颞部直切口小骨窗锁孔开颅术与大骨瓣开颅术治疗基底节出血患者效果观察

翁世彦 刘付轩聪 李锦钊 江少杰

东莞康华医院神经外科,广东省东莞市 523080

脑出血是指非外伤、脑血管病变造成血液流出血管壁,对脑组织造成损伤的疾病,约占脑卒中疾病的30%,长期的动脉硬化高血压合并脑小动脉病变导致血压异常升高,造成动脉破裂引起基底节区出血,患者出现意识障碍,威胁患者的生命安全[1-2]。临床上对于基底节区出血主要采取手术治疗,以往主要采用传统骨瓣开颅术治疗基底节区出血,但是对患者的损伤大、费用高、开颅时间和手术时间长,不利于患者术后恢复[3]。近年来,颞部直切口小骨窗锁孔开颅术逐渐应用于基底节区出血的治疗,效果显著,本文旨在探讨分析颞部直切口小骨窗锁孔开颅术与大骨瓣开颅术治疗基底节出血患者效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月—2022年10月我院收治的96例基底节区出血患者作为观察对象。纳入标准:经影像学检查确认为基底节区出血,并且明确的高血压,家属签署知情同意书,自愿参与本研究。排除标准:合并严重的基础疾病,术前已经发生大面积脑梗死、脑水肿及脑疝,颅脑恶性肿瘤,凝血功能障碍患者。按照患者就诊顺序分为实验组和对照组,奇数为实验组,偶数为对照组,各48例,两组基本情况无显著差异(P>0.05),有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 治疗方法 实验组:给予颞部直切口小骨窗锁孔开颅术治疗,气管插管全身麻醉,取仰卧位,将患者头部偏向健侧,并使用头圈固定,患侧耳前上标记直切口5cm,消毒、铺巾,将头皮层切开,颅骨钻孔,乳突位置牵开铣刀铣出骨窗,面积约为3cm×3cm,悬吊骨窗缘四周硬膜,切开脑膜呈十字状,皮肤表面无血管,从颞上回造瘘进入到血腔,将基底节区血肿清除后并充分止血,止血后创面采用止血纱敷贴,将硬脑膜缝合,并放置一根负压引流管,将骨瓣还纳,逐层缝合皮肤及皮下组织。 对照组:给予常规手术,气管插管全身麻醉,取仰卧位,将患者头部偏向健侧,并使用头圈固定,在患侧额颞标记切口,呈现问号型,消毒铺巾,将头皮全层切开,下翻皮瓣,铣刀铣出骨窗,面积约为10cm×10cm,悬吊骨窗缘四周硬膜,沿着蝶骨嵴将脑膜呈扇形剪开,将显微镜置入后从颞上回造瘘至血腔,将基底节区血肿清除后并充分止血,止血后创面采用止血纱敷贴,修补、缝合硬脑膜,逐层缝合肌肉、皮肤及皮下组织。术后处理:严密监测患者生命体征,控制颅内压和水肿,纠正水电解平衡,维持机体内环境稳定,降低并发症的发生率。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标:比较开颅时间、手术时间、术中出血量、清除血肿率。

1.3.2 术后恢复指标:比较两组患者入住ICU时间、机械通气时间、住院时间、平均住院费用。

1.3.3 GOS评分:格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)[4]对患者预后情况进行评估,主要依据语言、肢体动作、睁眼情况,5分:恢复良好,4分:轻度残疾,3分:重度残疾,2分:植物生存,1分:死亡,评估时间:术后6个月。

1.3.4 安全性:比较两组患者术后颞肌水肿、肺部感染、颅内感染、再出血、硬膜外水肿等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 与对照组比,实验组患者开颅时间、手术时间显著缩短,术中出血量显著减少,血肿清除率更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.2 两组患者术后恢复指标比较 实验组患者术后入住ICU时间、机械通气时间、住院时间较对照组患者显著缩短,平均住院费用较对照组显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后恢复指标比较

2.3 两组患者术后6个月GOS评分比较 实验组术后6个月预后显著优于对照组,差异有统计学意义(Z=3.926,P<0.001)。见表4。

表4 两组患者术后6个月GOS评分比较[n(%)]

2.4 两组患者并发症比较 实验组并发症总发生率较对照组显著更低,差异有统计学意义(χ2=10.971,P<0.001)。见表5。

表5 两组患者并发症比较[n(%)]

3 讨论

近年来随着我国老龄化程度加剧,以及饮食和生活习惯的不断改变,心脑血管疾病的发生率逐年上升,其中高血压脑出血死亡率及致残率较高,受到临床医务工作者的高度重视[5-6]。高血压脑出血最常见的类型是基底节区出血,出血量达到30ml以上的基底节区出血即具有手术指征,需尽快进行手术治疗以缩小血肿体积,降低发生破入脑室的风险,稳定颅内压,遏制继发性脑损伤,改善患者的预后[7]。

大骨瓣开颅血肿清除术是临床上治疗基底节区出血的经典术式,可对颅内血肿进行有效清除,缓解血肿对脑组织形成的压迫,降低因脑出血导致的死亡,但该手术术中出血量多,术后并发症发生率高,导致术后再出血率显著增高[8-10],限制了其在临床上的应用。

颞部直切口小骨窗锁孔开颅术与大骨瓣开颅血肿清除术相比极大缩小了所开的骨瓣,因此可缩短开颅时间,并由此通道可迅速至血肿腔部,快速完成血肿清除,且在清除过程中降低了对脑组织的暴露,减少了对脑组织不必要的损伤。同时在关颅操作时所放置的脑膜补片更小,需要采用的止血用品也更少。本研究中采用颞部直切口小骨窗锁孔开颅术治疗的患者开颅时间、手术时间以及术后入住ICU时间、机械通气时间、住院时间显著缩短,术中出血量显著减少,血肿清除率显著提高,平均住院费用及术后并发症总发生率显著降低,术后6个月GOS评分预后显著改善,差异具有统计学意义(P<0.05)。这也证实了颞部直切口小骨窗锁孔开颅术相较于大骨瓣开颅血肿清除术的优势[11]。对于基底节出血破入脑室甚至颅内深部血肿的患者采用颞部直切口小骨窗锁孔开颅术,经由神经内镜的辅助,也具备清晰的手术视野,操作空间较好,血肿清除过程中对于血肿腔压力梯度的下降释放更平缓,更有利于把血肿压到手术视野内,提升血肿清除效率,同时在对血肿清除的时候牵拉更少,减少了对于周围正常脑组织形成的损伤,使得术后入住ICU时间、机械通气时间、住院时间显著缩短,且住院费用显著降低,同时预后较好,并发症发生率得以降低。

当前随着医疗器械设备不断推陈出新,使得神经外科手术开始更注重“微创”这一理念,颞部直切口小骨窗锁孔开颅术通过与神经内镜术器结合,切口以及骨窗的面积均较小,不仅节约了手术时间,还减少了切口感染概率,降低脑组织暴露,减少创伤,对于年龄较大或者是体质较差的患者预后更好。尽管颞部直切口小骨窗锁孔开颅术具备一定优势,但是笔者总结临床经验,认为其治疗基底节区出血也需要注意以下两点:(1)颞部直切口小骨窗锁孔开颅术对于脑疝的患者难以起到去骨瓣减压的效果,不能充分减压,因此并不适用;(2)颞部直切口小骨窗锁孔开颅术对于手术医生的临床技术水平要求较高,要在手术过程中迅速准确地定位血肿,术前需要设计好手术入路,减少对患者的创伤。

综上所述,颞部直切口小骨窗锁孔开颅术治疗基底节区出血可缩短开颅时间、手术时间,减少术中出血量,减轻对患者的创伤,提高血肿清除率,降低并发症发生率,促进患者恢复,改善预后,值得推广。