不同保温措施对机器人前列腺癌根治术患者快速康复的影响

刘莉萍 侯春苗 朱文超 任春光

随着我国社会人口老龄化的不断加速，前列腺癌发病率已经成为我国男性最常见的恶性肿瘤之一[1]。根据分期不同，治疗方案有所差异，早期前列腺癌的治疗方式包括尿道镜下肿瘤切除；中期治疗方式是以手术为主、放化疗为辅；晚期多脏器转移的治疗方式为多学科的综合治疗。与传统开放手术相比，外科微创手术在提高患者的生存质量的同时，减少了术后并发症发生率[2]。而达芬奇机器人因独特的设计结构，极其适合在狭小空间内手术；同时其手术疗效也得到广泛认可，成为目前外科医生治疗前列腺癌的新选择[3]。尽管机器人手术创伤较小，但较长的手术时间和较多的麻醉药物会增加患者出现低体温的风险，其发生率与麻醉诱导引发的体温调节受损、术中较冷的液体输注及患者暴露的较低手术室环境密切相关，如果控制不佳会增加围手术期相关并发症。前期研究证实，围手术期低体温会对麻醉药药代学、切口感染发生率和机体凝血系统产生不良影响，严重者可延长其住院时间[4]。本研究旨在观察术中联合应用电热毯和空气加温装置对达芬奇机器人前列腺癌根治术患者快速康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究得到山东省聊城市人民医院伦理委员会批准（NO.2021095），所有患者及家属在术前均签署知情同意书。选取2021 年1 月—2022 年12 月在山东省聊城市人民医院择期行达芬奇机器人前列腺癌根治术患者作为研究对象。纳入标准：年龄＞65 岁，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ。排除标准：肥胖患者（身体质量指数＞30 kg/m2）；术中输血；有心、肝、肾、脾等重要器官疾病；合并其他部位肿瘤，膀胱感染；术前核心体温＞38℃或者＜36℃；使用缩血管/舒张血管药物。最终纳入90 例患者，根据不同的保温措施随机分为对照组（n＝45）和观察组（n＝45）。应用电子病历系统和DoCare 临床麻醉电子记录系统收集数据。

1.2 方法

所有患者均无术前用药，手术室温度设定在22 ～24 ℃且手术均由同一组外科医师完成。患者入室后均按照ASA指南连接常规监测，鼻咽部温度作为本研究的核心体温，保温措施从患者入室前30 min 开始直至麻醉结束。对照组患者采用空气加温装置（3M Bair Hugger 750，美国）加温至38 ℃，观察组患者电热毯（SHET-A，天津海明医疗用品有限公司）和空气加温装置都设置在38 ℃，两组患者术中使用的静脉和冲洗液体均加温至37 ℃。当收缩压降到基础值的80%或者＜90 mmHg 时，静脉给予去氧肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021175，规格：10 mg/mL）40µg 或者麻黄碱（沈阳东北制药集团，国药准字H21022412，规格：30 mg/mL）6 mg，必要时3 min后可以再次推注。当心率下降到术前的80% 或者＜50次/min，则静脉给予阿托品（天津金耀集团有限公司，国药准字H12020384，规格：0.5 mg/1 mL）0.4 mg，必要时3 min 后可以再次推注。

1.3 观察指标

（1）术后寒战分级（0 分：没有寒战；1 分：毛发或者外周血管收缩但是没有肉眼可见的寒战；2 分：仅有1 个肌肉群的肌肉活动；3 分：肌肉活动超过1 个肌肉组而不是全身；4 分：全身肌肉抽搐）。（2）记录患者的一般资料、血流动力学和鼻咽温度（T0 ：入室；T1 ：麻醉诱导前；T2 ：手术开始即刻；T3 ：手术开始30 min；T4：手术开始60 min；T5：手术结束即刻；T6：入恢复室后10 min，T7：离开恢复室时）、术中出血量、恢复室停留时间、不良事件的发生率、患者和手术医师的满意度（5 分制：5 分为非常满意；4 分为比较满意；3 分为一般；2 分为不满意；1 分为非常不满意）[1]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据。 采用Kolmogorov-Smirnov 法检测数据分布类型，Levene’s 法检测数据的一致性。符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；采用[M（P25，P75）]表示。非正态分布计量资 料采用 Mann-WhitneyU检验。计数资料采用频数或n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组一般基本资料比较

两组患者的年龄、身体质量指数、ASA 分级、手术和麻醉时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 观察组与对照组患者一般基本资料比较

2.2 观察组与对照组寒战分级比较

与对照组相比，虽然观察组患者在寒战0 ～1 级人数均较多，2 ～3 级人数均较少，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 观察组与对照组寒战分级比较[例（%）]

2.3 观察组与对照组围手术期血流动力学和鼻咽温度比较

两组患者围手术期收缩压和舒张压差异均无统计学意义（P＞0.05）。与对照组相比，观察组患者鼻咽温度在T2 ～T7 时间点显著提升（P＜ 0.05），见图1。

图1 观察组与对照组患者术中血压和鼻咽温度比较

2.4 观察组与对照组其他指标比较

与对照组相比，观察组患者术中出血量明显减少，恢复室停留时间显著缩短（P＜ 0.05），但两组患者和手术医师满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 观察组与对照组其他指标比较

2.5 观察组与对照组不良反应发生率比较

观察组患者低氧血症、低血压、高血压、心律失常和谵妄人数均较少，但是两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

表4 观察组与对照组不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

本研究发现术中电热毯联合空气加温装置可以为达芬奇机器人前列腺癌根治术患者提供更为友好的保温效果，同时术中出血量明显降低，恢复室周转速度明显加快；但并发症的发生率、患者和外科医师的满意度并没有明显差异。

研究表明全身麻醉可以通过改变温度传入神经、抑制缩血管运动和寒战反应、重新分配机体的热量和影响患者对于围手术期低体温敏感性等机制损害机体的体温调节功能。行前列腺癌根治术的患者通常是合并呼吸和循环等系统性疾病的老年患者，由于其保温能力显著降低，且机器人手术时间长，二氧化碳气腹应用量大，患者术中极易发生低体温，从而增加出血、术后切口感染等并发症发生率。因此，行机器人前列腺癌手术患者术中监测体温以预防低体温发生显得尤为重要[5]。研究表明，全身麻醉患者术中行主动加温措施的比例仅为43%，而全身麻醉患者体温监测率只有25%[6]。低体温可以引发循环系统儿茶酚胺水平增加，血浆中去甲肾上腺素浓度增加可以导致心脏兴奋性增加，从而导致心律失常、高血压和全身血管收缩。本研究所有患者均常规采用鼻咽温度监测，结果提示观察组患者术中及恢复室体温明显高于对照组。此外，前期研究还表明低体温可以激活心电图参数的改变，特别是心电传导时间延长，是由于复极延长与心脏不良事件密切相关，因此评估QT 间期至关重要[7]。虽然本研究中观察组患者术中心律失常人数明显低于对照组，但是两组之间差异无统计学意义，这提示除了体温因素外术中还存在其他影响患者心律的重要因素，如手术操作等。

研究表明，未加温的腹腔冲洗液会增加患者低体温和心血管不良事件的发生率，部分原因是冲洗液可能通过前列腺静脉通道被吸收，同时老年患者无法忍受过多的容量负荷[8]。因此，本研究中采用限制性容量补充，同时将两组患者术中使用的静脉和冲洗液体均加温至37 ℃。 结果显示两组患者围手术期不良事件发生率均较以前报道明显下降，观察组患者术中出血量和恢复室停留时间明显缩短。

寒战在机器人前列腺癌根治术患者中较为常见，尤其是手术时间较长的老年患者。然而，寒战的具体机制至今尚未完全阐述[9]。前期研究报道术前保温20 min 并不能使患者术中温度保持在36 ℃以上且寒战的发生率依旧较高，因此，本研究两组患者均采用术前30 min 开启保温措施的建议[10]。虽然本研究中观察组患者术中寒战发生率和分级均降低，但是两组患者之间相似，其原因可能由于本研究中所有患者术中的冲洗液体均加温至37 ℃。前期研究认为核心温度在麻醉后1 h 显著降低，其原因主要是由于体温从核心向外周的重新分布而不是热量散失。但是本研究并未发现此种现象，这种差异可能是由于采取的保温措施和时间不同有关[11]。此外，研究表明老年患者体温在麻醉恢复室会快速降低，其原因是与此类患者全身麻醉后血管收缩功能恢复较差有关[12]。与此结论相似，本研究中老年患者鼻咽部温度在麻醉恢复室也出现一定程度下降，但是并没有达到低体温的标准，其原因可能是患者到达麻醉恢复室后同样采用了不同的保温措施（下半身采用设置到38℃的空气加温装置）[13-14]。

本研究存在以下不足：首先，本研究仅观察了不同保温措施在机器人前列腺癌根治术中的应用，还有待进一步研究证实其在不同机器人手术中的效果。其次，有必要开展更大样本量的多中心临床研究以进一步证实本研究结论。最后，本研究由于时间限制，未进行长时间术后随访，这可能忽略了一些潜在的延迟性并发症。

综上所述，本研究显示联合应用电热毯和空气加温装置可以对达芬奇机器人前列腺癌根治术患者提供更优的保温效果，显著减少其术中出血量并加快麻醉恢复室周转速度。