陡峭子午线透明角膜切口白内障超声乳化手术对患者视功能及角膜散光的影响

陶 平

松滋爱尔眼科医院眼科,湖北省荆州市 434200

白内障多见于40岁以上人群,且年龄越大,患病率越高,是常见的一种致盲眼病。本病多因各种原因引起晶状体代谢紊乱,导致晶状体蛋白质变性而浑浊,此状态下的光线可被浑浊晶状体阻挠,使其无法投射在视网膜上,发生视物模糊的现象。随着显微外科技术的发展,超声乳化+人工晶体植入手术治疗白内障可获得较好的治疗效果,已被广泛应用于临床上[1]。因手术切口可引起角膜散光,在一定程度上影响术后视觉质量,加上患者对术后视功能及生活质量的重视,因此需选择一种更为安全、有效的手术切口入路,以使术后视力恢复到最佳,最大限度地减少其对视功能及角膜散光的影响。角膜陡峭曲率子午线(陡峭轴)上做透明角膜切口的应用对角膜散光及视功能的影响存在差异,这可能是由于其他学者在研究角膜散光时,仅利用角膜曲率计测量角膜前表面散光,忽略了角膜后表面散光,因此其并不能解释角膜总散光情况,影响其准确性。故本文以白内障患者为观察对象,均在行手术治疗时选择不同的切口入路,分析陡峭子午线透明角膜切口对视功能及角膜散光的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究经相关伦理委员会批准。选取2021年5月—2022年4月我院76例白内障患者,依据切口入路不同分为两组,每组38例。对照组男21例、女17例;年龄40～76岁,平均年龄(57.34±2.16)岁;散光度:0.27～0.49D 3例、0.5～0.99D 8例、1.0～3.81D 27例;散光分类:顺位散光(角膜正上方12点:90°,陡峭轴:90°±30°)4例、逆位散光(角膜正上方12点:90°,陡峭轴:0°±30°)28例、斜轴散光(角膜正上方12点:90°,陡峭轴:30°±60°、120°±150°)6例。研究组男20例、女18例;年龄40～75岁,平均年龄(57.24±2.07)岁;散光度:0.27～0.49D 5例、0.5～0.99D 7例、1.0～3.81D 26例;散光分类:顺位散光3例、逆位散光30例、斜轴散光5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)符合《眼科学》[2]中白内障的诊断标准,并经临床确诊;(2)晶状体浑浊分级系统Ⅲ(LOCS Ⅲ)为中重度,核硬度Ⅱ～Ⅲ级;(3)均行白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术;(4)单眼患病,双眼矫正视力≤0.5,眼压正常,眼轴长度23～27cm;(5)术前角膜地形图测量散光度0.27～3.81D,角膜前表面散光与角膜总散光值一致;(6)由同一组手术医师完成;(7)未接受其他临床试验者;(8)自愿参与并签署协议。排除标准:(1)存在角膜病变、青光眼、高度近视、晶状体脱位等影响术后视功能的眼部器质性病变者;(2)存在眼外伤及眼部手术史者;(3)合并糖尿病、高血压等影响手术的全身性疾病者;(4)合并心、肺、肝、肾严重功能障碍者;(5)合并活动性炎症者,诸如葡萄膜炎等;(6)角膜存在不规则散光、过于平坦/陡峭,角膜曲率<40D或>50D;(7)依从性差或拒绝参与或中途退出者。

1.3 方法 两组均行白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术。对照组行经颞/鼻上方透明角膜切口入路手术:采用盐酸奥布卡因(沈阳绿洲制药有限责任公司,国药准字H21023201)局部表面麻醉,软化眼球,常规消毒铺巾后,使用开睑器进行开睑。于经颞(右眼)/鼻(左眼)上方做一透明角膜切口(3～4mm)入路,利用撕囊镊完成连续环形撕囊,水分离晶状体核及囊膜。将晶状体核破碎呈小块后,利用超声乳化仪(苏州六六视觉科技股份有限公司,批准文号:国食药监械[准]字2008第3230196号,型号:YD10)将其逐一乳化吸出。术者更换注吸操作头,而后冲吸干净晶状体皮质。前房内注入黏弹剂,以三片式球面人工晶体(日本豪雅公司,Hoya AF-1)直径为基准向两侧扩大切口,使切口长度、人工晶体直径相适应,用晶状体镊子将人工晶体植入囊袋内,用调位钩将人工晶体调位于瞳孔中心,吸除黏弹剂,平衡液水密手术切口,确认无渗漏后,无须缝合角膜,术毕。研究组行经陡峭子午线透明角膜切口入路手术:运用三维眼前节测量系统(Pentacam,德国Oculus公司)测定角膜前后表面的朝向追踪、矢量求和,获得平坦和陡峭子午线曲率半径、角度,以角膜前表面中央直径4.5mm为测量范围,自动生成前表面散光结果(平坦和陡峭子午线的屈光度、轴位)和总散光结果(角膜前、后表面平坦和陡峭子午线的屈光度、轴位和净屈光力)。术前依据检查结果确定角膜前表面散光陡峭子午线的角度作为陡峭轴(标记)。局部表面麻醉完成后,在标记轴上选择角膜曲率最大方向做一透明角膜切口(3.2mm)入路,常规开展白内障超声乳化吸除,吸取皮质后植入三片式球面人工晶体(同对照组),术毕。

1.4 观察指标 观察两组术前、术后3个月的角膜前表面散光度及角膜总散光变化,并测定两组术后的裸眼视力、视功能及生活质量情况。(1)角膜散光:依据Naeser[3]的研究,将手术前后散光转化为标准散光极坐标值(AKP),包括AKP(+0)、AKP(+45)。计算公式:①AKP(+0)术前=M1;②AKP(+45)术前=0;③AKP(+0)术后=M2×[sin2(β+90-α)-cos2(β+90-α)];④AKP(+45)术后=M2×[sin2(β+45-α)-cos2(β+45-α)]。注:M1为术前角膜散光屈光度,轴位以α标识;M2为术后角膜散光屈光度,轴位以β标识。(2)裸眼视力:以标准视力对照表测定,分为3个等级:<0.5、0.5～0.9、≥1.0。(3)视功能:以美国国立眼科研究所研发的视功能(VF)问卷[4]调查,包括主观视觉、周边视觉、立体视觉、视觉适应4项,共13个问题,分数越高说明视功能恢复越好。(4)生活质量:以生活质量(QOL)问卷[5]中与视觉相关的生活自理能力、活动能力、社交能力、心理状况4项评估其生活质量,共12个问题,分数与生活质量成正比。

2 结果

2.1 两组角膜前表面散光AKP及角膜总散光AKP比较 术前,两组角膜前表面散光AKP、角膜总散光AKP比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月,研究组角膜前表面散光AKP(+0)、角膜总散光AKP(+0)较对照组有所增加(P<0.05),但两组角膜前表面散光AKP(+45)、角膜总散光AKP(+45)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组角膜前表面散光AKP及角膜总散光AKP比较

2.2 两组裸眼视力比较 研究组术后裸眼视力<0.5的占比低于对照组,≥1.0占比高于对照组(P<0.05),但两组术后裸眼视力0.5～0.9占比比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组术后裸眼视力比较[n(%)]

2.3 两组视功能比较 研究组VF问卷各项评分高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组VF问卷评分比较分)

2.4 两组生活质量比较 研究组QOL问卷各项评分高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组QOL问卷评分比较分)

3 讨论

超声乳化手术已成为白内障治疗的首选治疗方案,虽然具有显著的疗效,但手柄针头所散发的热能可损伤切口组织,且呈不可逆性,加上多次机械操作可引起切口周边径线组织松弛,使其角膜变平,改变术后康复期间的角膜曲率,最终影响术后视觉质量,因此如何减少术源性散光已成为眼科医师研究的重点。以往临床上多采用透明角膜切口行手术治疗,虽然可保证手术散光度低、术后视力恢复快的优势,但也存在视力降低、生活质量差的情况,甚至部分患者需进行屈光矫正,以保证术后的正常生活[6-7]。有研究显示[8]:白内障术源性散光与切口位置、长度、类型及关闭时有无缝隙、缝隙松紧度等因素密切相关,因此需在切口大小确定后根据术前已存在的角膜散光情况,改变手术切口位置,以减少术后角膜散光的情况。故而需选择正确的透明角膜切口,以促进术后视功能及散光情况的改善,提高生活质量。本文中以常规的经颞/鼻上方透明角膜切口为对照,从散光、视功能、视力及生活质量方面分析了陡峭子午线透明角膜切口对行超声乳化手术白内障患者的影响。

本文结果显示,术后3个月,研究组角膜前表面散光AKP(+0)、角膜总散光AKP(+0)较对照组有所增加(P<0.05),但两组AKP(+45)比较无统计学差异(P>0.05),提示两种切口方向均可减少术前角膜散光,而陡峭子午线透明角膜切口矫正术前角膜屈光散光效果更优。笔者认为陡峭子午线透明角膜切口可改变角膜曲率,使散光轴径线方向变平,与之垂直径线上则变陡峭,基于此,在术中选择角膜最大散光子午线方向做切口,利于矫正部分角膜散光。本文结果显示:与对照组相比,研究组的裸眼视力为≥1.0的占比更高,仅1例的裸眼视力<0.5,且VF问卷评分更高(P<0.05),提示陡峭子午线透明角膜切口可有效避免手术对视功能的影响,进而明显提升其裸眼视力。而QOL问卷可反映个体对生活的满意情况,具有科学性、全面性、客观性,并联合VF问卷评价标准综合评价患者的精神、生活、社会情况。本文结果显示:研究组的QOL问卷评分更高(P<0.05),提示陡峭子午线透明角膜切口可降低最大角膜屈光力子午线轴向的紧张度,减少术后散光的严重程度,避免手术对视功能的不利影响,在提高恢复效果的同时提高生活质量,使其重新回归生活和社会。但本研究也存在不足,诸如样本量多集中在低度数散光患者中,为单一对照研究,因此需进一步扩大样本量,进行多中心深入研究。

综上所述,陡峭子午线透明角膜切口行白内障超声乳化手术,可利于角膜散光及视功能的恢复,促进生活质量的提高,值得广泛推广应用。