脑室-腹腔分流术联合同期颅骨修补术对颅骨缺损伴脑积水患者神经功能、认知功能的影响

谢书刚

（商河县人民医院神经外科，山东济南 251600）

颅骨缺损多由脑外伤所致，可破坏脑结构的完整性，引起脑神经细胞大量损害，且部分患者在脑损伤过程中易并发脑积水， 又可进一步损伤其神经功能，导致认知方面异常变化，影响患者预后[1-2]。 目前，临床治疗颅骨缺损伴脑积水患者多以手术为主，通过清除脑积水和修复缺损的颅骨， 促进脑功能恢复。 脑室-腹腔分流术（VPS）联合颅骨修补术为该病的常用治疗方案，其中VPS 在脑积水治疗中应用广泛，能够良好引流脑脊液，实现脑积水的清除，以减轻脑神经功能障碍，辅以颅骨修补术，可恢复颅脑结构的完整性，更好地保护颅内脑组织，改善脑功能[3]。既往，临床多在VPS 完成后择期再行颅骨修补术， 虽能改善患者病情，但择期手术易出感染等多种并发症[4-5]。 近年来，VPS 联合同期颅骨修补术逐渐应用于临床， 但关于同期手术的具体效果还需深入研究。 基于此，本研究选取商河县人民医院2020 年9 月—2022 年9 月收治的78 例颅骨缺损伴脑积水患者为对象， 旨在分析VPS 联合同期颅骨修补术的应用效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取商河县人民医院收治的78 例颅骨缺损伴脑积水患者为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组及观察组，每组39 例。对照组中男23 例，女16 例；年龄28～68 岁，平均年龄（40.69±4.12）岁；体质指数18～28 kg/m2，平均体质指数（23.68±1.45）kg/m2；致伤原因为高处坠落10 例，交通事故11 例，重物砸伤14例，其他4 例；颅骨缺损面积76～108 cm2，平均颅骨缺损面积（88.96±4.35）cm2；缺损部位为顶部13 例，额部12例，颞部9 例，其他5 例。 观察组中男22 例，女17 例；年龄26～65 岁，平均年龄（40.65±4.09）岁；体质指数18～28 kg/m2，平均体质指数（23.65±1.42）kg/m2；致伤原因为高处坠落12 例，交通事故10 例，重物砸伤14 例，其他3 例；颅骨缺损面积76～112 cm2，平均颅骨缺损面积（89.05±4.38）cm2； 缺损部位为顶部14 例，额部11 例，颞部8 例，其他6 例。 两组患者的各项一般资料比较， 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准： 经颅脑CT 或MRI 明确颅骨缺损、脑积水；存在明确脑外伤史；行手术治疗；心肺功能良好；患者及家属对本研究知情同意。排除标准：肝肾衰竭；既往有颅脑手术史；合并颅内感染或恶性肿瘤；妊娠期或哺乳期女性；凝血功能障碍。

1.3 方法

对照组采用VPS 联合分期颅骨修补术治疗。 协助患者取仰卧位，全麻后，以侧脑室前额角为穿刺点，按颅内压选用可调分流管， 将分流管置入脑室后，释放脑脊液，待颅内压下降、膨出脑组织回缩后，在病变对侧皮瓣下安置分流阀，经耳后、颈部、前胸壁、腹部皮下隧道将分流管腹腔端引到腹腔下游离，释放脑脊液，最后缝合腹部及头部切口。 术后3 个月行颅骨修补术，经头皮切口游离出假性硬脑膜，暴露颅骨缺损，之后以塑性钛网覆盖缺损部位，固定钛网；悬挂缺损的硬脑膜，之后以钛钉固定在骨窗边缘，缝合后完成手术。

观察组采用VPS 联合同期颅骨修补术治疗。VPS与颅骨修补术操作均同对照组，在VPS 完成后同期开展颅骨修补术。

1.4 观察指标

各项指标均于术前及术后3 个月评价。 （1）神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价，总分42 分，得分越低表示患者神经功能越好。（2）认知功能：采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）评价，总分30 分，得分越高表示患者认知功能越好。（3）预后情况：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）、格拉斯哥预后量表（GOS）评价，其中GCS 总分3～15 分，得分越高意表示患者识障碍越轻，预后越好；GOS 总分1～5 分，得分越高表示患者预后越好。（4）日常生活能力：采用Barthel 指数（BI）评价，总分100 分，得分越高表示患者日常生活能力越好。 （5）肢体活动能力：采用Fugl-Meyer 运动功能评定量表（FMA）评价，量表包括上肢、下肢两部分，总分100 分，得分越高表示患者肢体活动能力越好。（6）生活质量：采用世卫组织生活简易量表（WHOQOL-BREF）评价，包括生理、心理、社会及环境4 个领域，各100 分，得分越高表示患者生活质量越好。（7）并发症：包括感染、硬膜下积液、脑水肿等。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。NIHSS评分等计量资料用（）表示，组间比较采用t 检验；并发症发生率等计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组神经功能及认知功能比较

术前， 两组的NIHSS 评分、MMSE 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，观察组的NIHSS 评分低于对照组，MMSE 评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组颅骨缺损伴脑积水患者NIHSS 评分、MMSE 评分对比[（），分]

表1 两组颅骨缺损伴脑积水患者NIHSS 评分、MMSE 评分对比[（），分]

组别NIHSS 评分术前术后3 个月images/BZ_191_1852_705_1892_740.pngMMSE 评分术前术后3 个月观察组（n=39）对照组（n=39）t 值P 值22.32±2.12 22.29±2.08 0.063 0.950 7.12±1.03 8.95±1.12 7.511 0.000 18.96±1.25 19.04±1.29 0.278 0.782 27.41±1.43 25.74±1.32 5.359 0.000

2.2 两组预后情况、日常生活能力及肢体活动能力比较

术前，两组的GCS 评分、GOS 评分、BI 评分、FMA评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月， 观察组的GCS 评分、GOS 评分、BI 评分、FMA 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组颅骨缺损伴脑积水患者GCS 评分、GOS 评分、BI 评分、FMA 评分对比[（），分]

表2 两组颅骨缺损伴脑积水患者GCS 评分、GOS 评分、BI 评分、FMA 评分对比[（），分]

组别GCS 评分术前术后3 个月images/BZ_191_883_1597_923_1632.pngGOS 评分术前术后3 个月images/BZ_191_1334_1594_1375_1629.pngBI 评分术前术后3 个月images/BZ_191_1794_1595_1834_1630.pngFMA 评分术前术后3 个月观察组（n=39）对照组（n=39）t 值P 值7.25±1.14 7.28±1.17 0.115 0.909 13.54±1.23 12.04±1.19 5.474 0.000 3.24±0.32 3.27±0.33 0.408 0.685 4.35±0.38 4.04±0.34 3.797 0.000 48.96±4.35 49.04±4.42 0.081 0.936 78.96±6.35 71.58±6.29 5.157 0.000 50.41±5.12 50.38±5.09 0.026 0.979 80.41±6.74 73.54±6.52 4.575 0.000

2.3 两组生活质量对比

术前，两组的WHOQOL-BREF 中各领域评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，观察组的生理、心理、社会、环境评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组颅骨缺损伴脑积水患者WHOQOL-BREF 评分对比[（），分]

表3 两组颅骨缺损伴脑积水患者WHOQOL-BREF 评分对比[（），分]

组别生理术前术后3 个月images/BZ_191_879_2258_919_2293.png心理术前术后3 个月images/BZ_191_1335_2254_1376_2289.png社会术前术后3 个月images/BZ_191_1779_2252_1820_2287.png环境术前术后3 个月观察组（n=39）对照组（n=39）t 值P 值55.35±5.17 55.41±5.23 0.051 0.960 85.56±5.62 78.43±5.39 5.718 0.000 50.48±5.24 50.57±5.31 0.075 0.940 84.44±5.53 76.14±5.35 6.737 0.000 57.52±5.42 57.35±5.36 0.139 0.890 86.33±4.41 81.69±5.17 4.264 0.000 58.14±5.15 58.21±5.23 0.060 0.953 88.52±4.13 82.46±5.59 5.445 0.000

2.4 两组并发症发生情况比较

对照组出现感染5 例，硬膜下积液2 例，脑水肿1 例，并发症总发生率为20.51%（8/39）；观察组出现感染1 例，硬膜下积液1 例，并发症总发生率为5.13%（2/39）。 观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.129，P=0.042）。

3 讨 论

脑组织为思维活动的基础，受到外力冲击后会引起神经细胞损伤，造成脑代谢紊乱，从而诱发认知、运动及感觉等障碍，降低患者生活质量，若治疗不及时，还可并发脑疝等多种并发症，威胁其生命安全[6-7]。 颅骨缺损为颅脑损伤的常见类型， 其多由外力冲击所致， 在损伤过程中可引起脑室内脑脊液循环障碍，使得过多的脑脊液蓄积于脑室及蛛网膜下腔内，形成脑积水现象，又可诱发头痛、视力障碍、恶心呕吐等多种症状，进一步加重患者痛苦，并加剧脑神经功能障碍，导致整体预后偏差。 因此，临床针对颅骨缺损伴脑积水患者需及时开展针对性治疗， 以更好地改善其预后，降低疾病对生活的影响。

VPS 联合颅骨修补术为颅骨缺损伴脑积水患者的首选手术方案， 其中VPS 使用分流管将患者的脑脊液引流至腹腔内，借助腹膜强大的吸收能力将其吸收，以实现脑脊液的代谢，避免其大量积聚于脑室及蛛网膜下腔，从而减轻神经损伤，改善患者的神经及认知功能[8]。之后进行修补术进行治疗，又可实现缺损的良好修复， 继续发挥颅骨对脑组织的重要保护作用，避免脑室形态、结构及颅内压等多方面异常，以更好地改善患者脑功能。而既往手术开展多以择期手术为主，即在VPS 完成3 个月后再进行颅骨修补术，虽能改善患者脑功能障碍，但治疗期间颅骨长时间处于缺损状态，会影响脑功能恢复，并增加感染风险。本研究结果显示，相比对照组，观察组术后的NIHSS 评分较低，MMSE 评分、GCS 评分、GOS 评分、BI 评分、FMA 评分、WHOQOL-BREF 中各领域评分均较高，并发症较少，组间差异有统计学意义（P＜0.05），提示VPS 联合同期颅骨修补术治疗颅骨缺损伴脑积水的效果更佳，可加快患者的神经功能恢复，减少并发症发生，改善其术后生活质量。分析原因，VPS 联合同期颅骨修补术能够更好地发挥两者间的协同作用，在完成脑积水清除后， 膨出的脑组织回落到骨窗平面，之后及时开展颅脑修补，可复原颅腔形态，产生良好的脑保护作用，为脑组织的修复创造良好环境，且有助于颅内压稳定，促进脑功能恢复[9-10]。 同时，同期手术的开展，可缩短治疗周期，也可减轻患者对手术的恐惧，并降低二次手术的麻醉风险。相较于分期手术，同期手术患者术后脑组织能够得到更为充足的修复及恢复时间，不会被二次损伤影响，故认知功能、神经功能恢复更快，且能避免等待过程中无保护脑膨出、塌陷等发生。但同期手术操作时间偏长，术中更需严格遵守无菌操作规范，且在脑脊液释放过程中需注意量的控制，不能过快、过多，以避免颅内低压等现象发生。

综上所述，VPA 联合同期颅骨修补术治疗颅骨缺损伴脑积水的效果更佳， 可减轻患者神经障碍，纠正其肢体活动障碍，减少并发症发生，值得临床推广使用。