期间学习目标，减轻畏难情绪，降低学习阻力。当天提问，第2 天答疑解惑，鉴定学习成果。答疑解惑是强化学习行为的最佳方法，临床主要采用“4步强化法”，具体实施过程如下。

（1）肯定学习成果：可以从学习态度、学习效率、努力程度等多个方面给予肯定，即“走心的”夸奖，如“病例写得很认真，与患者家属沟通很及时”等，尽量不仅使用简单的夸奖，如“做得好”。这样做能强化当下的学习行为，激励住培生维持学习状态，激发学习动力。（2）分析学习中的困惑，强化心理韧性：带教医师对答案内容的正确性、全面性进行分析，住培生暴露自己在解决问题的过程中的困难，带教医师给予梳理、解答。住培生因经历了查找、思考、总结，故迫切想要知道最终答案，此时住培生是带着问题去听，更能与带教医师产生共鸣，且记忆更深刻。不管住培生自己总结的答案是否正确、全面，探究的学习过程为住培生带来积极的体验，让被动学习型住培生豁然开朗，新的学习方法及思路、老师的耐心解析都作为强化物强化住培生的学习行为，提高心理韧性。（3）提出建议、引导深入学习：带教医师针对住培生常出现的问题提出建议性意见，减少下次错误出现的频率，为住培生深入学习提供可能。（4）分析学习行为：对住培生的学习行为进行分析，包括任何为了获得答案的行为，如上网查找资料、查找书籍、询问带教医师、与人讨论等行为，这些行为均为有效学习行为，应给予肯定并强化。“每日3 问”联合“4 步强化法”帮助被动型住培生构建知识体系，强化学习行为，可有效地将被动学习转化为主动学习。

2.3.3 对不愿学习型采用认知行为法

不愿学习型住培生认为劳动与薪酬不成正比，甚至觉得住培是在帮医院干活，因此抗拒担任临床工作，面对临床工作时想要草草了事，不吃苦、重享乐；对工作、学习缺乏兴趣，完成学习任务不及时、质量低。这类学生存在认知误区，不良认知降低学习的主动性，大大减少临床轮转的实践参与度。临床上如果遇到这样的住培生，带教医师通常会批评住培生的消极思想及懈怠行为，很有可能会引起住培生的逆反心理，起到相反的效果。若想改变行为，首先要采用认知行为法（cognitive behavioral therapy，CBT）改变住培生的认知，后对任何积极的学习行为给予强化来进行行为塑造。在认知层面，让住培生认识到住培的目的不是挣钱，而是学习，是医学生成长为临床医生的必经阶段，住培生在住培期间应该尽可能多的学习各方面的知识及技能，充分利用时间，将时间转化为自身的技能，技能在不久的将来会转化为财富。如此方法可改变住培生认知的灵活性，改变不利于规范化培训的认知模式，促进学习行为的改变。另一方面，通过肯定来强化任何被观察到的学习行为，使学习行为朝着积极、认真、主动的方向改变，切勿对行为的改变置之不理。同样要在符合住培生心理特点的基础上应用夸赞、激励的方式，达到强化好的行为的目的。

3 总结与展望

住培生的复杂性决定了临床带教的复杂性，统一的培训目标可为规范化培训指明方向。住培临床带教之路要怎么走、通过什么方式才能到达目的，《住院医师规范化培训管理办法（试行）》未具体说明[1]。近年来，各式各样的带教方式、培训方法涌现出来。从应用行为分析的角度实施临床带教符合心理-行为的基本模式，在我国的住培教育类文献中少有报道。笔者在临床带教中使用ABA，发现其带来的巨大强化作用。通过对住培生的学习行为进行分析，可以帮助带教医师了解住培生，认识带教过程中的不足，改进带教行为，改善“带教与学”的关系，促进有效教学的形成[16]。在此过程中，带教行为要以提高岗位胜任能力为前提，又需要满足住培生的学习行为需求，同时通过行为强化及塑造使学习行为朝着主动学习、深入学习的方向前进，使良好的学习行为得以维持，让住培生在临床轮转过程中成为主要参与者、促进者、受益者，使临床带教更高质量、更有效率、更可持续。

在未来的住培教育中，带教医师需要提高行为分析的能力及学习行为塑造的能力。应用行为分析教学策略调整的是被实施者的思维和行为。思维是行为的源泉，积极的思维有助于产生更主动、更高效的行为[17]。行为即实践，实践出真知[18]。有效学习行为后得到的是知识，知识作为强化物反作用于学习行为。即行为产生知识，知识为行为提供更充足的动力。久而久之，来自带教医师的外在强化越来越少，取而代之的是来自住培生自身的内在强化。思维和行为都深度参与到规范化培训中，住培生具备临床医生岗位胜任能力也不再是难事。

我国开展医师规范化培训工作的时间尚短，需要不断积累经验、不断突破创新，才能发展出适合我国国情的医师住培制度及措施。带教医师与住培生的接触最多，最了解住培生，应充分利用有利条件，多思考、多观察、多分析、多总结，将应用行为分析正确运用到临床带教中，让带教更有效、更高效，让培训学习更有效、更深入。