术前D-二聚体、凝血四项表达与急性心肌梗死介入治疗后慢/无复流的关系

卢芳,杜伟鹏,魏栋,胡音音

(南阳市中心医院 医学检验科,河南 南阳 473000)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是临床治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的常用术式,多数患者经PCI治疗其冠脉供血得到有效改善,可获得良好预后,但临床实践中发现仍有部分患者术后出现慢血流/无复流现象,导致患者术后不良心脑血管事件发生率增加[1-2]。临床相关研究指出,AMI介入治疗后慢/无复流患者一般存在凝血功能障碍和纤溶系统异常问题,患者治疗过程中冠脉血管处可能并发血栓事件,造成患者术后冠状动脉局部血液循环受损[3]。D-二聚体(D-dimer,D-D)是临床诊治血栓性疾病的重要生物学指标,在血栓性相关疾病中有高表达;凝血四项是现阶段血栓性疾病常规检查项目,对判断术前筛查凝血系统功能、凝血系统病理变化具有重要意义[4-5]。鉴于此,本研究重点探究D-D、凝血四项与AMI患者PCI治疗后并发慢/无复流的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性研究,经南阳市中心医院医学伦理委员会批准,将2019年1月至2022年12月南阳市中心医院行PCI的180例AMI患者纳入此研究。患者及其家属均签署研究知情同意书。

1.2 入选标准

(1)纳入标准:①入院前1 a内未接受冠脉支架植入或冠脉搭桥;②AMI符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》[6]中的诊断标准;③首次发病;④发病到入院时间<12 h。(2)排除标准:①合并恶性肿瘤或恶性传染病;②术前合并其他心脏疾病;③伴凝血功能障碍;④对对比剂过敏;⑤对支架材料以及相关抗血小板药物不耐受。

1.3 方法

1.3.1AMI患者PCI术后慢/无复流的判定方法

在排除患者冠脉存在急性闭塞、残余狭窄、痉挛或血栓形成等机械性梗阻的前提下,依据患心肌梗死溶栓实验(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分级为判定标准,将前向血流≤TIMI 2级判定为PCI术后发生慢/无复流[7]。

TIMI分级如下:TIMI 0级为冠脉造影结果显示造影剂完全无法通过血管闭塞部位,远端无前向血流;TIMI 1级为冠脉造影显示造影剂可部分通过闭塞血管,但远端血管不充盈;TIMI 2级为造影剂能够完全充盈冠动脉远端,但其充盈、清除的速度较慢;TIMI 3级为造影剂完全、迅速充盈远端血管,同清除速率较快。TIMI分级由2名经验丰富、高年资的的检验科医生共同商议确诊。

1.3.2凝血四项、D-D检测

术前采集患者空腹外周肘静脉血,常规分离血清,采用半自动凝血分析仪(济南爱来宝仪器设备有限公司,型号HF6000-4)检测凝血酶时间(thrombin time,TT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)水平。采用酶联免疫吸附法检测D-D水平。

1.3.3资料收集方法

统计患者一般资料,包括年龄、性别、心脏病家族史、基础性疾病情况(高血压、2型糖尿病)、体重指数(body mass index,BMI)(根据中国成人体重指数的分类建议划分:18.5 kg·m-2≤BMI<24.0 kg·m-2为正常,24.0 kg·m-2≤BMI<28.0 kg·m-2为超重,BMI≥28.0 kg·m-2为肥胖[8])、全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events,GRACE)评分、冠状动脉病变支数(单支、多支)、梗死部位(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死)、支架长度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 AMI患者PCI术后慢/无复流情况

270例AMI行PCI患者中并发慢/无复流51例,占18.89%(51/270);未发生慢/无复流 219例,占比81.11%(219/270)。

2.2 一般资料及D-D、凝血四项水平

与正常血流组闭比较,慢/无复流组患者GRACE评分、血清D-D、FIB水平高,支架长度长,APTT短,差异有统计学意义(P<0.05);两组TT、PT及其他一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

2.3 AMI患者PCI术后发生慢/无复流的多因素分析

将上文中组间差异有统计学意义的指标作为自变量,以术后慢/无复流发生情况作为因变量(发生=1,未发生=0),经多因素logistic回归分析,结果显示,GRACE评分、支架长度、血清D-D水平、血清FIB水平、APTT与AMI患者PCI术后发生慢/无复流有关(P<0.05)。见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 两组D-D、凝血四项水平比较

表3 血清D-D、血清FIB、APTT与患者PCI治疗后慢/无复流关系的logistic回归分析

2.4 血清D-D、血清FIB、APTT对PCI术后慢/无复流的预测价值

以患者术后慢/无复流情况作为状态变量(发生=1,未发生=0),纳入血清D-D、血清FIB、APTT作为检验变量,绘制ROC曲线,结果显示,血清D-D、血清FIB、APTT预测AMI患者PCI术后慢/无复流的AUC均≥0.7。见表4。

表4 血清D-D、血清FIB、APTT对AMI患者PCI术后发生慢/无复流的预测价值

3 讨论

AMI是造成人体发生心源性猝死的重要因素。PCI具有其微创、安全性高等优势,在AMI治疗中有广泛应用,其可实现有效疏通AMI患者狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,改善心肌血流灌注,成为AMI首选治疗策略。但仍有部分患者血栓无法消散,靶血管难以得到有效的组织灌注,存在高血栓负荷导致PCI术后慢/无复流,预后不良风险高[9]。若能探寻相关影响患者术后慢血流/无复流的指标,则可为AMI患者术后慢血流/无复流防治措施供循证依据,保证PCI疗效。

临床研究指出,血栓性事件以及凝血级联反应与患者介入治疗后冠状动脉血流通畅度、冠脉血流量有着密切关系[10]。凝血四项、D-D作为临床反映人体纤溶功能、凝血系统的重要生物学指标,现已逐渐用于外源性因子与内源性因子浓度变化引起血液抗凝与血栓前状态筛查中。本研究经多因素logistic回归分析,结果显示,血清D-D水平高、血清FIB水平高,APTT短是AMI患者PCI治疗后发生慢/无复流的有关。

现代医学研究指出,高凝状态和血栓高负荷状态人体的血清D-D水平高,此时AMI患者在PCI行球囊扩张或支架释放时会使脱落的血栓增多,继而导致冠状动脉微血栓栓塞发生,引起远端动脉栓塞,最终引起PCI术后慢/无复流[11]。FIB是具有凝血功能的蛋白质,在组织和血管损伤期间会通过凝血酶酶促转化为纤维蛋白,后转化为基于纤维蛋白的血凝块,其水平异常升高会增加血液黏滞性和外周阻力,导致过度的血液凝固和血栓形成,同时PCI治疗期间也容易产生较多的脱落血栓而导致远端动脉栓塞,所以会导致PCI治疗难度增大,血管难以完全疏通[12]。APTT是临床测定患者内源途径凝血因子缺陷的常用指标,AMI患者APTT缩短提示患者冠脉血液处于高凝状态,容易造成血管痉挛以及冠脉微栓塞继而导致PCI疗效受损,导致术后慢/无复流风险增加[13]。

为进一步明确D-D、FIB、APTT在介入治疗后慢/无复流中的预测价值,本研究绘制了ROC曲线,结果显示,血清D-D、血清FIB、APTT预测PCI术后发生慢/无复流的AUC均≥0.7。由此,证实D-D、FIB,APTT不仅与AMI患者PCI治疗后发生慢/无复流有关,而且可用于AMI患者PCI治疗后慢/无复流发生风险。因此,对于AMI行PCI治疗患者,未来可考虑术前检测D-D、FIB,APTT水平,通过观察上述指标的变化,预测患者术后慢/无复流风险或可以此为治疗靶点改善患者预后。

4 结论

血清D-D水平高、血清FIB水平高、APTT短与AMI患者PCI治疗后并发慢/无复流存在一定关系,监测上述三者水平有助于预测AMI患者PCI术后慢/无复流风险。