肝动脉化疗栓塞序贯联合微波消融治疗大肝癌早期复发影响因素分析*

呼国庆 张 欣 刘世浩 夏化文

河北省邯郸市第一医院 1 介入血管外科 2 功能科 3 普外六科 056000

原发性肝癌拥有较高的发病率及死亡率。其常见的病理类型为肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)占原发性肝癌的90%[1],HCC早期临床症状不明显,隐匿性较高,多数患者就诊时病情已至晚期,失去最佳根治手术时机。近年来肝动脉化疗栓塞(TACE)已成为无法进行手术的5～10cm及10cm以上的中晚期肝癌推荐的标准治疗方案,但术后患者易发生肝实质损伤、血管内皮生长因子(VEGF)水平升高,且超过10cm以上的大肝癌易残留癌灶[2]。多项研究证实[3-4]TACE联合微波消融(MWA)治疗大肝癌可降低栓塞剂用量,在不损伤肝功能的同时还能灭活肿瘤,同时还可减少TACE治疗次数有效延长治疗间隔。目前,TACE联合MWA治疗大肝癌及巨大肝癌得到了很多的研究和应用,但术后早期复发率仍较高,术后复发是影响患者生存率的主要因素。本研究通过回顾性分析探讨TACE联合MWA治疗大肝癌影响早期复发的危险因素,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2015年1月—2020年1月首次治疗的原发性大肝癌患者53例,其中男37例,女16例;年龄38～62岁,平均年龄(51.67±5.32)岁;肿瘤直径3.51～10.29cm,平均肿瘤直径(7.17±1.31)cm;肝功能分级(Child-Pugh)A级20例,B级33例。所有患者均符合《原发性肝癌诊疗规范(2018年版)》[5]中原发性肝癌诊断标准。术后根据复发时间将患者分为早期复发组(≤1年)19例和晚期复发组(>1年)34例。纳入标准:(1)经病理确诊为原发性肝癌且为首次治疗者;(2)无MWA和TACE手术禁忌证;(3)无肝脏移植;(4)预计生存期>3个月;(5)术后随访资料完整。排除标准:(1)联合治疗后改行手术或放疗者;(2)存在消化道出血史;(3)肾功能不全者;(4)肝外远处存在转移且侵犯肝部四周血管者;(5)既往确诊其他恶性肿瘤者;(6)患有顽固性肝腹水。本研究通过我院医学伦理委员会审核以及批准,且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 方法 所有患者先接受TACE治疗,术后1～2周再接受MWA治疗,若1个月仍残留病灶则再次接受MWA治疗。TACE:行改良Seldinger技术,经皮股动脉穿刺,利用数字减影血管造影术(DSA)将5F造影管下完成肝动脉造影,选择性插管至肝脏肿瘤的供血动脉,确定肿瘤位置、大小及数目,缓慢注入超液化碘油乳化剂5～20ml、吡喃阿霉素40mg、奥沙利铂150mg,对瘤体实质以及瘤体的供血动脉进行栓塞。MWA:依照肿瘤病灶的位置及大小决定合适的体位,在超声引导监测下进行定位,根据超声显示的肿瘤大小选用微波针型号和消融位点,采用多点叠加消融方式进行,消融范围包括癌旁5cm组织,注意避开胆囊、大血管、胸腔、胆管等其他脏器,微波刀穿刺至靶点的位置后进行重复扫描确认是否到达需治疗的位置,确定治疗位置后并根据肿瘤病灶的位置选择治疗时间和治疗功率。术后3～4周复查CT或MRI、肝功能、血常规等,根据治疗效果决定是否重新行TACE或MWA治疗。在治疗前后对同时患有病毒性肝炎的患者给予标准性的抗病毒治疗。

1.3 观察指标 (1)观察比较两组患者一般临床资料以及HBV状态、Child-Pugh分级、术前是否合并静脉癌栓(PVTT)、肿瘤直径、有无肝硬化、AFP、转移状态 、肿瘤位置等。(2)所有患者于首次治疗1个月进行复查,此后每3个月进行复查1次,复查包括CT或MRI、肝功能、甲胎蛋白(AFP)等,依照影像学结果对肿瘤的复发情况进行诊断。随访时间截点定义为患者发生新发肿瘤病灶或出现死亡事件。复发标准定义:影像学检查出现新发占位性结节或AFP值升高至400μg/L以上,AFP值升高需排除是否因非原发性肝癌导致。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件处理数据,计数资料以n(%)表示,行χ2检验,多因素分析应用COX回归,以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料对比 两组肿瘤直径、肿瘤位置、转移状态、术前AFP水平、 术前合并PVTT比较差异具有统计学意义(P<0.05),两组年龄、性别、HBV阳性、Child-Pugh分级、肝硬化比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料对比[n(%)]

2.2 影响早期复发的多因素分析 多因素分析结果显示,肿瘤位置、肿瘤直径、术前合并PVTT 、AFP是影响肝癌患者早期复发的独立影响因素(P<0.05),见表2。

表2 影响早期复发的多因素分析

3 讨论

大肝癌5～10cm及超过10cm具有分化程度高,肝功能储备差、病灶体积大、肝脏硬度高等因素,因此,能进行手术切除治疗的患者仅约20%[6]。目前针对无法手术的肝癌推荐以介入为主的多种联合治疗方案,TACE联合MWA治疗大肝癌具有较好的临床疗效,效果优于单一应用。TACE通过注入高浓度的化疗药物,阻止肿瘤细胞血液供应,使肿瘤细胞缺血、坏死,发生凋亡[7];MWA是通过微波热效应原理在影像设备的监视及引导下对肿瘤病灶进行局部消杀,进而使肿瘤组织发生坏死达到消除肿瘤的作用,对于直径<3cm的病灶可达到与外科切除术媲美的效果[8]。TACE序贯MWA可有效对病灶供血血管的血流产生热沉积效应,同时又提高了肿瘤对化疗药物的敏感性,提升治疗效果。单独行TACE与单独行MWA治疗大肝癌,肿瘤体积缩小率分别为32%和33.3%,而联合治疗肿瘤体积缩小可达到87.5%。

原发性大肝癌术后早期复发和晚期复发的机制不同,一般认为早期复发危险因素多与肿瘤位置、直径、AFP、合并门静癌栓等相关[9]。本文结果显示,术前合并PVTT、肿瘤直径、肿瘤位置、AFP是影响TACT联合MWA治疗肝癌患者术后早期复发的独立影响因素(P<0.05)。分析原因:肿瘤直径、术前合并PVTT:肿瘤病灶>5cm使周围组织间质压力增大,引起肿瘤毛细血管压闭,加速破坏包膜,使包膜不完整,导致微血管侵犯,增加门静脉浸润率。门静脉壁上的肿瘤细胞会使血流速度减慢,导致门静脉压力升高,从而使肝功能受损,肿瘤直径越大门脉癌栓发生率越高。而癌栓形成会增加肝转移发生率,导致治疗效果不佳,最终引起术后复发。肿瘤位置:大肝癌多数邻近大血管、胆管或膈肌、胆囊等组织,肿瘤位置越邻近大血管越容易增加血管肿瘤细胞浸润率,而血管浸润可导致肿瘤的转移与复发。AFP是肝癌诊断最敏感的肿瘤标记物,与肿瘤恶性程度呈正相关,AFP水平越高表明肿瘤增殖与侵袭程度越高。既往研究证实治疗后AFP水平降低至正常范围的患者拥有较好的预后,反之,AFP水平越高则预后较差,术后越容易复发。

综上所述,肿瘤直径、肿瘤位置、术前合并PVTT、AFP是影响TACE 联合MWA治疗大肝癌及超大肝癌术后复发的独立危险因素,临床中对于伴有此类危险因素的患者应给予早期的干预治疗,以改善患者预后。此外,本研究仅为单中心且样本量较小,可能导致选择偏倚,有关结论还需再进行多中心大样本研究确认。