PENG阻滞应用于老年髋部骨折患者术前镇痛管理效果研究*

陈海铭 杜杰强 郑 俊 张锐标 黄元意 陈梓文 罗富荣

广东省佛山市中医院麻醉科 528000

随着我国老龄化进程的加快,老年髋部骨折的发生率逐年增加。髋部骨折会带来剧烈的疼痛,而疼痛产生强烈的伤害性刺激,促使机体发生应激反应,使心率、血压和血糖升高,同时疼痛会导致睡眠质量下降,进一步影响血压和血糖的稳定,从而导致心脑血管事件的增多,严重阻碍老年患者的康复[1]。目前,老年髋部骨折手术的围术期疼痛管理受到了越来越多的关注,但研究主要集中在术中和术后,术前镇痛往往被忽略。区域阻滞是一种有效缓解疼痛的镇痛方式,其对全身影响较小,在老年髋部骨折疼痛管理中的优越性已经得到认可。髋关节囊周神经丛阻滞(Pericapsular nerve group block,PENG Block) 是一种新型阻滞方法,由于其有效的镇痛效果以及不阻滞运动神经的优点,已经得到了充分的认可[2],但关注术前镇痛的文献非常有限,对于术前更长时间的研究观察基本没有。本研究通过术前1d予老年髋部骨折患者以PENG阻滞镇痛治疗,探讨PENG阻滞对老年患者疼痛及身体状况的影响,为临床应用提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2022年1—8月收治的76例老年髋部骨折患者,按照电脑随机法将其分为对照组(39例)和研究组(37例)。对照组中男19例,女20例;年龄65～85岁,平均年龄(74.25±5.63)岁;身高151～176cm,平均身高(160.52±9.54)cm;体重43～67kg,平均体重(54.83±5.67)kg;术前美国麻醉医师协会(ASA)疼痛分级:Ⅰ级4例,Ⅱ级19例,Ⅲ级16例。研究组中男16例,女21例;年龄66～86岁,平均年龄(79.02±6.01)岁;身高152～179cm,平均身高(158.45±9.06)cm;体重41～69kg,平均体重(54.47±8.39)kg;术前ASA疼痛分级:Ⅰ级5例,Ⅱ级20例,Ⅲ级12例。两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会的书面批准,所有受试患者均已书面同意,符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求[3]。纳入标准:(1)需择期行髋部骨折手术;(2)年龄≥65岁;(3)凝血功能正常。排除标准:(1)术前疼痛分级为ASA Ⅳ级或以上;(2)患者神志不清,无法有效沟通;(3)未规律治疗的糖尿病、高血压、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤患者,伴有下肢神经损伤患者,既往长期服用阿片类镇痛药的慢性疼痛患者。剔除标准:(1)延迟手术的患者;(2)实验中不配合的患者;(3)资料不全影响疗效判断的患者。

1.2 方法 两组患者于术前1d均行髋关节囊神经丛穿刺术,参照Girón-Arango L等人的方法进行阻滞:将B超探头平行置于腹股沟韧带,使用平面内穿刺技术,将穿刺针穿刺至腰大肌肌腱与髂骨之间,回抽无血后,对照组缓慢注射20ml生理盐水,研究组缓慢注射20ml 0.5%罗哌卡因,注药后可观察到药物在腰大肌肌腱与髂骨之间向两侧扩散,并将髂腰肌向上顶起。

1.3 观察指标 (1)疼痛程度[4]:分别于阻滞前(T0)、阻滞30min后至翌日手术麻醉前30min(T1d)经视觉模拟评分法(VAS)评估患者的疼痛程度,VAS总分为0～10分,0分表示无痛,10分表示难以忍受的剧痛,评分与患者疼痛程度呈正相关。(2)应激水平[5]:分别于T0、手术麻醉前30min(T1)时检测患者的平均动脉压、心率、血糖。(3)睡眠质量[6]:分别于T0、T1d经睡眠质量评分量表(QS)评估患者的睡眠质量。QS量表总分为0～10分,0分表示完全不能入睡,10分表示睡眠没有影响,评分与患者睡眠质量呈正相关。

1.4 统计学方法 采用 SPSS13.0统计学软件进行统计分析。对于连续数值数据,根据是否符合正态分布采用t检验或u检验;对于分类数据,采用χ2检验或者Fisher精确性检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分对比 T0时刻两组的VAS评分对比无统计学差异(P>0.05)。T1d时研究组的最高VAS评分低于对照组(P<0.05),见表1。

2.2 两组应激水平对比 T0、T1时两组平均动脉压、心率、血糖比较均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组应激水平对比

2.3 两组QS评分对比 T0时两组QS评分比较无统计学差异(P>0.05)。T1d时研究组QS评分高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组QS评分对比[M(P25,P75),分]

3 讨论

随着我国老年化社会趋势的加重,老年髋部骨折发生率明显上升。专家指南建议髋部骨折患者在伤后48h内进行手术,可有效降低术后死亡率[7]。尽管在48h内进行手术,但术前1d患者还是会因为各种术前检查不得不变动体位而产生剧烈的疼痛,因此目前临床采取将阻滞时间定在手术前1d的阻滞方案。老年髋部骨折患者多合并糖尿病、慢阻肺、冠心病、高血压等基础疾病,患者体质较为虚弱,此外髋部骨折疼痛非常剧烈,疼痛促使机体产生应激反应,从而引起心率、血压和血糖的升高。应激反应可影响患者的睡眠质量,不利于患者康复。加速康复理念强调围术期镇痛管理,加强对老年患者术前应激调控,最大限度缓解患者髋部骨折疼痛,促进患者快速康复。

PENG阻滞是基于髋部神经肌肉调控机制发展而来的新型阻滞方式。髋关节前囊具有丰富的神经支配网络,受股神经、闭孔神经、副闭孔神经的多重支配,副闭孔神经和股神经的高位关节支位于髂耻隆起和髂前下棘间,将局部麻醉药注入髂耻隆起和髂前下棘间行肌筋膜平面神经阻滞具有较好的镇痛靶向性。本研究将0.5%罗哌卡因20ml注射于前侧髋关节囊周,阻滞30min后,患者疼痛明显缓解,并以髋关节前侧疼痛缓解为主,与Girón-Arango等[8]使用PENG阻滞有效地缓解了术后髋关节疼痛的研究结果一致。但本研究将PENG阻滞应用在术前1d,术前阻滞无须覆盖切口疼痛,因此PENG阻滞对髋部骨折的镇痛效果更佳。另外,本研究与杨曙光等[9]研究术前予PENG阻滞能减轻老年患者髋部骨折疼痛的结果相一致,但后者研究只观察术前PENG阻滞后5min对患者疼痛的影响,并没有对阻滞后更长的时间进行观察,而本研究观察患者术前1d PENG阻滞对疼痛的影响,所有手术均在阻滞后22～30h进行,PENG阻滞均能缓解患者髋部骨折带来的疼痛。

本研究结果显示,PENG阻滞虽然能够有效地缓解髋部骨折的疼痛,但不影响术前心率、血压和血糖。与谢颖超等[10]研究报道的结果不一致,后者观察时间点为阻滞后15min摆放体位时心率及血压的水平,而本研究观察的是阻滞后1d、手术前30min心率及血压的水平。究其不一致的原因,是因为髋部骨折患者的疼痛主要出现于患肢髋部有活动时,而静息状态的疼痛并不明显。由于髋部骨折后老人多因惧怕疼痛而基本卧床避免患肢的活动,术前检查时偶尔的活动和需要移动患肢的时间很短,短时间引起的强烈疼痛不足以对心血管与血糖的造成显著的影响,因此本研究测得阻滞后心率及血压跟阻滞前比较差异无统计学意义,但这并不否定PENG阻滞对活动疼痛的有效控制效果。

老年人脑生理学随着年龄增长而发生改变,其睡眠结构也会发生相应改变,睡眠倾向于频繁醒来、白天嗜睡、早醒,存在不同程度的睡眠障碍。老年髋部骨折患者因机体组织创伤疼痛应激创伤,患者交感神经系统亢进,交感神经张力增加,褪黑激素分泌减少,前列腺素、组胺、血清素、P物质等痛觉物质分泌增加,加剧了患者的睡眠障碍[11]。本研究发现,T1d时研究组QS评分高于对照组(P<0.05),表明PENG阻滞能够有效提高患者术前1d的睡眠质量。究其原因:PENG阻滞中采用的罗哌卡因可通过抑制神经细胞钠离子通道来阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内,从而对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞,进而缓解患者疼痛,从而提高患者的睡眠质量。Bjurström等[12]研究发现全髋关节置换术前睡眠障碍与术后疼痛严重程度呈正相关。Luo等[13]研究发现关节置换提高术前睡眠质量能缓解术后疼痛,提高关节活动度和功能评分,减少镇痛药用量和住院时间。Li等[14]研究发现术前睡眠障碍可增加老年患者神经认知功能恢复延迟的风险。故而,术前积极镇痛而改善的术前睡眠质量,有利于患者缓解术后疼痛,加快术后康复和减少阿片类药物相关并发症的作用。

综上所述,PENG阻滞应用于老年髋部骨折患者术前镇痛管理,可减轻患者疼痛程度,改善患者睡眠质量,且对患者血压、心率、血糖无明显影响。