Mini-CEX联合DOPS评价在住培考核中的应用

邓凤莲 姚水珠 梁柳丹 龙春艺 杜秋颖 庞广福 吕建楠

医学教育作为终身式“精英教育”，旨在加强医务工作者专业知识，紧跟世界医学前沿理论，学习最新专业技能，提高适应医学科学技术和医疗卫生事业发展需要的专业能力[1]。毕业后教育及继续医学教育内容丰富，专业性强，相关内容要突出“三性四新”，所谓“三性”，即针对性、实用性和先进性，而“四新”是指新理论、新知识、新技术、新方法。住院医师规范化培训（以下简称“住培”）作为毕业后医学教育的核心，需紧扣“卓越医生教育培养计划”的要义，培养岗位胜任能力突出的住院医师。我国自2014 年开始在医疗卫生机构实行住培制度以来，住培工作在全国范围内迅速扩展，稳步推进。迄今为止，住培各项制度已经趋于完善，工作重心也逐渐转移到质量建设上来。住培质量的优劣直接决定了我国未来医学人才储备的质量，同时也关系到“健康中国”战略的实施[2]。科学合理的考核评价体系是住培工作成效的试金石，通过及时发现问题和解决问题，从而提高住培质量具有重要的纠偏作用[3]。右江民族医学院附属医院（简称“右医附院”）作为“国家级住院医师规范化培训基地”，较早引进了迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和操作技能直接观察（direct observation of procedural skills，DOPS）考核，作为过程考核的主要的形成性评价工具。右医附院感染科在住培考核中创新制定住培考核指标加权评分表，在住培实践中取得了较好的效果。文章拟从基于提升岗位胜任力的卓越医生培养现状、我国住培考核评价的现状、Mini-CEX 联合DOPS 在住培考核中的应用现状及Mini-CEX 联合DOPS 在右医附院感染科的应用现状等四个方面加以概述，为不断优化我国住培评价体系提供思路。

1 基于提升岗位胜任力的卓越医生培养现状

2012 年，教育部和原卫生部联合提出“卓越医生教育培养计划”，其实质是实施临床医学专业人才培养模式改革，该计划强调重点培养创新型的国际一流的临床医学人才，同时要求培养满足不同健康需求层次的高素质临床医学人才[4]。2018 年，教育部提出“新工科、新农科、新医科、新文科”的“四新”建设，开展“卓越医生教育培养计划2.0”，旨在培育具有良好职业素养的医疗人才，推动教育教学的创新和变革[5]。该计划的核心是培养一批职业道德高尚、专业理论知识扎实、医术精湛、临床实践能力强、守正创新的医学人才。

全球医学教育重点强调医学职业价值、态度、行为和伦理方面的规范，要求每一位医生树立正确的职业价值观，包括：卓越、利他、责任、同情、共情、担当、诚实、正直和严谨的科学态度[6]。这一理念对我国卓越医生教育培养具有重要的指导意义。在国内，第一批“卓越医生教育培养计划”总计有125 所高校及178 项改革项目。该计划覆盖了全国23 个省、5 个自治州以及4 个地级市，借鉴美国哈佛和斯坦福大学的模块化课程，结合我国国情及不同院校的特殊性，重新设置了课程[7]，以适应当前的不断增长学习需求。绝大多数试点高校经过学习、思考、借鉴与实践，大力推广“卓越医生教育培养计划”，重点集中于5 个领域：（1）深化教育理念的更新；（2）深化课程体系的不断完善；（3）加强师资队伍建设和创新教学模式；（4）加强医学人才的快速成长；（5）完善评价评估机制，以获得良好的结果[7]。在广西，赵劲民等依托广西医科大学，对构建与实施基于“卓越医生教育培养计划”的临床医学专业人才培养进行了有益探索，并取得了满意的效果[5]。然而，在试点实施“卓越医生教育培养计划”过程中也暴露出因地区差异和医学院校层次不同所带来的成效或质量差异化问题，仍须探索符合地方医学院校实际情况的医学人才培养模式。

医学教育有其特殊性，是持续终身式的“精英教育”。在中国，医学教育主要包括三个阶段：基础教育、毕业后教育以及继续医学教育。对于医学生而言，毕业后医学教育是至关重要的环节，它既可以奠定其职业生涯发展的坚实基础，也是其成为优秀医学人才不可逾越的鸿沟。住培工作是毕业后医学教育的重要组成部分，其目标是培养住院医师具备独立、规范地处理常见病和多发病的能力[8]。这一阶段也是快速提高医师综合素质的关键阶段，更是培养高层次医学专业人才的关键阶段。2013 年原国家卫生计生委等 7 部门联合印发出台《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，文中明确要求各地区“到2020 年所有新入职本科及以上学历临床医师均接受规范化培训，且基本建立住培制度”。这份文件标志着我国的住培工作实现了从地区探索上升到国家统筹、从局部实验到全面推进、从量变到质变完美转换的一个重大里程碑[9]。然而，随着住培规模的迅速扩张，构建满足社会不断发展需要的“卓越医生”培养管理模式，以契合临床医学专业人才培养模式改革成为当前高校亟待解决的新问题。

2 我国住培考核评价的现状

目前，美国住培进入以培养核心能力为导向的阶段，已建立起一套完善的考核评估体系[10]。我国的住培工作始于1921 年，自2014 年全面实施以来，如期实现了2020 年住培制度基本建成的重要目标。当前我国已经进入住培质量建设新阶段，推进住培教学活动规范是住培质量建设内涵和守正创新的必然要求。为满足不断增长的住培质量建设的需求，住培考核体系正处在不断探索和完善之中。我国住培考核方式主要包括过程考核和结业考核。当前的考核项目和评价尚无统一标准，仍以理论结合操作技能考试为主，且多为终结性评价。针对过程考核，2022年7 月1 日由中国医师协会牵头制定并发布了住培360 度评估、Mini-CEX、DOPS 及主观-客观-评价-计划（subject-objective-assessment-plan，SOAP）病例汇报评估等4 个指南，目的在于为住培基地提供有效的形成性评价工具[11]。然而，上述形成性评价仍各有其优势及不足，如何通过构建全方位的过程考核系统，建立一套适合我国国情、科学的住培质量监控评价体系是当务之急。

3 Mini-CEX 联合DOPS 在住培考核中的应用现状

3.1 Mini-CEX

1995 年由美国内科医学会（American Board of Internal Medicine，ABIM）最先提出Mini-CEX 量表，是衡量医生临床技能的非常有效的方法[12]。2005 年，住培考核工作率先引入Mini-CEX 量表，以评价住院医生的专业技术能力和水平。到了2006 年，我国一些地区的教育机构也逐渐开始采用这一评价工具。Kogan J R 等开展的一项系统评价发现，在临床教学中常规使用的55 种形成性评价工具中，Mini-CEX 是评估住院医师现场临床技能的最佳工具[13]。随着住培体系的不断完善，Mini-CEX已经成为当前应用最为广泛的形成性评价工具之一。

Mini-CEX最初用于内科住院医师的临床技能评估，获得学者们的认可[12，14]。由于这一考核方式的可靠性、可行性、有效性及操作简单等特点，应用范围不断拓宽，逐渐应用于外科、妇产科、儿科、急诊科、全科、口腔科、麻醉科、影像科、中医科、康复科、护理等各个学科，均获得良好的教学效果，得到师生们的一致肯定[15]。Mini-CEX 的考核维度设计合理，而且便于操作和及时反馈，尤其是它不受考核场所的限制，适用于现代临床教学活动。因此，中国医师协会牵头组织国内住培专家首次制定了《住院医师规范化培训迷你临床演练评估指南（2022 年版）》（简称《Mini-CEX 指南》）[11]，并推荐用于我国的住培考核评估工具之一。

事实上，当前尚存在对Mini-CEX 在我国住培工作中的作用和价值认识不足、对Mini-CEX 的内涵认识不足以及对Mini-CEX 形成性评价属性的认识不足等主要问题，并因此严重影响了Mini-CEX 的推广和应用，甚至出现错用的情况，导致其应用效果大打折扣。鉴于此，余更生等[16]对《Mini-CEX 指南》中有关的Mini-CEX的目的、组织、准备、实施、反馈及注意事项等内容进行了详细解读，为规范Mini-CEX 在住培工作中的应用提供了帮助，也为住培督导和师资培训提供了指导。

3.2 DOPS 评分

DOPS 评估是由英国皇家内科医师协会（Royal College of Physicians，RCP）设计提出，是指在临床实践过程中，指导教师直接观察住院医师的临床操作过程，并做出评估和即时反馈的形成性评价工具之一，其优点在于提供有效的即时反馈[17]。随着以胜任力为导向的医学教育模式在住培中的推广应用，而DOPS 可以从医学知识、临床技能、医患沟通和职业素养4 个方面较全面地评估住院医师的临床核心胜任力。因此，近年来DOPS评估在我国住培多个专业基地广泛应用，并经多项研究验证了其信效度，成为评价住院医师临床操作技能的重要工具[18]。随着形成性评价的理念在住培考核中逐步深入，DOPS 评估已经成为住培临床操作技能评价和教学的重要工具。中国医师协会组织专家制定并发布了《住院医师规范化培训操作技能直接观察评估指南（2022年版）》（简称《DOPS 评估指南》）[11]，以规范我国住培的教学活动。但我国住培开展DOPS 评估中尚存在对DOPS 评估认识不足、概念混淆、评估标准与评价尺度掌握不精准以及反馈不规范等主要问题，并因此严重影响了DOPS评分难以推广和应用，甚至出现泛用和滥用的情况，导致其效能无法充分显现。因此，齐心等[19]对《DOPS 评估指南》中DOPS 评估的数量、质量、教育作用3 个方面进行了深度的解读，为规范开展DOPS 评估提供了指导，也为规范师资培训和住培督导工作提供了依据。

3.3 Mini-CEX 联合DOPS 在住培考核中的应用

随着住培考核评估相关研究的不断深入，发现Mini-CEX与其他教学方法如案例导入式教学（case-based learning，CBL）、情景模拟教学、目标教学法、抛锚式教学法和阶梯式教学法等联合，不仅能提高临床教学的效率和质量，还能有效提高学生临床实践技能、临床思维能力和岗位胜任力[15]。更重要的是，Mini-CEX 与其他考核模式尤其是与DOPS相结合，对住培考核有互补作用，可以有效提升培训效果[15]。事实上，内科专家最初设计和开发的Mini-CEX 量表主要用于考察住培医师的临床思维和沟通协调能力[20]。相反，DOPS 则关注于住培医师的操作技能的评估。两种评价工具联合应用实现了对理论知识和临床技能的全方位评估，同时强调了人文关怀，这对提高住培医师的整体素养、诊疗能力都至关重要，可能成为我国医疗环境下更实用有效的评估考核工具[21]。

上海复旦大学附属华山医院在住培考核中开展Mini-CEX 联合DOPS 评估的研究较早，为探索形成一个全新的过程评价体系奠定了坚实的基础[21]。李仕等[22]总结了Mini-CEX 联合DOPS 的应用范围及优势，并介绍了如何在实践中克服其不足，发挥其在教学与考核中的优势及如何创新地利用Mini-CEX 联合DOPS 指导住培学员临床实践能力的教学工作。近几年来，Mini-CEX联合DOPS 评估广泛应用于外科、内科、妇产科等专业的住培考核中[23-25]，二者结合构建的形成性评价体系，可以优势互补，提高住培医师的临床综合能力及岗位胜任力，有效提升住培质量。

4 Mini-CEX 联合DOPS 在右医附院感染科的应用现状

右医附院作为国家住院医师规范化培训基地，基于提升岗位胜任能力的住培考核体系在实践中不断完善，Mini-CEX 联合DOPS 在考核及日常带教中的应用比较广泛。现以感染专业基地为例简单介绍Mini-CEX 联合DOPS 的应用现状。

4.1 确保评价标准同质化

带教老师均为取得培训合格证的科室主治医师职称以上的住培教师，均进行Mini-CEX 及DOPS 相关知识培训。培训内容为Mini-CEX 及DOPS 相关资料，培训时间为3 h，培训地点在感染科示教室。每次测评抽取2～3 名教师参加，确定考核的方式方法、制定一致性的评分标准，尽可能缩小评分的差距，保证评分的真实性、客观性和可比性。Mini-CEX 和DOPS 采用的评估表参照中国医师协会于2022 年7 月1 日发布的指南推荐标准：科学设计出总计9 分的考核分数，总计分为3 个等级。其中，1～3 分设定为不合格，4～6 分设定为合格，7～9 分设定为优秀。住培结束出科时，通过问卷来衡量学生和老师的满意度。问题涉及个人管理、实践操作、诊疗思维、医患沟通和教育教学方法等几个方面。

4.2 定期评价Mini-CEX 联合DOPS 考核的效果

为检验Mini-CEX 联合DOPS 评价在住培考核中的应用效果，感染专业基地不定期对学员进行测评。采用Mini-CEX 联合DOPS 评估考核，对住培医师的岗位胜任能力进行全面、系统的考核，考核内容涵盖基础理论、临床诊疗以及实践操作等方面，考核周期一般设定为1～2 个月。在效果评价方面，采取两种方式进行，一种是对接受Mini-CEX 联合DOPS 评价的住培医师做培训前后的各项成绩对比分析；另一种方式是对接受Mini-CEX 联合DOPS 评价的住培医师与未接受评价的住院医师做各项成绩对比分析。

4.3 Mini-CEX 和DOPS 纳入感染科住培考核指标加权评分标准

对于感染科住培医师的考核，既包括 Mini-CEX 评分、DOPS 评分、病历书写质量、学员满意度以及教师满意度，也包括出科理论知识和临床思维能力的考核。针对上述考核指标采用加权法来评估数据。一般邀请感染科专业基地和内科基地或医院住培领域的专家对各级入选指标按重要性进行加权，并将这些指标汇总形成一个完整的感染科住培考核评估体系，详见表1。

表1 感染科住培医师考核指标加权评分表

综上所述，我国住培考核体系已经初步建立，但尚处于粗放化管理状态，注重结果性考核和忽略过程性考核仍然是当前住培考核的痛点。形成性评价是当前国内外住培制度改革的重点关注内容，中国医师协会也发布了住培360 度评估、Mini-CEX、DOPS 及SOAP 病例汇报评估4个指南，以指导住培基地规范地应用这些形成性评价工具。然而，在真实场景下，知识应用、技能展示和人文等共同构成了临床判断。因此，任何单一的考核方法都无法评价临床医生的综合能力，正如本文所述，Mini-CEX 及DOPS各自在住培过程考核中的优势是显而易见的，但也存在一些不足，这些问题在二者联合应用时在一定程度上得以克服，并在各专业基地具体实施过程中得以证实。联合应用多种考核评估方法，探索科学合理的住培考核体系将是今后优化住培制度的重点内容之一，也是实施基于提升岗位胜任力的卓越医生教育培养的重要手段。