腹腔镜保守手术联合宫外孕Ⅱ号方加减治疗输卵管妊娠的临床疗效观察*

谭艳姣 邹丽莎 张伶俐 黄 群 罗 喜

1 湖南中医药高等专科学校附属第一医院(湖南省直中医医院)妇科,湖南省株洲市 412000; 2 湖南中医药大学

异位妊娠(Ectopic pregnancy,EP)是指受精卵在子宫体腔以外部位着床,临床表现主要为停经、阴道流血及腹痛,甚至晕厥与休克。EP在早期妊娠妇女中的发生率为2%～3%,其中输卵管妊娠高达95%[1],近年来,EP发病率逐年上升且呈年轻化的趋势[2]。输卵管妊娠治疗的方式大致分为手术治疗与药物治疗。药物治疗存在着治疗周期长、成功率不高以及妊娠破裂风险等,故腹腔镜下保守性手术是保留生育功能患者首选的治疗方式。持续性异位妊娠(Persistent ectopic pregnancy,PEP)和重复异位妊娠是输卵管妊娠保守手术后常见的并发症,如何降低这些并发症的发生率,将有利于推动输卵管妊娠保守手术的发展以及女性生育力的保护。宫外孕Ⅱ号方是治疗异位妊娠的经典方剂,具有活血化瘀、消癥杀胚作用。本研究通过腹腔镜保守手术联合宫外孕Ⅱ号方加减,以期观察其在血β-HCG下降速度、持续性异位妊娠发生率以及输卵管通畅度等方面的疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2021年1月—2022年5月我院收治的86例输卵管妊娠保守手术治疗患者,按照随机数字表将其分为治疗组和对照组,各43例,两组一般资料比较无显著差异(P>0.05),详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 选择标准 (1)纳入标准: ①知情同意,签署知情同意书者;②年龄18～45岁,无其他腹腔手术病史,符合输卵管妊娠的诊断标准并为初次患异位妊娠,无药物保守治疗条件,需行腹腔镜手术治疗,且有生育要求,拟术中保留患侧输卵管;③无严重心、肝、肾等重要脏器疾病者;④无精神疾病,依从性好者。(2)排除标准:①过敏体质及多种药物过敏者;②伴有其他心、肝、肾等重要器官疾病者;③严重精神病者。

1.3 治疗方法 两组完善术前检查,排除手术禁忌,均采用全麻插管腹腔镜下行患侧输卵管妊娠病灶清除术,在保留患侧输卵管功能的前提下,尽可能清除病灶。同时,治疗组在术后6h予宫外孕Ⅱ号方加减口服。具体中药处方及计量如下:丹参15g、赤芍15g、桃仁10g、三棱10g、莪术10g、天花粉20g、紫草20g、蜈蚣1条、黄芪15g、党参10g、甘草6g。水煎服,每日1剂,分2次温服,共处方7剂。

1.4 观察指标 (1)血β-HCG下降率:于术前、术后第1天、术后第7天、术后第12天抽取静脉血检测β-HCG水平,比较两组血β-HCG下降幅度以及血β-HCG降至正常水平所需要时间。血β-HCG水平下降率=(术前-治疗后)/术前血β-HCG水平×100%。(2)持续性异位妊娠发生率:术后β-HCG水平升高,术后1d β-HCG未下降至术前的50%以下,或术后12d未下降至术前的10%以下,均提示持续性异位妊娠发生。(3)输卵管碘油造影:未发生持续性异位妊娠患者,术后第3个月经周期干净后,排除生殖系统炎症,行输卵管碘油造影了解术后输卵管恢复情况。显效:患侧输卵管通畅;有效:患侧输卵管通而不畅;无效:患侧输卵管堵塞;总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(4)不良反应:观察术后3d恶心呕吐发生率,术后7d转氨酶异常升高、白细胞减少发生率以及术后肛门排气时间。

2 结果

2.1 血β-HCG值下降率 两组术前血β-HCG水平、术后第1天血β-HCG下降率比较无统计学差异(P>0.05),治疗组术后第7天、术后第12天血β-HCG下降率明显高于对照组(P<0.05),治疗组血β-HCG降至正常所需时间明显短于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组血β-HCG下降率及降至正常时间比较

2.2 持续性异位妊娠发生率 治疗组持续性异位妊娠发生率为2.3%(1/43),与对照组的11.6%(5/43)比较无统计学差异(P>0.05)。

2.3 术后输卵管碘油造影情况 术后3个月治疗组输卵管碘油造影通畅总有效率高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者输卵管造影情况比较

2.4 不良反应 两组术后7d均无明显转氨酶异常升高、白细胞减少情况,且两组术后3d恶心呕吐发生率、术后肛门排气时间比较无统计学差异(P>0.05),详见表4。

表4 两组患者不良反应情况比较

3 讨论

近年异位妊娠早期诊断率明显提高,输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多,多数患者考虑保守手术[3],在保留患侧输卵管功能的前提下,尽可能将病灶去除,以满足患者保留生育功能的意愿,然而保守手术可能有残余滋养细胞继续生长,难以做到彻底清除,导致患者术后有发生持续性异位妊娠的风险[4],而腹腔镜保守性手术术后持续性异位妊娠的风险为3%～20%[5]。有研究报道药物联合腹腔镜保守性手术可有效预防持续性异位妊娠的发生[6],然而这些药物在临床虽取得了良好疗效, 但在应用过程中存在肝功损伤、恶心呕吐消化道反应、骨髓抑制等副作用[7]。如何在手术创伤基础上降低机体损坏,减少持续性异位妊娠发生,保护输卵管功能,提高输卵管通畅率及术后妊娠率,成为研究重点。

腹腔镜手术视野清晰宽阔,能对异位妊娠部位准确定位从而进行明确手术,其过程可彻底分离盆腔粘连,清理盆腹腔积血,疏通输卵管,并能对腹腔进行彻底探查以指导后续治疗,从而有效降低患者输卵管粘连等术后并发症的发生,最大限度恢复患者输卵管功能以及保留生育功能。而中药以消癥杀胚为治疗原则,以宫外孕Ⅱ号方为主方加减;宫外孕Ⅱ号方(山西中医学院第一附属医院经验方)由丹参、桃仁、赤芍、三棱、莪术5味中药配伍组成,能提高血浆纤维蛋白溶血酶活性及血浆胶原酶活性, 促进单核细胞吞噬功能,促进腹腔淋巴管对血浆蛋白的吸收,使包块周围机化的瘀血块及胚胎组织变软、吸收消散[8]。郑文兰等[9]通过实验证实,宫外孕Ⅱ号方可降低妊娠大鼠滋养细胞Bcl-2、升高Bax的表达,从而促进细胞凋亡,达到杀胚的作用。另外本研究中还增加了天花粉、蜈蚣、紫草、黄芪、党参等药,其中天花粉在异位妊娠治疗中有显著疗效,有致流产和抗早孕作用,其通过对胎盘绒毛合体滋养层细胞产生破坏所用,使其变性坏死,解体的细胞碎片脱落后阻塞绒毛间隙血流,使胚胎死亡后被吸收,从而达到治疗异位妊娠的临床疗效[10]。蜈蚣能抑制细胞生长,阻断癥瘕包块破裂,促进瘀血吸收[11]。紫草可以通过调节细胞凋亡、抗炎、拮抗雌孕激素,改善局部微循环病变,增加血容量,改善组织缺氧状态,减少胶原纤维合成,提高纤溶酶活性,使机化组织变软而易于吸收,促进组织的修复、再生[12]。除此之外,患者术后气血亏虚,予黄芪、党参益气健脾,促进术后机体恢复。腹腔镜手术去除病灶,术后中药消癥杀胚,改善局部炎症反应及微循环,促进术后局部瘀血吸收和进行组织的修复再生,从而提高输卵管复通的效果。

本文中,治疗组术后第7、12天血β-HCG下降率高于对照组,血β-HCG降至正常所需时间短于对照组(P<0.05),说明中药可以使血β-HCG下降速度加快,减少残余滋养细胞继续生长达到杀胚效果,治疗组持续性异位妊娠发生率为2.3%,较既往研究3%～20%[9]偏低,不排除中药杀胚降低异位妊娠发生率可能,对照组为11.6%,符合既往研究结果,但两组差异无统计学意义(P>0.05),不排除样本量小导致,后期可继续临床观察,增加样本量以减少误差。本文中,术后3个月治疗组输卵管碘油造影通畅总有效率高于对照组(P<0.05),说明手术治疗加术后中药可以更好地保护输卵管功能,保证输卵管通畅。

综上所述,输卵管妊娠腹腔镜保守手术术后联合宫外孕Ⅱ号方口服可以去除病灶、消癥杀胚,加快术后血β-HCG下降,提高输卵管通畅度,保护患者生育功能,有利于再次妊娠成功,且无明显肝功能损害、胃肠道反应、骨髓抑制等不良反应,值得临床推广。