将课程思政融入妇产科学异位妊娠教学课程的探讨

宋晓晨 钟森

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，是妇产科常见的急腹症之一，临床表现以停经、不规则阴道出血、下腹痛较为多见；不典型病例容易与其他内外科疾病相混淆，延误诊断导致包块破裂并发腹腔内出血、失血性休克是早孕期孕产妇死亡的主要原因[1]。异位妊娠在早期妊娠女性中的发生率为2%～3%，其中90%以上为输卵管妊娠[2]。秦敏等[3]报道死亡的异位妊娠孕妇中的误诊率是55.9%，其中内科误诊最多，提示非妇产科的医护人员对异位妊娠警惕性低、早期识别意识较淡薄且缺乏实战演练。因此，该课程教学如何突出重点、化解难点，如何进行教学才能更好地为社会培养医学人才值得进一步思考。“课程思政”是以课程为载体，融合知识传授、能力培养及思想政治教育的教育教学理念[4]，旨在通过创新教学手段、优化教学设计、丰富教学资源等途径来实现立德树人的最终目标，实现“知识体系教育”与“思想政治教育”有机统一[5-6]。文章以妇产科“异位妊娠”教学设计为例，从多维度阐述教学设计与实施步骤，以期更好地为妇产科“课程思政”建设提供参考。

1 课程思政建设，法治教育先行

妇产科是一个特殊而伟大的科室，关系到母婴健康、也伴随着女性一生；妇产科与其他临床科室相比具有特殊性，它涵盖女性生殖系统的病理生理各方面，诊疗对象包括青少年女性、孕产妇、中老年女性在内的广大群体，诊疗过程多涉及患者隐私，患者们容易紧张、焦虑，不能与医护人员进行很好的沟通和交流。由于妇产科医生面对的人群、疾病具有特殊性，医疗纠纷高居首位[7]。文献报道67%的妇产科医疗纠纷与医务人员法律意识薄弱有关[8]，因此在教学中需要融入医学相关法律法规，亦可以通过互联网医疗进行法律法规教学[9]。

《执业医师法》中规定医师在职业活动中要尊重和保护患者的隐私、体现对患者的人性尊重和人文关怀，这对建立和谐的医患关系有重大意义[7]。教师应熟悉并理解这些法律法规的条款，将其内容加以整合，自然融入医学教学中。妇产科异位妊娠教学中加强医学生对患者隐私权教育主要体现在以下几个方面：（1）病史采集时选择合适的环境，回避患者家属及其他患者，避免病史信息泄露。（2）重视知情同意。（3）注意诊疗操作中保护患者隐私。（4）避免网络平台中患者信息泄露[7]。在教学过程中，鼓励学生发现及分析问题、探索合适的解决方法，引导学生学习《中华人民共和国执业医师法》规定的医生权利与义务，依法履行职责，培养他们化解矛盾纠纷的意识和能力。

2 梳理教学难点，优化教学设计

异位妊娠的教学目标包括“知识目标”和“能力目标”。知识目标即掌握异位妊娠定义、临床表现、诊断及治疗，熟悉异位妊娠的病因、分类，了解异位妊娠的结局及病理转归，根据患者情况选择合理的治疗方法；能力目标则包括观察能力、分析能力、实践能力、人文情感及基本的医患沟通，教导医学生不仅需客观对待疾病，也要对患者给予人文关怀。在教学过程中，本研究梳理教学中的难点、优化教学设计，以便突出重点，讲清难点，同时更好地融入课程思政建设。

以教学难点“异位妊娠的临床表现”为例分析，异位妊娠的典型临床表现为“停经、腹痛、阴道出血”，但有时症状不典型，易造成误诊和漏诊。既往研究显示，有以急性胃炎、腹痛原因待查、贫血、急性肾功能衰竭、失血性休克、昏迷原因待查等误收入内科，历经止血、抗休克、抗炎、输血等综合治疗未见效果且腹痛加重时，急诊转入妇科手术，术中确诊异位妊娠包块破裂[10]。研究报道美国的妊娠相关孕产妇死亡大约5%为早孕期死亡，异位妊娠所致的早孕期死亡占妊娠相关死亡的3%[11]。延误诊断所致的异位妊娠包块破裂、腹腔内出血、失血性休克相关的孕产妇死亡，不仅涉及妇产科，也涉及内外科、急诊科、影像科，涉及最基本和基础的医疗问题[10]。

不同部位的异位妊娠，临床表现会有差别；疾病的发展是一种动态的病理变化，难以用“典型症状”记忆。教学可以从病理生理角度，让学生熟悉异位妊娠症状并对应理解相应的病理生理改变；再以急诊室的病例为例，带领学生一起归纳总结，并在讲解治疗方式时复习“典型与不典型临床表现”。优化后的教学设计如图1 所示。

图1 将课程思政融入妇产科“异位妊娠”教学的课程设计

3 结合授课对象，传统现代教学交叉

妇产科学“异位妊娠”的此节授课对象为临床医学本科的四年级学生，已具备解剖学、生理学相关基础知识，他们思维活跃、自学能力强，但缺乏临床经验，尚未建立临床思维。因此，在教学过程中，对需要掌握的重点内容，可通过列举临床实例、运用多媒体手段来帮助理解，通过讨论来帮助学生建立临床思维；将传统教学手段与现代教学方式相结合，可取得更好的教学效果。

传统教学手段包括教具模型、板书、课堂提问等。关于教具模型，可选择女性生殖系统模型，展示输卵管、卵巢和子宫腔的关系；板书有助于归纳，例如异位妊娠的典型临床表现为“停经、腹痛、阴道出血”，板书可写为“停、痛、血”以便突出重点。现代教学方式包括多媒体、案例演绎等。可以通过展示模式图、视频演示等现代化教学手段，列举重要概念和知识，帮助学生理解抽象内容，有机串联各知识点。此外，为了培养高素质创新型人才，在教学中应注重医学生的人文教育，强调医患沟通和人文关怀的重要性。

以教学难点“异位妊娠病因”为例分析。因为病因的概念比较抽象，单看文字不易理解，教学可以通过播放视频生动展示受精卵移行及胚胎着床过程，视频内容包含：一侧卵巢排卵、被输卵管伞端拾取，卵子在输卵管的管腔与精子相遇、结合，形成受精卵，其后逐渐向子宫腔的方向游走，在子宫腔内着床、发育，形成胚胎；如果受精卵未能按时到达宫腔，则在子宫腔以外的位置着床，形成“异位妊娠”，又称“宫外孕”。教学过程中，首先指出“干扰受精卵移行”和“干扰受精卵着床”的情况均可能引发异位妊娠；其次，通过三维模型、病理切片、手术实例图片来进一步说明，帮助学生理解；最后，指出异位妊娠最常见类型是“输卵管妊娠”，提出问题“为什么”，引出“病因”讨论。

4 情景模拟教学，引导临床思维

情景模拟教学法是根据具体教学内容，为学生提供与临床极为相似的病例，使医学生感受到真实的临床环境，从而培养临床思维能力、提高理论和实践操作技能的教学法[12]。该方法将传统的“灌输式”教育变为互动式探讨学习，鼓励学生在课堂相互讨论、发散思维。研究显示：情景模拟教学法相比传统的教学，能明显提高学生的理论知识成绩和实践操作能力；同时也使学生切身体会到医患关系、提高医学生的医患沟通能力[13]。临床思维是指面对疾病的诊断和治疗时，医生需要具备的科学、系统的思维能力，是制定正确治疗方案、减少并发症的基础和关键。因此，在教学中需要注重医学生临床思维的培养，也需要注重医学生的“人文教育”，强调医患沟通和人文关怀。

以教学重点“异位妊娠治疗方式”为例，运用急诊室的异位妊娠病例进行情景模拟教学，引导并培养医学生的临床思维能力。对于所有阴道出血和/或腹痛的孕妇，都应评估是否为异位妊娠；异位妊娠的治疗方案需结合患者的症状、人绒毛膜促性腺激素水平、附件区异位妊娠包块大小来个体化选择，治疗方法包括期待疗法、药物治疗及手术治疗。手术作为主要治疗方法之一，包括输卵管切除术及输卵管造口术；前者是主要治疗方法，但对于有生育要求的育龄期女性来说，相对保守的输卵管造口/开窗术更容易被接受[14-15]。2019 年的《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》指出[1]：根据患者的临床表现、生育期望和输卵管损伤程度来决定手术方式；对侧输卵管正常的输卵管妊娠患者，行输卵管造口术与切除术后的自然妊娠率、重复异位妊娠率的差异无统计学意义，因此在输卵管损伤严重、手术部位有明显出血的情况下，输卵管切除术是首选手术方法；有生育要求的患者如果对侧输卵管正常，也可考虑输卵管切除术；既往有异位妊娠史、一侧输卵管损伤、腹部手术史、盆腔炎性疾病史的患者行输卵管造口术后的自然妊娠率高于输卵管切除术者，故对侧输卵管有损伤且有生育要求的患者可考虑输卵管造口术，若切除输卵管则需要行辅助生育技术受孕。在该部分内容的教学中，可以引入“真实病例”、模拟“临床场景”，引导医学生进行思考；以各类模拟工具以及模拟临床情境来代替现实中真实医疗场景；为达到共情效果，可以在情景模拟教学病例中加入人文背景，包括：年龄、职业、婚史、产次、生育要求等。

患者初婚，孕1 产0，育龄期女性，因“腹痛伴不规则出血1天”急诊就诊，就诊过程中出现生命体征不平稳（血压降低、心率增快，符合休克前期表现），应当如何处理？化验结果提示中度贫血、尿妊娠试验阳性、后穹隆穿刺有不凝血、超声提示附件区包块，手术谈话该如何进行？涉及与生育相关的问题，术前、术中、术后如何与患者及家属沟通？通过讲授异位妊娠患者腹腔内出血、生命体征不稳定时的急诊抢救过程，同时小组内讨论，进而帮助学生建立临床思维，分析异位妊娠的预后转归。在课堂中请学生分角色扮演“医生”与“患者家属”，以不同的角度和立场，围绕一份正式的“手术同意书”，演绎术前谈话的场景；通过病例分小组讨论并课堂作答，增加互动、启发思考。在诊断治疗过程中，教导学生们体会临床思维的重要性，从主观和心理角度分析不同手术方式对患者心理状态的影响，真切感受人文情怀在医患沟通中的应用；教导医学生不仅需客观对待疾病，也要对患者给予人文关怀。

5 融入技术发展，树立科学意识

随着高龄孕妇的增加和辅助生育技术的应用，异位妊娠的发生率呈上升趋势，早期诊断和治疗直接关系到公共健康与生命安全。讲授异位妊娠的治疗方式时，将手术治疗三十年的发展史进行概述。异位妊娠的手术方式最初为“开腹患侧输卵管切除/开窗术”，取下腹部长约10 cm 切口，术中出血偏多、术后腹部会有瘢痕形成（图2A）；随着微创技术进步，在1991 年，国内开始应用腹腔镜手术[16]，在腹部取3～4 个直径0.5～1.0 cm 穿刺口，将器械经穿刺口进入腹腔完成手术，手术的特点是出血少、创伤小、恢复快（图2B），随后在临床中得到了广泛应用[17]。微创技术经过不断发展，目前衍生了单孔腹腔镜[18-19]、自制Port 入路经脐单孔腹腔镜[20]、国产腹腔镜[21]、机器人辅助腹腔镜[22]和5G 远程机器人辅助腹腔镜手术[23]。单孔是经“腹壁肚脐”天然瘢痕通路来完成手术（图2C），术后切口外观恢复更自然（图2D）；机器人辅助腹腔镜以及单孔机器人腹腔镜使术者操作更精细、便捷。

图2 不同手术入路的切口外观

在手术治疗的发展讲解中，通过开腹手术（下腹部横切口）、腹腔镜手术（多孔腹腔镜、单孔腹腔镜）、机器人腹腔镜等的研究，让学生探讨、感悟技术进步的意义，开阔学术视野、培养爱国主义精神，激励学生们树立科学研究的意识以及努力解决医学难题的决心。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，延误诊治所引起的失血性休克是早孕期孕产妇死亡的首要原因；因此，在课程学习过程中要恪守严谨求精的精神，注重临床思维培养、思政及人文教育。将课程思政融入妇产科专业课程，有助于培养学生敬佑生命的医者精神，为践行“母婴健康”提供医学人才储备。通过优化教学设计、传统与现代教学结合、情景模拟教学、融入技术发展等多方面将课程思政融入妇产科“异位妊娠”教学，有助于培养医学生敬佑生命的医者精神，为践行“母婴健康”提供医学人才储备，同时也可为妇产科推行课程思政建设提供参考。