腔内修复术在腹主动脉瘤患者中的应用研究*

欧阳亮远 阳普根 刘 俊 吴 静

江西省宜春市人民医院血管外科 336000

腹主动脉瘤是一种局部腹主动脉瘤样扩张超过正常腹主动脉直径50%的主动脉疾病,多数患者发病呈隐匿性,严重时可导致瘤体破裂、远端脏器栓塞、邻近脏器受压等并发症,危及患者的生命安全。目前,国内尚无腹主动脉瘤的大宗流行病学调查报告,但随着我国老龄化的加剧和临床检测技术的提升,该病的发病率逐年升高,已经引起了临床医师的广泛关注,及早确诊并采取有效的治疗干预是降低患者死亡率的关键[1]。临床治疗腹主动脉瘤的主要方式为外科手术,传统的腹主动脉瘤开放手术一般采取开腹行腹主动脉瘤切除联合人工血管移植术,能够有效治愈腹主动脉瘤并减少腹主动脉瘤的复发,改善患者的远期生存质量,但具有创伤大、并发症多等缺点[2]。腹主动脉瘤腔内修复术采用血管腔内置入人工覆膜支架重建新的血流通道来隔绝腹主动脉瘤,能够避免瘤体受到腹主动脉高压血流的冲击而发生破裂,具有微创、恢复快等优点,近年来在腹主动脉瘤治疗中逐渐得到临床医师的认可[3]。本研究即对腔内修复术与传统腹主动脉瘤开放手术在腹主动脉瘤治疗中的应用效果进行比较,以期为优化该病的治疗方法提供指导,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2022年1月我院行手术治疗的60例腹主动脉瘤患者。采取随机数字表法分为两组,每组30例。观察组男19例,女11例;年龄35～72岁,平均年龄(57.12±6.05)岁;瘤体直径4.0～7.5cm,平均瘤体直径(5.71±1.34)cm。对照组男18例,女12例;年龄35～72岁,平均年龄(57.41±6.17)岁;瘤体直径4.0～7.4cm,平均瘤体直径(5.68±1.27)cm。两组上述基本资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 选择标准 (1)纳入标准:①经影像学检查确诊为腹主动脉瘤,瘤体直径超过4cm且未破裂;②符合手术治疗指征;③无精神疾病或认知交流障碍;④患者或家属对本研究内容了解并签署知情同意书。(2)排除标准:①合并严重心脑血管病、糖尿病及肺部疾病者;②腹主动脉瘤破裂出血者;③有腹部手术史者;④合并严重感染性疾病者。

1.3 方法 观察组行腔内修复术治疗:(1)手术入路:局麻下切开双侧股动脉或经皮穿刺双侧股动脉、置入股动脉鞘。(2)经股动脉造影:通过左侧股总动脉的动脉鞘送入猪尾导管和导丝,猪尾造影导管位于第1腰椎体中间造影。明确双侧肾动脉的位置,测量瘤颈的直径、长度、角度及腹主动脉的长度、双侧髂动脉情况、髂内动脉的情况,选择合适的支架系统。(3)释放主体支架:通过右侧股总动脉的动脉鞘送入猪尾导管和导丝,再置换为超硬导丝,沿超硬导丝送入选定的支架主体,支架主体的第一节覆膜区位于肾动脉水平以下。支架释放前,注意通过左侧造影导管再次定位肾动脉位置,同时通过支架主体的标记物,旋转支架以确保其左侧髂支位于正确的位置。释放发架主体的近端,直至释放出左侧髂支,此时保持主体的右侧髂支不释放,以保证支架稳定。(4)释放对侧髂腿:自左侧股动脉送入超滑导丝,在瘤腔内将导丝选入支架主体的左侧髂支。确认导丝在支架内后,置换为超硬导丝。使用路图明确髂内动脉开口位置,沿超硬导丝送入髂腿支架,髂腿的近端与主体髂支重叠3cm左右,髂腿的远端以不覆盖同侧髂内动脉为宜。(5)释放同侧髂腿:完全释放主体右侧髂支,使其覆盖部分右侧髂总动脉,根据右侧髂总动脉是否存在瘤样改变以及是否被完整覆盖决定是否需要追加右侧髂腿,释放方法同左侧,也以保护髂内动脉为宜。(6)球囊扩张:使用专用的顺应性球囊,在支架主体的第一节覆膜区、髂腿最后一节覆膜区、主体支架与髂腿的连接部位分别行扩张。(7)完成最后的造影,确认有无内漏以及双侧肾动脉和髂内动脉有无被覆盖。对照组行腹主动脉瘤切除+人工血管置换术治疗:全麻下取仰卧位,常规开腹入路后显露肾下腹主动脉段和瘤体,将瘤体切开后清理瘤体内血栓。将“Y”型人工血管分别与瘤颈部、双髂动脉端进行端—端吻合,置换瘤体,使腹主动脉瘤壁包裹人工血管。检查血流是否通畅、吻合口是否渗血,若无异常则缝闭腹膜,逐层关腹。

1.4 观察指标 比较两组患者的手术情况(手术成功率、手术时间、术中输血量)、术后情况(术后禁食禁水时间、ICU停留时间、术后住院时间)、术后死亡率、术后并发症(心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全、休克、感染、内漏、支架移位、支架闭塞、跛行、腹痛)发生率以及术后1年生活质量的差异。生活质量采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)[4],包含躯体功能(含5个因子,计分范围为20～100分)、心理功能(含5个因子,计分范围为20～100分)、社会功能(含5个因子,计分范围为20～100分)、物质生活状态(含4个因子,计分范围为16～80分)共4个维度,评分越高表示生活质量越好。

1.5 统计学方法 数据的处理使用软件SPSS22.0完成,计量数据以均数±标准差表示,行t检验,计数数据以百分比(%)表示,行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后情况比较 两组患者的手术成功率均为100%,术中无1例死亡。观察组手术时间、术后禁食禁水时间、ICU停留时间、术后住院时间均短于对照组,术中输血量少于对照组,有统计学差异(P<0.05),见表1。

表1 两组手术及术后情况比较

2.2 两组术后死亡率及并发症发生率比较 观察组患者术后无1例死亡,对照组1例因术后多器官功能衰竭死亡,两组死亡率分别为0.00%、3.33%,无统计学差异(P>0.05);观察组术后并发症总发生率为6.67%,低于对照组的26.67%,有统计学差异(χ2=4.320,P<0.05),见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组术后1年GQOLI-74评分比较 观察组术后1年躯体功能评分、心理功能评分、社会功能评分、物质生活状态评分均高于对照组,有统计学差异(P<0.05),见表3。

表3 两组术后1年GQOLI-74评分比较分)

3 讨论

腹主动脉瘤是指腹主动脉的瘤样扩张,一般腹主动脉直径>3cm可诊断腹主动脉瘤,该病已成为临床常见的、存在巨大潜在风险的血管疾病之一。多数腹主动脉瘤患者发病较为隐匿,一般在体格检查中被发现腹部存在搏动性包块且进一步听诊可闻及血管杂音。腹主动脉瘤的最严重并发症为瘤体破裂,破裂后患者的死亡风险急剧升高,死亡率超过90%。临床上对于腹主动脉瘤直径>5cm的患者建议及时采取手术治疗以降低该病的死亡率[5]。

开腹手术是治疗腹主动脉瘤的传统方法,目前临床技术已经十分成熟,尤其适用于年轻、机体状态良好、耐受性好的患者,一般选择腹部正中开腹入路,能够充分暴露病变动脉瘤体,具有术野清晰、视野开阔,操作空间充足的优点[6]。但相关调查研究显示该术式的手术创伤较大,术后需要较长时间恢复,并发症也较多,在患者后期的身体康复方面存在不足[7]。近几年随着人工血管材料技术的不断进步,腔内修复术在腹主动脉瘤治疗中的应用效果逐渐得到临床医师的认可,国内相关报道也逐渐增多[8]。该术式主要通过在血管腔内置入人工覆膜支架重建新的血流通道来隔绝腹主动脉瘤,避免瘤体受到腹主动脉高压血流的冲击而发生破裂,其以微创、安全的优势在国外获得了大量临床专家的认可[9]。国内部分研究报道中也指出,腹主动脉瘤腔内修复术中无须进行主动脉的阻断操作,对患者的机体循环系统影响较小,因而在创伤小、术后恢复快等方面优势较为明显,对于合并多种脏器并发症的患者以及老年或中高危人群也适用[10]。当然,也有专家指出腔内修复术仍存在一定的不足,主要表现在对血管解剖条件的要求较高,对于存在近端瘤颈<1.5cm、瘤颈与主动脉成角<120°、血管壁严重钙化、瘤腔内附壁血栓超过50%等情况的患者不适用[11]。

本研究结果显示,两组患者的手术成功率均为100%,术中无1例死亡,可见两种外科手术方式均对腹主动脉瘤有显著的治疗效果,手术成功率很高。而观察组手术时间、术后禁食禁水时间、ICU停留时间、术后住院时间均短于对照组,术中输血量少于对照组,且术后并发症总发生率明显低于对照组,有统计学差异(P<0.05),则表明相比于传统开放手术,腔内修复术治疗腹主动脉瘤的微创优势十分明显,手术的创伤更小、手术步骤更为简单、术中出血更少,术后恢复更快,并发症更少,利于患者术后尽快恢复正常功能,同时这也为高龄、基础疾病多、不能耐受传统开腹手术治疗的患者提供了新的途径[12]。两组术后死亡率分别为0.00%、3.33%,均较低,可见两种术式在符合适应证后开展均有较好的安全性,能够保障患者的生存率。另外在术后生活质量方面,观察组术后1年躯体功能评分、心理功能评分、社会功能评分、物质生活状态评分均高于对照组,有统计学差异(P<0.05),分析原因主要为观察组术后1年内进行了数次CT增强复查,患者瘤腔隔绝情况良好,人工血管血流通畅且形态结构正常,并未出现内漏、支架移位、支架感染、支架闭塞等不良情况,也无跛行、腹痛等症状,使得患者的恢复效果和生活质量有所提升。

综上所述,腔内修复术治疗腹主动脉瘤创伤小、术后恢复时间短、并发症少,有利于提升患者的生活质量,值得临床推荐。