腹腔镜胆肠Roux-en-Y吻合术在胆道再次手术中的应用分析

张 成,安东均,王 羊,徐 垚,何进程

(咸阳市中心医院 西安交通大学医学部附属医院肝胆外科,陕西 咸阳,712000)

胆肠Roux-en-Y吻合术是胆道外科治疗胆道疾病的常用术式,多种原因可导致手术效果不满意,常需再次手术甚至多次手术[1-2]。随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜Roux-en-Y胆管空肠吻合术(laparoscopic Roux-en-Y cholangiojejunostomy,LRCJS)已成为治疗胆道疾病的新选择[3-5]。本文现就胆道手术后再次行腹腔镜胆肠Roux-en-Y吻合术的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2018年6月至2021年12月西安交通大学医学部附属咸阳市中心医院肝胆外科收治的胆道手术后采用LRCJS行再次手术的36例患者的临床资料。纳入标准:(1)首次手术均经腹腔镜或开腹手术行Roux-en-Y胆肠吻合术;(2)首次手术后因出现腹痛、黄疸、寒战、高热或伴休克经保守治疗无法改善症状;(3)肝功能检查提示直接胆红素升高;(4)经B超、CT、MRCP、内镜逆行胰胆管造影等影像学检查诊断为肝内胆管扩张,胆肠吻合口狭窄或伴结石,并且再次手术行LRCJS。排除标准:(1)术前美国麻醉医师协会分级≥Ⅲ级;(2)术前肝功能Child-Pugh C级;(3)首次Roux-en-Y胆肠吻合术后因腹腔感染、腹腔出血、空腔脏器损伤、粘连性肠梗阻、戳孔疝等施行非胆道手术;(4)再次Roux-en-Y胆肠吻合术行开腹手术或腹腔镜中转开腹;(5)胆肠吻合口原发或转移的恶性肿瘤导致胆管狭窄。本研究通过咸阳市中心医院伦理委员会审批(批号:20200023),患者均签署知情同意书。

1.2 LRCJS再次手术前评估

依据患者临床症状,经B超、CT、MRCP、内镜逆行胰胆管造影等影像学检查作出胆肠吻合口狭窄或伴有结石的诊断,评估采用内镜逆行胰胆管造影难以取出结石与纠正吻合口狭窄,以及LRCJS的可行性;遵循精准与微创的原则,依据术前诊断,选择手术指征确切的病例。胆肠吻合口狭窄类型按照Bismuth分型[6]:1型为狭窄部位距胆管汇合部≥2 cm;2型为狭窄与胆管汇合部距离<2 cm;3型为左右肝管仍相通的胆管汇合部狭窄;4型为左右肝管分离的胆管汇合部狭窄;5型:副肝管狭窄。1型狭窄选取腹腔镜手术行Roux-en-Y胆肠吻合口拆开扩大后再吻合;2型、3型、4型狭窄需行肝门部胆管整形后再次胆肠吻合,肝左叶结石合并胆管狭窄的患者,还需行肝左叶切除等。

1.3 LRCJS再次手术方法

患者取仰卧位,气管插管静脉复合麻醉。脐上缘穿刺气腹针建立人工气腹,压力维持在12 mmHg,4孔法施术,见图1。脐部穿刺Trocar作为观察孔,置入腹腔镜,多数患者大网膜与原切口、胆囊床广泛粘连[7],气腹下分离局部粘连,尽可能创造充分的显露空间。在脐与剑突连线中点左侧旁开5 cm处做10 mm主操作孔,并在此连线中点右侧旁开10 cm处做5 mm副操作孔,剑突下偏右做5 mm辅助孔,用以辅助显露及置入胆道镜。紧贴肝脏面沿肝缘自上而下向肝门部用超声刀分离粘连[8]。于肝圆韧带右下方显露肝十二指肠韧带,肝固有动脉右侧仔细解剖出原胆肠吻合口的胆管,细针穿刺回抽见胆汁溢出,确认原吻合口后拆开前壁,钳夹或胆道镜取净吻合口上方胆管内结石(图2、图3),从原吻合口沿胆管纵轴方向切开1～1.5 cm(图4),与原吻合口空肠壁横向间断式外翻缝合。吻合前在距吻合口10 cm的空肠侧开孔,于吻合口内腔放置T管(图5)。对于原吻合口上方胆管狭窄的患者,切除狭窄段后再行黏膜对黏膜的间断外翻式胆肠吻合(图6)。合并左肝内胆管结石者,行肝左叶结石段的肝切除,后行右肝管空肠吻合。

图1 Trocar布孔示意图图2 拆开吻合口前壁取石图3 胆道镜取石

图4 纵行切开胆管图5 放置T管图6 再建胆肠吻合口

1.4 围手术期观察

观察术后出血、感染、脏器损伤、残余结石、反流性胆管炎等并发症及其处理与转归。

1.5 随访

出院1个月开始采用门诊或电话随访。

2 结 果

2.1 临床资料

本组36例患者中男15例,女21例;35～71岁,平均(51.6±15.5)岁。首次手术均行Roux-en-Y胆肠吻合术,其中开腹手术23例,腹腔镜手术13例。LRCJS再次手术距上次手术间隔最短3个月,最长15年。既往有腹腔其他手术史2次者11例。

2.2 首次实施Roux-en-Y胆肠吻合的术前诊断

腹腔镜胆囊切除术中因胆囊三角区严重粘连或解剖变异导致胆管损伤19例,肝内胆管结石未行病灶肝段切除仅选择胆肠吻合排石7例,胆总管复发结石3例,Mirizzi综合征肝总管狭窄4例,胆总管囊肿切除2例,胆总管中段腺瘤1例。

2.3 LRCJS再次手术前诊断及术式

术前经CT、MRCP等影像学检查证实,36例患者中25例为胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成,4例肝总管狭窄伴结石,7例肝左叶胆管结石伴胆管炎反复发作。25例行原胆肠吻合口拆开扩大+胆道镜取石再吻合术,4例行原胆肠吻合口拆开取石左右肝管切开整形+胆肠吻合术,7例行肝左叶切除+右肝管空肠Roux-en-Y吻合术。

2.4 术后并发症

术后住院3～5 d,发生肝创面渗血1例、切口感染2例,均经保守治疗痊愈;胆漏1例,出院后维持腹腔引流1个月后拔管。无围手术期死亡病例。

2.5 随访情况

36例均获随访。随访6个月至4年,2例偶有右上腹疼痛、发热等急性胆管炎症状发作,经保守治疗可缓解。余者均痊愈。

3 讨 论

3.1 腹腔镜Roux-en-Y胆肠吻合再次手术的应用指征

胆肠吻合口狭窄及梗阻是胆管空肠吻合术后再手术的常见原因。早期文献报道,Roux-en-Y胆肠吻合术后再手术的病例中,65.5%由于肝门部或肝门部以上的胆管狭窄[9]。尤其对于高位胆管狭窄的再手术处理非常困难。非手术治疗常采用内镜或介入治疗,部分患者可望获益[10-12]。如果胆肠吻合口狭窄合并肝内胆管结石,介入手段很难同时处理狭窄与结石[13]。本组36例患者因首次胆肠吻合口狭窄且合并结石梗阻,经影像学评估难以实施内镜下取石与处理胆管狭窄。指南推荐采用胆管空肠Roux-en-Y吻合作为二次胆肠吻合的方式[14-15]。二次胆肠吻合必须明确首次实施胆肠吻合术的原因,依据患者临床症状经B超、CT、MRCP、内镜逆行胰胆管造影等影像学检查对胆管狭窄发生的部位、程度作出确切诊断,如果为原吻合口或肝门部以上的胆管狭窄合并结石,排除内镜及介入等治疗的可能,并评估采用腹腔镜处理的可行性与再次手术的确切方案。CT/MRCP如果显示仅为胆肠吻合口狭窄或伴有结石,而吻合口平面以上胆管扩张无狭窄,可将原吻合口拆除并扩大吻合口后再次行Roux-en-Y胆肠吻合术。如果伴有高位胆管狭窄,狭窄段在吻合口以上的Ⅰ级胆管及肝门部胆管,则需行狭窄段切除及肝门部胆管成形的再次Roux-en-Y胆肠吻合术[16]。左肝叶的肝内胆管狭窄及结石患者,则需行相应肝叶或肝段的解剖性切除[17]+拆除原胆肠吻合口后行右肝管的Roux-en-Y胆肠吻合术。

3.2 再次手术的操作技巧

因患者有腹腔镜或开腹手术史,再次手术区域粘连较重。LRCJS时,在脐部原切口上1 cm处先行置入气腹针,注水正常后建立人工气腹,穿刺第一枚Trocar时应特别小心,避免损伤腹腔脏器;置入30度腹腔镜,在腹腔镜直视下分离或避开粘连,逐一放置其余Trocar。人工气腹下粘连多呈膜状,超声刀或电刀靠近腹膜侧容易分离粘连。肝膈面的粘连暂不离断,以牵拉肝脏显露其脏面。再次手术成功的关键是清晰解剖出原胆肠吻合口,因此分离腹壁、胃肠管、大网膜之间的粘连及肝脏下缘肝十二指肠韧带粘连,显露寻找胆管空肠吻合口尤为重要。小肠袢、胃窦、十二指肠及结肠肝曲等均会在肝门区域形成致密粘连。分离腹壁粘连应紧贴腹壁用电凝钩行电切模式分离,电凝钩电凝及超声刀分离热传导较大,容易损伤肠管。分离肝脏下缘显露肝十二指肠韧带应紧贴肝脏,采用电凝钩锐、钝结合方式进行分离。充分游离肝脏脏面的粘连,在胆囊床与肝圆韧带之间的肝脏下缘寻找吻合口,对于可疑胆管,可于主操作孔置入10 mL注射器针头进行穿刺辨认,有胆汁流出后再电凝钩切开。李宇等[18]的经验是紧贴肝脏被膜分离,于肝门附近最靠腹侧出现的肠管多为胆肠吻合的Y袢或盲袢,按此追踪可找到胆肠吻合口。徐必武等[19]推荐术中先找到胆肠吻合的桥袢,沿肠管走行,逐渐向肝门部游离来寻找吻合口。术前应仔细阅读MRCP及腹部CT,了解肝内胆管、左右肝管直径及结石分布。术中依据术前影像学资料仔细寻找左右肝管及肝总管,周围不要游离过多,避免损伤胆管的血供。原胆肠吻合口一般仅需切开前壁,如遇吻合口狭窄严重、辨认吻合口困难、周围瘢痕严重的患者,腹腔镜下应完全切除原胆肠吻合口及周围瘢痕组织,然后在肝门部仔细解剖狭窄段上方胆管再行胆肠吻合。Eshkenazy等[20]报道,胆肠Y袢短于40 cm容易引起肠液反流,从而导致胆肠吻合口狭窄,因此原胆肠吻合口切除后Y袢不应短于40 cm。Y袢较短时,依据术前病史若无反流性胆管炎则不做特殊处理,如果反流性胆管炎症状严重可参照uncut Roux-en-Y胆肠吻合法[21]处理。近吻合口胆管侧的结石可用取石钳直接取出,较高位的结石,可用胆道镜取净结石。对于左肝内胆管狭窄及结石较多的患者,可行左半肝切除术+右肝管空肠吻合术。胆肠吻合口前壁未缝合前,距吻合口约10 cm处的空肠壁中央切一小孔,周围行荷包缝合,暂勿扎紧,经此孔置入T管,并将两短臂经修剪后通过吻合口置入左、右肝管,然后收扎荷包缝合固定T管。此后行胆肠吻合口前壁的缝合,针距以3 mm为佳,采用4-0薇乔线行黏膜对黏膜的间断外翻吻合,不易再次发生狭窄。T管自剑突下Trocar引出腹腔。

3.3 Roux-en-Y胆肠吻合避免术后再次手术的措施

胆囊切除术中胆道损伤修复时的操作失误是造成Roux-en-Y胆肠吻合术后吻合口狭窄的主要原因。高位胆管损伤修复后远期再狭窄率在有的肝胆外科中心高达20%～40%[22]。本组19例患者首次手术中因胆囊三角区严重粘连或解剖变异发生胆管损伤,为修复胆汁通道而施行Roux-en-Y胆肠吻合。在胆道术中发生意外胆道损伤时,应根据损伤程度(横断/侧壁)与位置(高位/低位)合理选择修复方式,如果选择Roux-en-Y胆肠吻合应充分考虑术后吻合口狭窄或胆管结石形成的可能性及后续处理。由非专科医师处理医源性胆管损伤行胆肠吻合是吻合口再次狭窄的独立危险因素[23]。因其经验不足、术中心理压力增加,使得吻合质量不能保证而发生胆漏;Maatman等[24]报道,A级胆漏患者发生胆肠吻合口狭窄的风险是无胆漏患者的6.4倍。影响胆肠吻合口质量的另一重要因素是仔细判断吻合口处胆管血供及吻合口张力。术者技术水平也非常重要,胆管意外损伤发生后,如果有条件时,应请有经验的肝胆外科医师进行修复。同时术中即刻发现损伤及时修复较延期处理可减少远期胆肠吻合口狭窄的发生[25]。如果条件受限,可先行胆道置管引流,而后交由专科医师完成胆管修复。LRCJS再手术中拆除原胆肠吻合口时尽量采用微型电刀近肠管侧电凝模式切开,避免对胆道造成电热损伤,给吻合口再次狭窄埋下隐患。肝内胆管结石处理不彻底是造成Roux-en-Y胆肠吻合术后吻合口结石与梗阻的重要原因。对于合并肝胆管狭窄及结石的患者,行肝段或肝叶解剖性切除才能避免再次手术的发生。不论首次抑或再次吻合,均应按规范的胆肠吻合流程操作,吻合口置入T管,可降低胆道内压力使术后胆汁引流通畅,吻合口快速愈合,避免胆漏发生;尽量消除导致吻合口再次狭窄的因素。

综上所述,胆肠Roux-en-Y吻合术后吻合口狭窄及结石梗阻是再次手术的主要原因,对于肝内胆管结石首次手术仅选择胆肠吻合术未行病段肝叶切除是不彻底的。胆肠Roux-en-Y吻合术后行LRCJS再次手术,具有痛苦少、创伤小、康复快的优势,但手术难度大,有再次损伤腹腔脏器的风险,术者需具备娴熟的操作技巧。随着腹腔镜技术的发展,LRCJS已成为治疗胆道疾病再次手术的新选择。