吻合动脉在手指末节YamanoⅠ区断指再植手术中的治疗优势及预后观察

邹漳峰

福建省漳州市第二医院骨科 363100

近年来,随着工业化进程的加速,工伤发生率逐渐增加,其中手指末节离断为常见的创伤之一。手指末节离断患者的指体呈完全/不完全断离状态,手指无法维持正常的功能,极不利于正常生活。断指再植术为治疗此病的首选方式,可将离断的指体重新接回原位,促进血液循环恢复,恢复一定功能。但手指末节YamanoⅠ区断指损伤比较复杂,治疗难度大,复位指体的同时还需预防神经瘤,尽可能恢复手指的长度、感觉、外形等,改善手指运动功能[1]。此外,手指末节断指再植术成功与否与血管再通情况密切相关,传统埋藏法可提供血运,但美观度较低,患者接受度低。随着显微外科器械及技术的不断进步,仅吻合动脉技术在临床上得到了广泛的推广,但目前,临床关于仅吻合动脉在手指末节YamanoⅠ区断指再植手术中的治疗优势及预后价值鲜见报道。鉴于此,本文选择我院收治的手指末节YamanoⅠ区断指再植手术患者70例,进行以下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2019年8月—2022年8月收治的手指末节YamanoⅠ区断指再植手术患者70例,遵循抽签法分为对照组与观察组,每组35例。对照组:男20例、女15例;断指数40指;年龄28～50岁,平均年龄(39.00±6.45)岁;损伤原因:切割伤8例、刀伤13例、冲压伤9例、其他5例。观察组:男21例、女14例,断指数42指,年龄26～51岁,平均年龄(38.50±6.42)岁,损伤原因:切割伤8例、刀伤12例、冲压伤9例、其他6例。两组患者临床资料具有同质性(P>0.05)。

1.2 相关标准 诊断标准:符合《骨科疾病诊疗指南》[2]中YamanoⅠ区手指离断伤诊断标准。纳入标准:已明确确诊;断指挫伤但完整、无损毁;符合断指再植术手术指征、拟进行该手术者;患者知晓且自愿参与研究。排除标准:合并严重脏器功能损伤;具有恶性肿瘤疾病;合并免疫系统或血液系统或感染性疾病;动脉缺损者;合并严重性基础疾病(糖尿病、高血压等);有精神类疾病或认知障碍;临床资料不完整;依从性较差。

1.3 方法 对照组行传统埋藏:选择仰卧位,进行臂丛局部麻醉,以0.5%的碘伏溶液稀释后浸泡断指的近端及远端,之后拔甲,并切除断指近端2mm、断指皮肤表皮至真皮层,在直视下对断指进行复位。应用单根(0.8mm)克氏针(厂家:天津丰翼医疗器械有限公司,型号:GZZ04Y02-S)贯穿固定指骨,无创缝合线(10-0,厂家:Ethicon,LLC爱惜康有限责任公司),吻合指神经的段外膜,采用“间断数针法”缝合断端之间疏松的皮肤,确保皮肤完整。常规消毒患肢对侧下腹部与锁骨之间的区域,之后做长度为3～5cm的切口(深至筋膜层),潜行分离至容积可容断指为止,进行压迫、止血,将断指插入。对受区皮肤、断指近端皮肤进行缝合、包扎,应用石膏对患肢进行固定,确保患肢、受区保持无张力的情况。手术后4周,取出手指。观察组仅吻合动脉:行臂丛、指根部神经阻滞麻醉。麻醉后,应用电动充气止血带进行止血,对断指的近端、远端进行清创及消毒,于显微镜下(厂家:上海光学仪器进出口有限公司,型号:SXP-1C)清创伤口,将指甲拔除。依据患者具体动脉情况进行再植,标记1～2条0.3mm左右的指尖动脉及神经条,并将末节指骨截骨2～3mm,以有效预防术后吻合口出现张力。应用0.8mm的克氏针,适当地扩髓末节的指骨,再固定指骨,应用无创缝合线(10-0)对动脉与神经进行吻合。吻合时稳、准、巧,避免反复进针的情况,以防损伤血管。手术结束,将止血带松开,详细观察再植指体的血运情况,若患者的血运情况良好,应用可吸收线(5-0)缝合伤口,以石膏固定。手术后,所有患者均接受抗凝、抗感染等对症治疗措施,若指体血运有静脉危象则进行甲床放血。

1.4 观察指标 (1)比较两组断指成活情况。持续观察患者植体情况,手术后1周内,患者植体处的皮肤正常,无红肿、炎性分泌物等,且张力良好,则判定为植体成活。术后6个月对患者进行随访,统计两组断指颜色、张力情况。(2)比较两组断指运动功能情况。术后6个月,应用断指运动功能评定量表,主要包括肌力、活动度、灵巧度、手功能(Carroll)量表4个维度,分值高低与运动功能呈正相关[3]。(3)比较两组两点辨别感觉、断指指甲长度、远端指间活动度。①两点辨别感觉:术后半年,检查者用手将患者的手指稳住,指导患者闭目、头转向一侧,纵向测试检测器的2端、沿指腹的1侧,测试时,两点距离从大到小至无法区分两点为止,将最小可区分点的数值作为最终检测值。②断指指甲长度:在术毕时、术后半年,测量患者断指指甲的长度,指甲生长长度=(术后3个月-术毕时)长度。③远端指间活动度:术后半年,指导患者进行手指远端指间关节的主动屈伸、伸直,到可以活动到的最大活动角度[4]。(4)比较两组美观度、患者满意度。术后6个月,采用1～10分制评估患者再植术后美观度,0分为极不美观,10分美观度为优,分值高低与美观度呈正相关。采用医院自制患者满意度统计表,调查患者对再植手术、术后恢复、疼痛、美观等方面的满意情况,总分0～100分,分值高低与患者满意度正相关。

2 结果

2.1 两组断指成活情况比较 术后,观察组断指植体成活率、断指颜色正常率、断指张力正常率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组断指成活情况比较[n(%)]

2.2 两组断指运动功能情况比较 术后,观察组断指肌力、活动度、灵巧度、Carroll量表评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组断指运动功能情况比较分)

2.3 两组两点辨别感觉、断指指甲长度、远端指间活动度比较 术后,观察组两点辨别感觉短于对照组,断指指甲长度、远端指间活动度大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组两点辨别感觉、断指指甲长度、远端指间活动度比较

2.4 两组美观度、患者满意度比较 术后,观察组手指美观度、满意度高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组美观度、患者满意度比较分)

3 讨论

手指末节在手功能中具有重要作用,手指末节断指在临床上非常常见,相关调查数据显示,每年高达4.5万人发生手指离断,且多数为年轻的患者[5]。Yamano分区主要将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区,其中Ⅰ区主要是指动脉弓以远部位,损伤复杂,治疗难度大[6]。针对手指末节YamanoⅠ区断指患者,临床主要治疗原则为最大限度降低术后疼痛、恢复手指功能、提高日常生活能力。目前手指末节再植已成为恢复指尖功能、外形的最佳方案,可促进患者手指功能的有效恢复,提高生活质量,但手指末节YamanoⅠ区组织较小、损伤比较复杂,若发生离断,再植入难度大[7]。既往临床上主要采用残端缝合法,具有一定的应用价值。但随着医学技术的快速发展,显微缝合神经与血管逐渐得到临床的重视,静脉动脉化为常用再植方式,但多数患者静脉细小,吻合难度大,因此,动脉吻合方式应运而生[8]。

本文结果显示,观察组断指植体成活率、断指颜色正常率、断指张力正常率及断指肌力、活动度、灵巧度、Carroll量表评分均高于对照组(P<0.05),表明仅吻合动脉在手指末节Yamano Ⅰ区断指再植手术中的应用效果良好,可促进断指功能的尽快恢复。主要是因为,仅吻合动脉,若侧支出现于吻合口近端,逆向血流会经侧支动—静脉交通,在下一个收缩期发生之前会产生一定的回流,形成低水平回流代偿结构。且该方法在手术中可使近端的指骨最大限度缩短,保证近端有非常丰富的血运,可有效将远端离断的指体进行覆盖,从而可促进侧支循环建立,改善血运功能,提高植体成活率,加快再植术后指体的愈合。

两点辨别感觉可客观量化、有效、准确地评估患者断指肢体感觉功能障碍发生发展情况。断指指甲长度、远端指间活动度均为评估再植体功能恢复的有效指标。本文结果发现,术后6个月,观察组患者的两点辨别感觉、断指指甲长度、远端指间活动度优于对照组(P<0.05),提示仅吻合动脉有助于手指末节YamanoⅠ区断指再植体功能的恢复。且观察组美观度及满意度均高于对照组,具有较高的临床价值。但临床在采用此方法时,需注意以下问题:(1)若患者存在术前离断远端指腹、甲下淤血等情况,吻合动脉寻找难度大,应选择其他方法,如“V-Y”皮瓣覆盖残端、Ⅱ期指尖再造等[9]。(2)严格把控手术指征,若术中断端血管床受到严重的破坏,不可进行再植。(3)再植期间,对甲床做好全方位的保护,术后,患者保持绝对的卧床制动,并将患肢抬高且加强保温,对其患指情况进行密切监测,可保证动脉有效的血供。

综上所述,仅吻合动脉在手指末节YamanoⅠ区断指再植手术中治疗优势明显,断指颜色及张力正常率高,断指肌力、活动度、灵巧度及再植体功能恢复较好,患者满意度高,临床应用价值显著,可继续推广。