基于腹膜透析患者延续性护理需求的干预效果研究

曹芳 李岚绯

腹膜透析作为尿毒症患者的有效替代治疗，是一种居家治疗模式。作为一种慢性疾病，患者并发症多且需要维持终身透析，而患者在长期的透析过程中经常因为护理不正确而发生营养不良、腹膜炎、钙磷代谢紊乱等并发症；透析治疗效果依赖于患者出院后疾病管理的有效性[1-2]。延续性护理是指通过一系列护理干预措施对出院后的患者能在不同的场所或同一场所（通常指医院到社区及家庭）接受协作性、连续性照护，为患者治疗效果、预后提供可持续性的随访与专科指导，如照护安排、出院后的持续随访管理和教育、转诊帮助等[3-4]。患者出院后对后续的健康照护依然有健康需求，突出延续性护理的重要性。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》中指出，医院应力所能及地为患者提供形式多样的延续性护理服务，如规律随访、健康教育等[5]。延续性护理的出现使得医务人员对腹膜透析患者的管理从医院延伸到家庭，患者在院外也能够及时得到连续性的护理服务。本文从延续性护理的理念分析了腹膜透析患者延续性护理的需求及护理干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年9 月—2021 年9 月福建省立医院随访的持续性不卧床腹膜透析患者471 例。纳入标准：（1）年龄≥18 岁。（2）预计腹膜透析时长超过1 年。排除标准：（1）严重心血管并发症。（2）伴恶性疾病。（3）联合血液透析。（4）精神病或认知损害。两组按照患者知情同意、自愿的原则，由随机数字生成器（https:// www.random.org/）生成奇数和偶数随机数，这些随机数字分别装入信封内，研究人员根据纳入和排除标准遴选入组患者后，对研究对象进行随机分组，分为对照组（常规护理组，235 例）与观察组（延续性护理，236 例）。两组患者的性别、年龄、血清白蛋白及血红蛋白、并发症评分等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。该研究经过福建省立医院伦理委员会批准[伦理科研第（K2021-03-026）号]，研究对象全部自愿参与研究。

表1 观察组与对照组患者基线资料比较

1.2 方法

两组患者分别于出院当日、出院后12 个月通过访谈、问卷等方法观察患者肾脏生活质量、自我管理行为能力及血清白蛋白、血红蛋白、血清Ca、血清P 水平差异性。

1.2.1 对照组

腹膜透析患者出院后居家治疗时责任护士对其进行常规出院指导，按照腹膜透析患者分级随访管理要求进行电话随访，4 ～12 周1 次，了解患者医疗护理需求、病情康复情况等，给予健康教育指导及协助其制定复诊计划。

1.2.2 观察组

科室组建延续性护理随访管理团队，自行设计《福建省立医院腹膜透析患者延续性护理需求问卷星调查表》，采用自行报告的方式，患者自我评价以下内容：如康复指导、用药知识、随访管理、生活护理、个体化指导及专科护理需求情况，各个方面的需求选项按照程度的不同分为5 级：无、不需要、一般、需要、非常需要。由研究人员进行问卷调查及整理工作。根据问卷星分析得出的调查结果—患者对延续性护理需求的内容，见表2。

表2 观察组腹膜透析患者延续性护理需求分析[例（%）]

观察组采用延续性护理：（1）研究组成员均参加一致化培训并考核合格，着重对健康教育随访管理和腹膜透析专科知识进行培训。（2）出院时为患者建立个人信息档案，如登记联系方式、居住地址和随访计划，为患者提供延续性护理随访做好前期准备。依据延续性护理需求调查结果，按照患者的需求随访时间、方式、内容、时长等进行相应的随访管理落实。在随访方式方面选择患者填写电话、微信、面对面、邮件中的方式；随访时间按照患者或家属之前填写的最佳随访时间；透析环境护理方面，了解患者出院后透析环境准备情况及社会支持情况，患者与家属常沟通交流是必要的，这些能使患者得到关爱，并适当参加社交活动，获得存在感与价值感，无形中增强患者面对尿毒症的勇气。用药指导方面，指导合理用药、观察病情进展调整透析处方，避免患者发生抵触行为；在运动随访中，指导患者依据生活习惯安排合理的透析时间，在透析间歇期进行一些不增加腹压的运动，如打太极、乒乓球、棋牌等；饮食指导方面，根据患者的身高、体质量制定合理、均衡的优质蛋白饮食方案，告知患者一日可食用新鲜的水果、蛋白质等，保持水分和营养摄入量，避免营养不良导致抵抗力下降引起相应的并发症发生。在记录工作方面，对随访过程中发现的问题及时记录与跟踪，观察患者恢复情况，对患者及家属存在的疑惑进行耐心、有效地回答。

1.3 观察指标

自我管理行为能力、患者肾脏生活质量（身体健康、心理健康、肾脏的负担症状与不适、肾脏疾病的影响）及主要电解质水平方面差异性。

1.3.1 腹膜透析患者自我管理量表

使用庞建红等[6]中文版腹膜透析患者自我管理调查表，该表用于评估患者对腹膜透析治疗的态度及行为方面，内容效度指数为0.963，重测信度系数为0.937，Cronbach’s α 系数为0.926。包含5 个维度44 个条目，维度内容如下：（1）腹膜透析换液技术21 分。（2）操作异常情况处理12 分。（3）饮食的管理15 分。（4）并发症的监测24 分。（5）情绪管理与社会回归12分。项目计分采用Likert 4级计算方法，“总是”“常常”“偶尔”与“从不”，分别计为3、2、1、0分，得分0 ～84 分。自我管理能力分3 个等级，总分＜50分等级为“差”，51 ～67 分为“中等”，68 ～84 分为“良好”。分值越小表示患者的自我腹膜透析管理水平越弱。

1.3.2 肾脏疾病生活质量简表（kidney disease quality of life，KDQOLTM）

肾脏疾病生活质量最新简版[7]，即KDQOL-36TM 调查表。该调查表的Cronbach's 为0.69 ～0.78，重测信度＞0.7。此调查表共包含36 个问题，5 个维度。维度如下:（1）肾脏疾病的影响（8 题）。（2）症状与不适（12 题）。（3）肾脏负担（4 题）。（4）心理健康（6 题）。（5）躯体身体健康（6 题）。计分：反向评分题（带*号）评为5、4、3、2、1分；若为正向评分题，依次评原始分为1、2、3、4、5 分，分值越高提示＞该维度生活质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析。计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组基线资料比较

观察组和对照组的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 观察组与对照组腹膜透析患者延续性护理需求比较

观察组非常需要的占比中，专科护理需求占44.9%，生活需求占42.79%，用药指导需求占50.84%，安全需求占51.27%，见表2。

2.3 观察组与对照组自我管理行为能力得分比较

观察组自我管理行为能力总分为（72.89±2.74）分，对照组为（62.54±3.73）分，观察组的自我管理行为能力优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 观察组与对照组自我管理能力比较（分，±s）

表3 观察组与对照组自我管理能力比较（分，±s）

组别 换液技术 操作中异常情况的处理 饮食的管理 并发症的监测 情绪管理及社会回归 总分对照组（n ＝235） 17.46±1.46 9.26±1.17 10.43±1.54 17.72±2.18 7.67±1.15 62.54±3.73观察组（n ＝236） 19.69±1.78 11.24±0.89 12.27±1.48 19.36±1.15 10.33±0.74 72.89±2.74 t 值 9.492 8.163 7.934 5.996 9.673 13.825 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 观察组与对照组患者肾脏生活质量得分比较

观察组肾脏生活质量总分为（101.80±9.33）分，对照组为（86.67±14.36）分，对照组得分低于观察组（P＜0.05），见表4。

表4 观察组与对照组肾脏生活质量评分比较（分，±s）

表4 观察组与对照组肾脏生活质量评分比较（分，±s）

组别 身体健康 心理健康 肾脏的负担 症状与不适 肾脏疾病的影响 总分对照组（n ＝235） 12.91±1.03 17.56±3.45 10.03±3.57 24.93±8.70 23.22±6.79 86.67±14.36观察组（n ＝236） 14.31±1.13 20.24±2.76 8.57±3.41 32.64±5.76 26.04±4.23 101.80±9.33 t 值 6.874 7.812 3.836 18.754 9.848 20.592 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 观察组与对照组电解质水平比较

观察组血红蛋白、血清白蛋白、血清磷均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组血清钙比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 观察组与对照组患者血红蛋白、血清白蛋白及电解质钙、磷水平比较（±s）

表5 观察组与对照组患者血红蛋白、血清白蛋白及电解质钙、磷水平比较（±s）

组别 血红蛋白（g/L） 血清白蛋白（g/L） 血清钙（mmol/L） 血清磷（mmol/L）对照组（n ＝235） 93.85±19.21 35.82±6.69 2.14±0.21 1.92±0.37观察组（n ＝236） 100.83±14.52 37.11±6.28 2.18±0.15 1.54±0.46 t 值 15.451 5.983 0.022 11.675 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

随着护理随访管理模式逐渐深化，医护人员逐渐重视慢性病患者离院后对延续性护理随访内容，因此延续性护理随访模式对于慢性病患者的康复过程是极其重要的[8]。延续性护理随访模式在临床上的实际应用范围比较广，可有效弥补患者技能的不足[9]。有研究显示，在管理相关慢性疾病患者中取得了比较理想的管理效果[10]。肾内科将延续性护理理念应用于腹膜透析患者的延续性护理随访中，为患者制定针对性的随访管理措施。腹膜透析患者对延续性护理的需求内容主要包括疾病常规护理、健康教育、生活、康复、安全等方面。因此，护士在实施延续性护理时，针对调查得出的患者需求内容需强调个性化的随访管理。本研究结果显示，加强随访均有助于提高腹膜透析患者生活质量评分及改善主要电解质水平；而观察组患者明显提高的是自我管理能力、生活质量评分。

3.1 基于患者需求的延续性护理模式具有一定的科学性和实用性

患者延续性护理的需求内容是延续性护理的重要前提条件，可为提升护理效果及改善患者护理配合度、依从性奠定基础。依据患者每个时期的需求重点按需处理。研究表明，根据个人当前需求给予适时满足是最有益的[11]。调查显示，专科护理需求中非常需要的占44.92%，生活需求中非常需要的占42.79%，用药指导需求中非常需要的占50.84%，安全需求51.27%，通过问卷填写护士能知晓延续性护理随访需求的内容，确保随访护理措施的个性化，达到改善患者疾病康复目的[12]。通过全面评估患者的知识水平、病情特点、治疗计划等制定有针对性的健康手册，避免传统护理中填充式教育的形式，充分发挥其主观主动行为，促使患者从被动转向主动，积极形成健康行为。

延续性护理随访将院内护理服务延伸至院外，让患者出院后也能获得健康卫生服务，减少住院支出，促进机体康复[13]。张维维等[14]研究表明，家庭医师签约管理模式可以有效改善腹膜透析患者的生化指标和自我管理能力，这与本研究结果一致。

3.2 实施延续性护理可以通过“互联网 +”方式

本研究发现，通过互联网平台随访方式需求最高，家庭访视需求最低，这与李晨菲等[15]研究结果基本一致。可能是因为互联网交互平台可以不受时间及空间的影响为患者提供延续性护理服务，患者可以文字、图片、音频和视频等直观形式及时获得相关健康指导，有效避免随访时联系不上患者或者患者担心隐私暴露而拒访等原因影响护士实施延续护理[16]。

某些非紧急护理问题患者可以通过“互联网 +”的途径获得帮助。利用互联网，专科护士利用图片、语音及文字可以较好地确定患者目前存在的主要问题。鉴于目前中国互联网的护理服务均为免费的，随着患者数量的增加，护士可能会因为付出得不到回报而导致中断提供延续性护理服务；因此政策应支持医院管理模式的转变，在保证医院互联网安全的前提下将数据云平台升级，实现病历HIS系统在同区域内可以互联互通、就地医保结算，这些都将会促进护理云门诊延续性服务的进一步发展[17]。

3.3 建立延续性护理多学科协作团队是前提

随着医学发展，医疗机构大部分均已成立多学科专业医疗团队，但是社区缺乏多学科的延续性护理团队。因此需要通过建立社区多学科延续性护理团队为患者提供出院后社区-家庭的连续性护理服务，依据需求因人而异制定延续性护理内容、服务方式及频率，并提供个性化宣教资料；同时借助互联网的优势使用形式多样的随访方式如聊天软件语音、文字、视频等进行健康教育知识推送、护患沟通交流并答疑等一系列护理活动来实现[18]。国内社区普遍缺乏护理服务人力资源，医院有待完善与社区的合作机制，社区无法满足有专科疾病需求患者的延续性护理服务随访[19]。组建医联体，建立社区与医院的转诊和专科护士会诊制度，实现医院和社区护理资源共享，最后实现专科疾病护理同质化，有助于减轻患者再入院经济负担，同时节约紧张的医疗资源[4]。随着医学发展，延续性护理随访将成为医院护理工作不可分割的一部分，今后医院护理工作发展的方向仍是尽可能提供优质的延续性护理随访，帮助患者恢复健康[19]。

综上所述，伴随医疗卫生的发展，患者对延续性护理的需求内容越来越广，也越来越具体。腹膜透析由于是一种居家治疗，因此患者对延续性护理的需求涉及的内容比较丰富。护理人员在进行延续性护理干预前，应针对性地详细评估患者需求，采取个性化服务方式，提高延续性护理质量。此文的研究结果为“互联网+”护理服务后期标准制定提供了借鉴内容，构建适用中国国情的出院患者延续性护理随访管理模式，日益规范随访内容，以此来保障患者享受整体性和连续性的护理服务是必要的。医院充分利用自身专业技术优势，为居家康复慢性病患者提供形式多样的延续性护理服务，将有助于改善患者的总体生活质量及疾病康复结局。