Pender 健康促进模式下强化关节功能训练在脑卒中后偏瘫患者中的应用效果分析

郭超

（山东国欣颐养集团枣庄中心医院神经内科，山东枣庄 277800）

偏瘫是临床常见的脑卒中后遗症，患者有不同程度的肢体活动受限，往往表现为步行姿态异常、平衡功能障碍等，增加跌倒风险[1]。 患者缺乏疾病认知,害怕跌倒，锻炼依从性较差，导致康复进程迁延、康复最佳时机延误[2]。因此，近年来对提高脑卒中偏瘫患者的肢体康复锻炼依从性尤为重视。Pender 健康促进模式(HPM)可以对影响患者康复锻炼行为的影响因素进行全面分析,提出应对措施以指导患者进行相关功能训练，对患者的肢体功能恢复、健康促进行为、态度及认知水平提供有效支持，对生活质量的改善有良好的促进效果[3-4]。基于此，本研究选择2019 年1 月—2020年12 月本院神经内科收治的108 例脑卒中后偏瘫患者为对象， 分析HPM 联合强化关节功能训练的治疗效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院神经内科收治的108 例脑卒中后偏瘫患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，各54例。对照组中男29 例，女25 例；年龄41～81 岁，平均年龄（72.23±3.25）岁；病程17～45 d，平均病程（25.37±4.56）d，脑梗死30 例，脑出血24 例。 观察组中男28例， 女26 例； 年龄40～82 岁， 平均年龄（73.34±3.54）岁；病程18～43 d，平均病程（25.42±4.47）d，脑梗死28 例，脑出血26 例。 两组患者年龄、性别、病程及卒中类型比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）通过CT 或MRI 明确诊断的脑出血、脑梗死患者；（2）首次发病者，出现肢体功能障碍，无明显认知功能障碍；（3）表现单侧肢体瘫痪，具有一定耐力， 能坚持完成每天的锻炼项目。 排除标准：（1）无严重患侧下肢疼痛和关节活动度限制；（2）卒中发生前即存在认知障碍，无法正常沟通者；（3）严重心功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

对照组患者给予常规脑卒中康复治疗，主要包括患者下肢按摩，诱发肌肉收缩，防止肢体痉挛；被动体位训练，随后由被动训练转化为主动训练；负重训练、身体平衡训练及平地行走训练，1 次/d，约30 min/次；健康宣教，包括用药指导、戒烟限酒、康复锻炼指导，对其不良情绪进行心理疏导。 共持续干预3 个月。

1.3.2 观察组

观察组患者给予HPM 联合强化关节功能训练，干预时间为3 个月。 首先成立康复小组， 组织学习HPM 理论及强化关节功能锻炼方法。

（1）HPM 实施。 ①个人特征及经历。 主动与患者交流，了解导致患者锻炼依从性差的相关因素，耐心倾听其诉说并予以适当安慰评价以往康复锻炼存在的问题，进行个性化的强化教育，制定相对应的个性化干预方案，沟通中了解患者的经历,以积极经历为基础，调动患者的积极行为。 对曾经没有关节功能锻炼行为患者，与患者一起制定训练计划；对消极经历帮助分析原因，克服训练中阻碍；如坚持功能锻炼,了解其锻炼频次；对积极方面加以肯定则给予肯定和赞扬。 干预措施：针对年龄较大和文化程度较低患者先动作示范，并用通俗易懂语言告知患者加强关节训练对肢体功能改善效果； 对家庭经济困难者介绍特保、社保、新城合医疗报销比例；工作事务较于繁忙的患者，告知忽视功能锻炼对生命质量造成的影响，强化关节训练对改善肢体运动和生活质量的益处。②特定行为认知及情感。医护人员通过不同形式帮助患者掌握脑卒中相关知识， 帮助患者了解强化关节锻炼方法、价值、注意事项，使患者主动配合训练；提高患者自我效能感，增加患者对自己执行能力的认可；行为相关情感： 利用榜样的力量说服患者； 加强家庭、同伴、照顾者及社会支持。采取以下措施：采用言语或书面教育、视频等方法对其相关知识进行宣教；多使用赞赏性语言，如“很好、你真棒”等来激励患者坚持训练；使其切身感受功能锻炼带来的好处和改变；通过病友座谈分享坚持训练所带来的好处；主动与患者交流，耐心倾听其诉说，加强心理护理以缓解不良情绪。③行为结果：帮助解决康复锻炼中遇到的困难，缓解负性情绪；实现患者自我价值；加强医护人员、照顾者和社会支持。 可采取的措施如下：做好患者住院期间的日程安排， 避免功能锻炼与其他诊疗操作发生冲突； 对康复效果较好者给以鼓励； 指导患者家属、亲戚、朋友给以经济、情感支持，鼓励患者不应轻易放弃锻炼。

（2）强化关节训练。①髋关节强化训练：患者于侧卧位做髋关节屈、伸训练；仰卧位做内旋和外旋、内收和外展训练； 并将双小腿悬垂于床面以下做屈髋、屈膝的动作；俯卧位做伸髋训练；患者于坐位训练屈髋抬腿并随意控制屈髋度的能力，同时将双小腿悬垂于床面以下做髋关节外旋、内旋的动作；患者于站位训练屈髋抬腿随意控制抬腿高度的能力；患者背部靠墙站立，足跟离墙约20 cm，以双侧肩膀为支点，骨盆向前挺出做伸髋动作；半跪位患者病程平衡和肩、髋、膝对位关系的同时，将重心向前、后、左、右移动。②强化膝关节训练。 本体感觉训练：仰卧位康复师挤压和牵张关节致使膝关节本体感觉恢复；桥式训练：仰卧双腿屈曲,双足平踏床上,抬起臀部,维持数秒后缓慢放下，然后让患者健侧下肢悬空，患侧下肢屈曲，足踏床抬腿。 坐位膝关节控制训练：取坐位，健侧下肢伸直，康复师一手扶患膝一手握住患侧足底，引导患者作膝关节0～15°屈伸。半坐起训练：患者报Bobath 球坐PT登上，指导患者缓慢前移身体重心，臀部离开凳子15 s后回位；膝关节负重控制训练：取站立位，患侧下肢置于台阶上，重心前倾进行膝关节屈伸训练，然后健侧跟上台阶，重心放于健侧上，反复训练。③强化踝关节训练。踝背屈训练：仰卧位屈髋屈膝致最大角度，训练过程中给以不同刺激，直到患者完成主动背屈，并逐渐增加阻抗训练。 踝跖屈训练：俯卧位，屈膝90°，进行踝跖屈运动， 训练过程中给脚掌合适的压力刺激，避免出现伸髋伸膝代偿， 同时进行踝跖屈肌群的训练，如被动牵伸、主动牵伸、等长收缩、离心收缩、向心收缩。 台阶训练：患者患侧脚掌半踏台阶，支撑健侧腿上下台阶。 训练过程中注意不要引起小腿三头肌痉挛。 以上各项训练于下午3 点在康复室由专业康复治疗师指导进行，每项10～20 min，中间休息5 min，每周训练5 d，共持续干预3 个月。

1.4 观察指标

（1）锻炼依从性：采用研究组自制锻炼依从性量表评价， 满分100 分，≥90 分为完全依从，70～89 分为部分依从，＜70 分为不依从，总依从率=（完全依从+部分依从）/总例数×100%。

（2）肢体运动功能：采用Fugl-Meyer 评定量表（FMA）评分评价患者肢体运动功能，包括上肢33 个条目，每条目0～2 分，总分66 分；下肢17 个条目，每条目0～2 分，总分34 分，FMA 量表总分100 分，评分越高则运动功能越好； 选Fugl-Meyer 平衡功能量表（FMB） 评分评估患者平衡能力，FMB 量表总分14分，评分越高则平衡功能越好。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后康复训练依从率比较

治疗后3 个月，观察组康复训练总依从率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组脑卒中后偏瘫患者康复训练依从率比较[n(%)]

2.2 两组治疗前后肢体功能比较

治疗前，两组FMA、FMB 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组FMA、FMB 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组脑卒中后偏瘫患者FMA、FMB 评分比较[（），分]

表2 两组脑卒中后偏瘫患者FMA、FMB 评分比较[（），分]

组别FMA 评分干预前干预后FMB 评分干预前干预后观察组(n=54)对照组(n=54)t 值P 值10.23±2.08 10.25±2.06 0.483 0.316 27.45±3.64 21.36±3.48 3.002 0.002images/BZ_138_1855_1846_1881_1876.png22.37±4.35 22.62±5.28 0.554 0.291 38.34±6.19 28.92±7.36 3.231 0.000

3 讨 论

3.1 HPM 下强化关节功能训练在脑卒中后偏瘫患者中应用的必要性

维持人体平衡能力的因素是多方面的，肖仔仙等[5]研究提出，脑卒中偏瘫患者髋关节、膝关节、踝关节在伸展、收缩过程中相应肌群的肌张力下降，给予相应关节功能康复训练，能提升患者下肢平衡能力，防止患者跌倒。但临床治疗往往只关注急性期的抢救患者生命，而病情稳定后肢体的康复锻炼不够重视，往往督促患者自行锻炼， 锻炼过程中缺乏康复师专业指导，康复效果较差。因此，积极寻找有效的干预措施提高患者康复锻炼依从性和恢复肢体功能尤为重要。HPM 能结合个人特点、认知、情感综合分析患者现存的和潜在的康复锻炼促进行为的影响因素，促使患者建立良好的康复锻炼方式， 提升患者的遵医行为，提高其功能锻炼的依从性, 从而加速患者康复。

3.2 HPM 下强化关节功能训练可提高脑卒中后偏瘫患者锻炼依从性

本研究结果显示，观察组患者锻炼依从性高于对照组（P＜0.05），这与付玉雪等[6]研究结果一致。脑卒中患者在长期治疗期过程中承受躯体、精神心理上的负担，造成投入康复训练的信念程度和精力不够,甚至拒绝康复锻炼，因此，重视解决心理、精神问题，提高康复锻炼依从性[7]。HPM 可以很好地指导并预测健康行为的影响因素,以便更科学、系统、全面地从患者行为的生物学、心理、社会和环境方面的因素综合分析,并提出针对性干预措施，通过加强维护促进健康行为和改变家属、社会、环境和经济条件中危害健康行为，使患者达到保持并加强康复锻炼的目的，如积极倾听患者需求并不断鼓励和肯定患者作出的改变，患者消极情绪得到一定缓解，以积极的心态主动参与康复训练过程中；加强家庭和社会支持；指导患者积极利用社保、 保险及医保利好支持， 减轻患者经济负担；且HPM 注重个体化锻炼中结合个人情况调动患者的积极性，促进患者的康复锻炼积极行为。

3.3 HPM 下强化关节功能训练可提高脑卒中后偏瘫患者肢体功能

本研究结果显示，观察组患者FMA、FMB 评分均高于对照组（P＜0.05），这与张晓莉[8]、高茜[9]研究结果一致。 脑卒中后偏瘫患者的髋关节周围肌肉肌力、肌张力、协调能力均有所变弱，髋、膝关节运动不对称，患者重心转移能力、平衡能力的下降。 通过强化髋关节功能训练，使得促进患者重心向患侧移动，通过背部靠墙站立增加患者伸髋的角度，减轻患侧膝关节弯曲和骨盆向患侧倾斜，使得膝过伸的出现次数得到明显减少；通过强化膝关节控制训练,纠正行走时膝关节过伸，从而改善患侧膝关节主动控制能力；脑卒中后常表现为足下垂、内翻，是导致偏瘫患者平衡和步行障碍的重要原因，通过早期强化踝关节训练，对维持跟腱的延展性、降低小腿三头肌的痉挛、维持踝背伸的关节活动度有着非常好的作用，提高踝关节背屈运动主动性，从而间接地改善平衡能力[10]。 强化平衡训练和HPM 两者结合更能增加患者康复治疗的信心，提升了患者的康复治疗效果, 促进了患者肢体功能改善，适宜推广实施。