MDT主导心肺康复训练对ICU获得性衰弱患者活动能力的影响

郑青青 陈秀贞 吴莉玲

重症监护室（intensive care unit，ICU）获得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）是患者ICU 接受治疗时产生的机体衰弱现象，这会导致患者对呼吸机产生依赖性，造成脱机困难；四肢肌力衰退，无法正常行动甚至造成瘫痪，增加ICU 治疗的时间及死亡风险[1-2]。研究显示，ICU 获得性衰弱的患病率高达31.7% ～67.0%，这不仅影响治疗效果，还对ICU 重症患者的生命安全造成重大影响[3-4]。随着医疗水平的提高，ICU 重症患者的病死率显著降低，现阶段的治疗目标也转变为改善患者生活质量，所以对于ICU 获得性衰弱的干预方案也越来越受到重视[5]。早期的机体功能锻炼可以在一定程度上减缓ICU 获得性衰弱的症状[6]，现阶段临床的干预方案也多以护理为主。通过医护人员帮助患者进行被动地锻炼关节和肢体，以此达到恢复患者肌力，降低对呼吸机的过分依赖性。但由于护理方案的单一性，往往难以达到预期效果[7]。ICU 获得性衰弱患者普遍存在严重的心理应激，心理的不良反应不仅会造成干预效果的减弱，还可能存在心理应激引发内分泌系统的紊乱的问题[8]；这会极大地增加并发症的发生率，不利于患者的机体功能的恢复。多学科协作诊治（multidisciplinary team，MDT）主导下的心肺康复训练是由多学科、多专业的医务人员共同研究制定的科学、规范护理手段。MDT 模式下的医务人员都会经过专业的培训，对患者的病情、身体状况有一个全方位的了解，既能满足患者机体功能的需求，还能给予患者心理上的干预，弥补单一学科护理方案的不足之处[9]。本研究将探究MDT 主导心肺康复训练对ICU 获得性衰弱患者机体活动能力的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年5 月—2023 年5 月在福建中医药大学附属人民医院ICU 接受治疗的患者60 例作为研究对象。纳入标准：（1）进入ICU 接受治疗的时间超过24 h。（2）年龄≥18 岁。（3）生命体征平稳，意识清醒，能够进行有效沟通。排除标准：（1）病情不稳定，随时会出现病情恶化的可能。（2）四肢不健全。（3）正接受其他护理治疗。（4）有精神障碍。所有患者均已签署知情同意书，并通过了医院伦理委员会批准。将上述患者通过数字随机法分为观察组和对照组，两组各30例。观察组男性15例，女性15例；年龄30～75岁，平均（55.36±7.67）岁；身体质量指数（body mass index，BMI）19.5 ～29.4 kg/m2，平均（24.14±2.51）kg/m2；急性生理与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）16 ～29 分，平均（19.34±3.50）分；重症肺炎患者11例、脑肿瘤患者9 例、重症胰腺炎患者10 例。对照组男性14 例，女性16 例；年龄35 ～76 岁，平均（57.12±7.59）岁；BMI 18.8 ～29.2 kg/m2， 平 均（23.53±2.64）kg/m2；APACHE Ⅱ 15 ～29 分，平均（20.12±3.45）分；重症肺炎患者12 例、脑肿瘤患者11 例、重症胰腺炎患者7 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规护理方案。（1）由医护人员定时给予患者翻身叩背，1 次/2 h；四肢关节被动运动，20 min/次，2 次/d。（2）遵照治疗方案进行双下肢持续气压治疗和使用肢体康复训练设备进行双下肢运动。（3）护理人员根据患者恢复情况给予配套的营养护理干预。

观察组在对照组的基础上采用MDT 主导早期心肺康复训练。（1）组建MDT 团队：首先，选择具有丰富临床经验的医生护士组成MDT 团队，进行团队培训，保证团队的质量；然后，按照学科专业分别负责患者心理治疗、呼吸治疗、康复治疗和营养支持。（2）制定方案：由组内成员对患者进行全方位分析，制定出科学的、合理的、可行的干预方案。（3）心理治疗：使用中医调畅情志法对患者实施心理干预和心理矫正，给予患者安静舒适的休息环境，可以增加视频探视的时间，增强患者的求生欲，改善心理行为。（4）呼吸治疗：医师指导患者有意识地进行呼吸训练如：深呼吸、做呼吸操等，30 min/ 次，2 次/d；指导患者进行有意识地扩胸运动，以患者无疲乏感为最佳，2 次/d。（5）康复治疗：由医师对患者关节进行全范围活动，患者被动地接受关节运动，每个关节活动到最大范围，2 次/d；定期帮患者翻身，给予患者功能性肌肉电刺激治疗，1 次/d。（6）营养支持：由营养师负责对患者的营养状况进行评估，针对患者的身体状况进行科学有效地营养护理干预。

两组患者干预时间均为4 周。

1.2 观察指标

（1）记录患者机械通气时间和ICU 住院时间。（2）医学研究理事会（medical research council，MRC）肌力评定法评分：包括屈颈、伸颈、肩外展等12 个项目，每个项目0 ～5 分，0 分：肌肉收缩无法用肉眼看见，关节无法活动；1 分：可触及肌肉收缩，关节无法活动；2 分：不受外力影响下，关节活动范围显著提高；3 分：肌肉能够小幅度抗击外力影响；4 分：能抵抗中等外力的影响；5 分：肌肉正常收缩。总分为60 分，分数越低肌力越差，0 分为四肢瘫痪，60 分为肌力正常[10]。（3）切尔西危重患者身体功能评估工具（the Chelsea critical care physical assessment tool，CPAx）评分。包含了呼吸功能、咳嗽能力等10 个项目，每个项目0 ～5 分，总分50 分，分数越高身体功能越好[11]。（4）自理能力评估量表（Barthel index，BI）评分：包括上下楼梯、平地行走、控制大小便、穿衣、洗澡等共10 个项目，总分100 分，分数越高代表患者自理能力越强。得分≤40 分为重度依赖；得分41 ～60 分为中度依赖；得分61 ～99 分为轻度依赖；得分100 分为无需依赖[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组机械通气时长及ICU 住院时长对比

观察组患者机械通气时长及ICU 住院时长均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组机械通气时长及ICU 住院时长对比（d， ±s）

表1 观察组与对照组机械通气时长及ICU 住院时长对比（d， ±s）

组别 例数 机械通气时长 ICU 住院时长观察组 30 3.55±0.46 4.25±0.55对照组 30 5.21±0.85 6.42±1.15 t 值 - 9.407 9.323 P 值 - ＜0.001 ＜0.001

2.2 观察组与对照组治疗前后MRC 评分对比

干预后，观察组患者的MRC 评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 观察组与对照组干预前后MRC 评分对比（分， ±s）

表2 观察组与对照组干预前后MRC 评分对比（分， ±s）

组别 例数 干预前 干预后 t 值 P 值观察组 30 40.62±5.63 50.55±2.78 8.662 ＜0.001对照组 30 41.25±5.21 46.82±3.56 4.834 ＜0.001 t 值 - 0.449 5.196 - -P 值 - 0.654 ＜0.001 - -

2.3 观察组与对照组治疗前后CPAx 评分对比

干预后，观察组患者CPAx 评分高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 观察组与对照组干预前后CPAx 评分对比（分， ±s）

表3 观察组与对照组干预前后CPAx 评分对比（分， ±s）

组别 例数 干预前 干预后 t 值 P 值观察组 30 15.26±3.24 30.71±5.46 13.328 ＜0.001对照组 30 16.55±3.88 26.45±4.52 9.102 ＜0.001 t 值 - 1.397 3.291 - -P 值 - 0.167 0.001 - -

2.4 观察组与对照组治疗前后Barthel 评分对比

干预后，观察组患者Barthel 评分高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 观察组与对照组Barthel 评分对比（分， ±s）

表4 观察组与对照组Barthel 评分对比（分， ±s）

组别 例数 干预前 干预后 t 值 P 值观察组 30 28.12±13.32 58.78±10.21 10.006 ＜0.001对照组 30 29.03±13.28 51.45±9.85 7.412 ＜0.001 t 值 - 0.264 2.829 - -P 值 - 0.792 0.006 - -

3 讨论

ICU 获得性衰弱是患者长时间使用机械通气产生的对呼吸机的依赖性，导致患者的身体机能下降、肌肉衰竭、脱机困难、四肢瘫痪等，不仅提高了救治难度还长期影响着患者的康复[13]。患者由于肌肉长时间不活动引起肌肉萎缩、关节僵硬等症状，导致对呼吸机的依赖性增加，从而增加ICU 住院治疗时间和ICU 获得性衰弱的发生率[14]。ICU 获得性衰弱作为一种临床并发症具有很高的患病率，对患者的生命健康具有严重的威胁。ICU 获得性衰弱不仅会直接影响患者机体的活动能力，而且对于患者的心理健康也具有损害性，容易引发心理应激，造成神经性紊乱；甚至加重炎症反应，破坏机体的免疫系统，最终导致一系列并发症。就目前研究成果来看，并没有针对ICU 获得性衰弱的特效治疗方案[15]。临床上通常使用护理手段来缓解患者肌力衰退，增强关节活动能力，但效果并不明显[16]。有研究表明，早期的心肺康复训练对ICU 获得性衰竭的护理效果良好，可以加快患者呼吸功能的恢复，帮助患者早日脱离呼吸机[17]。然而，由于ICU 患者病情的特殊性，常规的单一护理模式难以满足不同患者的治疗需求，容易导致护理效果不尽人意。因此，护理方案需要向多专业、多角度上发展。

MDT 模式具有操作性强、适用范围广、护理效果好等优点，有利于早期的诊断和分析处理，能够结合不同患者的具体情况，做出最具针对性的护理方案[18]。MDT 主导的早期心肺康复训练是基于多学科协作下的，兼具专业性与多样性于一体的联合护理方案。MDT 小组的成员是来自各个科室的具有丰富临床经验的医师和护士，能保证护理方案的专业性与可行性。MDT 还可以从多角度出发，结合患者的不同病情，给予对应的治疗方案。比如：在机体功能上，可以对患者进行有效的康复训练，帮助患者恢复自主呼吸能力，摆脱对呼吸机的依赖性；还可以增强机体的活动能力，有意识地去锻炼四肢肌肉力量，缓解肌力衰竭的症状；再配合科学的营养支持，保证患者机体功能的恢复。在心理上，给予患者心理辅导，疏通患者的心理阻碍，增加患者与家属的沟通次数，减少心理应激反应的发生；提高患者的求生欲，防治其他并发症的出现。上述这些是单一的护理方案难以兼顾的[19]。

本研究使用MDT 主导心肺康复训练对ICU 获得性衰弱患者进行干预，通过对比两组患者的机械通气时间、ICU 住院时间和干预前后MRC、CPAx、Barthel 的评分来判断对患者机体活动能力的影响。 结果显示：观察组患者的机械通气时间和ICU 住院时间均短于对照组（P＜0.05）；干预后，观察组患者的MRC、CPAx、Barthel 评分均高于对照组（P＜ 0.05）。其原因在于：MDT 主导的心肺康复训练能够从多个角度对患者进行干预。首先是心理干预，帮助患者疏导心情，增强患者的求生欲，增加家属探视的次数，给予患者一个安静的环境，减少应激反应的发生。其次是科学合理的心肺康复训练，MDT 研究出的康复训练方案，包括呼吸训练和主、被动肢体康复训练，不仅可以满足患者的机体恢复需求，同时还不会给患者造成太大的身体负担，保证在患者可承受范围内。最后还有配套的营养支持，由专业的营养师根据患者的身体情况来制定最合适的营养方案，给予患者最科学的营养支持。在MDT 主导的早期心肺康复训练中，患者的呼吸能力得到很好的锻炼，有助于加快自主呼吸功能的恢复，使患者早日脱离呼吸机。配套的一系列主、被动肢体康复训练，能够帮助患者改善四肢功能，提高患者肌力水平，对患者的机体活动能力具有较好的恢复效果[20]。

综上所述，MDT 主导心肺康复训练能够帮助ICU 获得性衰弱患者有效地恢复机体活动能力，缩短住院治疗的时间，改善患者肌力水平，提高生活质量，体现了《重症监护病房成人患者护理人文关怀专家共识》[21]的临床参考或执行标准。