血清D-二聚体、胱抑素C水平与狼疮性肾炎患者预后的关系研究

张喜梅 刘鑫阔 彭 亮

1 南华大学附属第二医院肾内科,湖南省衡阳市 421000;2 岳阳职业技术学院基础医学部

系统性红斑狼疮是一种侵犯全身多系统的自身免疫性炎症性结缔组织病,患者体内会产生大量自身抗体和免疫复合物,造成多系统、多组织损伤。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的常见并发症之一,也是导致系统性红斑狼疮患者死亡的常见原因。狼疮性肾炎主要是由于免疫复合物在肾小球内沉积,导致肾脏损伤。目前临床对于狼疮性肾炎的诊疗及预后主要以肾脏穿刺结果为依据,但肾脏活检操作的可重复性差,且对于患者的创伤较大,因此寻找其他生物学指标用于狼疮性肾炎的临床诊疗及预后评估对狼疮性肾炎患者具有重要意义[1]。D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物,可反映纤维蛋白溶解功能,也是反映机体凝血功能的一项重要指标。胱抑素C是一种分泌性蛋白质,几乎在所有的有核细胞中稳定表达,由于其生成速度稳定,不受炎症、年龄、性别等因素干扰,因此常作为肾小球滤过功能指标。目前有关血清D-二聚体及胱抑素C水平与狼疮性肾炎患者预后关系的研究较少,鉴于此,本文旨在通过分析以上两种指标与狼疮性肾炎患者预后之间的关系,并以此为基础建立狼疮性肾炎患者预后的风险预测模型,为临床狼疮性肾炎患者的预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年1月本院收治的狼疮性肾炎患者200例作为观察对象。其中,男34例,女166例;年龄23～64岁,平均年龄(40.61±10.72)岁。纳入标准:(1)符合《系统性红斑狼疮诊断及治疗指南》[2]中的诊断标准;(2)符合《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南》[3]中的诊断标准;(3)肾脏活检病理显示为免疫复合物介导的肾小球肾炎;(4)患者及家属知晓并同意参与本研究。排除标准:(1)合并其他免疫系统疾病;(2)合并泌尿系统感染性疾病;(3)合并恶性肿瘤;(4)药物性肾损害。本研究已获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 分组:对所有参与研究的对象进行为期2年的随访,每3个月随访1次,随访形式为门诊随访。将病情完全缓解或部分缓解的患者归为预后良好组(152例),将死亡及行肾脏替代治疗的患者归为预后不良组(48例)。完全缓解:血清肌酐正常或升高不超过基础值的10%,血清白蛋白≥35g/L,24h尿蛋白<0.5g,活动性尿沉渣无异常;部分缓解:血清肌酐升高不超过基础值的10%,血清白蛋白>30g/L,24h尿蛋白<3.0g[4]。

1.2.2 血清D-二聚体、胱抑素C水平检测:清晨、空腹下采集所有患者肘静脉血5ml,将血清分离后送检。使用ELISA试剂盒(上海臻科生物科技有限公司,型号:ZK-0276)检测血清样本中的D-二聚体水平,使用全自动生化分析仪(北京普朗新技术有限公司,型号:PUZS-600A)检测血清样本中的胱抑素C水平。以上检测的实验步骤严格按照试剂盒及仪器说明书进行。

1.3 观察指标 两组患者使用同种治疗方案,收集两组患者的基本资料,包括性别、年龄、体重指数(BMI)、病程、临床分型、肾功能、肾小球球性硬化、细胞性新月体、尿蛋白、D-二聚体及胱抑素C水平等内容。

2 结果

2.1 影响狼疮性肾炎患者预后的单因素分析 单因素分析显示预后良好组在性别、肾小球球性硬化、细胞性新月体、尿蛋白、D-二聚体及胱抑素C等方面与预后不良组比较,差异均有统计学意义(P<0.05);两组在年龄、BMI、病程、临床分型、肾功能等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 影响狼疮性肾炎患者预后的多因素Logistic分析 将狼疮性肾炎患者预后作为因变量(Y),将单因素分析筛选出有统计学意义的因素作为自变量(X)进行多因素Logistic回归分析赋值,赋值结果见表2。Logistic回归分析结果显示,细胞性新月体、重度尿蛋白、D-二聚体及胱抑素C水平是影响狼疮性肾炎患者预后的危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值表

表3 影响狼疮性肾炎患者预后的多因素Logistic回归分析

2.3 狼疮性肾炎患者预后的预测模型 根据Logistic回归分析模型结果拟合狼疮性肾炎患者预后的指数方程为PI=1.054X3+0.864X4+1.376X5+1.402X6(X3:细胞性新月体;X4:尿蛋白;X5:D-二聚体;X6:胱抑素C)。PI值越大,预后不良的风险越高,将各个单独危险指数作为检验变量,将狼疮性肾炎患者是否发生预后不良作为状态变量,使用ROC曲线分析,结果显示,ROC曲线下面积、灵敏度、特异度分别为0.794、78.4%、77.3%。见图1。

图1 狼疮性肾炎患者预后风险预警模型的ROC曲线

2.4 狼疮性肾炎患者预后的风险预警模型的评估 使用Hosmer-Lemeshow对本研究所建立的模型进行一致性评价,结果显示,该模型对狼疮性肾炎患者预后具有一定的预测价值,校准度效果良好,具有较高的一致性(χ2=10.684,P=0.313)。见图2。

图2 狼疮性肾炎患者预后风险预警模型校准曲线

3 讨论

系统性红斑狼疮是一种好发于育龄期女性、能够引起多系统及多器官功能受损的免疫性疾病。研究显示[5],有50%～70%的系统性红斑狼疮患者会因肾脏受累发生狼疮性肾炎。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最常见的并发症之一,主要是由于系统性红斑狼疮患者自身免疫系统紊乱,血液中形成的免疫复合物沉积于肾小球内导致肾脏受损所致,常表现为血尿、蛋白尿、水肿等。由于狼疮性肾炎的肾脏受累率较高且病情较重,因此狼疮性肾炎患者中约有26%的患者会发展为终末期肾脏病,死亡率较高,预后较差[6]。因此,本研究旨在通过研究血清D-二聚体及胱抑素C水平与狼疮性肾炎患者预后的关系,为临床狼疮性肾炎患者的预后判断提供一些参考依据。

狼疮性肾炎患者不仅表现为肾脏损伤,而且还具有较高的血栓发生率,其凝血异常情况是其他没有并发肾炎的系统性红斑狼疮患者的1.35～6.2倍[7]。研究显示[8],D-二聚体可反映机体内的凝血功能及纤溶状态,且其升高与肾脏疾病密切相关。本研究结果显示,血清D-二聚体是影响狼疮性肾炎患者预后的危险因素。表明血清D-二聚体与狼疮性肾炎患者的预后具有一定的关系。分析原因可能是,狼疮性肾炎患者的肾功能受损会导致血管炎症的发生,促进血小板的黏附和聚集,导致微血栓的形成和血清D-二聚体水平的升高。胱抑素C是近年来逐渐被关注的反映肾脏方面的内源性标志物之一,它不仅能对狼疮性肾炎患者的肾损伤做出敏感监测,而且还能随着患者病情的变化而变化[9]。本研究结果显示,血清胱抑素C是影响狼疮性肾炎患者预后的危险因素。本研究结果与上述研究结果一致。说明血清胱抑素C水平与狼疮性肾炎患者的预后具有一定的关系。尿蛋白不仅能反映肾小球损伤,还会加重肾脏病变,两者互为因果[10]。细胞性新月体的形成会导致肾小球内的毛细血管受压,导致肾小球的滤过率降低,影响代谢产物的排出,严重时甚至会引起肾衰竭或尿毒症。本研究通过Logistic回归分析发现,细胞性新月体、重度尿蛋白也是影响狼疮性肾炎患者预后的危险因素。提示细胞性新月体、重度尿蛋白与狼疮性肾炎患者的预后均具有相关性,在对患者进行预后评估时需要重点关注以上因素。本研究通过构建狼疮性肾炎患者预后的风险预警模型,并使用Hosmer-Lemeshow检验,结果显示,模型的校准度和一致性较好(χ2=10.684,P=0.313)。提示本研究所建立的狼疮性肾炎患者预后风险预警模型具有一定的准确性,能够为狼疮性肾炎患者的预后提供预测,加强对血清D-二聚体集胱抑素C的检测可为狼疮性肾炎患者的预后评估提供有效参考。

综上所述,血清D-二聚体、胱抑素C水平与狼疮性肾炎患者预后关系密切,可作为狼疮性肾炎患者预后评估的参考指标。