胸腹腔镜引导下Ivor-Lewis 食管癌根治术对食管癌患者肺功能及胃肠功能的影响

朱佳，陈佳杰，张典钿

（靖江市人民医院心胸外科，江苏泰州 214500）

食管癌为临床常见的恶性肿瘤，具有较高的患病率。食管癌的病因具有多样性，包括长期吸烟饮酒、亚硝胺类化合物等[1-2]。 食管癌早期多无明显症状，诊断较为困难，易耽误病情，不利于预后[3-4]。 因此，早期诊断并施以针对性的治疗，及时控制病情，对降低食管癌死亡率的意义重大[5]。 手术为现阶段临床治疗食管癌的重要方式，传统的开胸手术虽能去除病灶，但其切口较多，会对患者的机体造成较大损伤，不利于术后迅速恢复。近年来，随着医学技术、手术器械的不断进步，胸腹腔镜引导下手术为临床治疗食管癌患者提供了新的方向。胸腹腔镜引导下Ivor-Lewis 食管癌根治术（MIILE）、胸腹腔镜McKeown 食管癌根治术为临床治疗食管癌的常用术式，但关于两种手术方案的选用尚未形成统一标准。 基于此，本研究选取2020 年2月—2022 年2 月靖江市人民医院收治的100 例食管癌患者为对象，通过分组对照，探究MIILE 的治疗效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取靖江市人民医院收治的100 例食管癌患者为研究对象。纳入标准：经病理检查确诊；符合手术指征；未合并其他恶性肿瘤；具有良好的依从性。排除标准：存在出血倾向者；术前行放化疗者；妊娠或哺乳期女性；长期使用免疫抑制剂者；伴有传染性疾病者。本研究经院医学伦理委员会批准。按随机数字表法将患者分为对照组及观察组，每组50 例。 对照组中男28例，女22 例；年龄41～75 岁，平均年龄（60.31±2.49）岁；临床分期为Ⅰ期20 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期8例。 观察组中男26 例，女24 例；年龄43～78 岁，平均年龄（60.59±2.30）岁；临床分期为Ⅰ期18 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期9 例。 两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组行胸腹腔镜McKeown 食管癌根治术。 全麻，协助患者取左侧俯卧位，分别取右侧腋后线第8肋间隙做1.5 cm 切口， 右侧肩胛下角线第8 肋间隙做1.5 cm 切口，右肩胛下角线第6 肋间隙、右腋前线第4 肋间隙做0.5 cm 切口为胸腔镜操作孔； 游离食管，下到食管裂孔，上到胸顶部，将源自于主动脉、支气管动脉的血管分支切断，清扫喉返神经旁、隆突下、食管旁淋巴脂肪组织，关闭胸部切口；调整患者体位为平卧位，分别在脐下1 cm 处做1 cm 切口，在右锁骨中线脐上2 cm 处做1 cm 切口，右腋缘下锁骨中线、剑突下、左锁骨中线脐上2 cm 处做0.5 cm 切口当成腹腔镜操作孔；对胃小弯进行游离，离断胃左、后血管及肝胃韧带，清扫四周淋巴结。环绕贲门切开膈腹膜，并对贲门、腹段食管进行游离，使之与胸腔相通；取左颈部沿胸锁乳突肌前缘做一切口，大约为5 cm，在气管后方分离提出颈段食管，离断食管后近端置入底钉座作荷包备吻合；剑突下做上腹部正中切口约7 cm，拖出食管，并制备管状胃，扩大食管裂孔后经牵引管由食管床缓缓向上推送管状胃，上达颈部切口，与颈部食管进行吻合处理，术毕。

观察组行MIILE。 体位与麻醉措施同对照组，在患者腹部脐下缘1.0 cm 处做一切口作为主操作孔，在左右锁骨中线肋下缘2 cm 处及脐平部位分别做一切口作为副操作孔，构建人工气腹，控制压力为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；之后对胃大弯侧胃网膜血管弓、胃短动静脉、幽门、贲门进行游离，保存胃网膜右血管弓，清扫淋巴结，制备管状胃，对食管、胃管进行吻合，闭合切口；转换患者体位为左侧卧位，在第8 肋间腋后线后2 cm 处、腋中线第8 肋间、肩胛骨尖端后方、第4 肋间腋前线分别做一切口，置入手术有关器械，离断奇静脉，离断后将其夹闭，对胸段食管游离，将膈肌食管裂孔打开，连接胸腹腔，去除病变组织后取出，提拉管状胃至胸腔施以吻合处理，术毕。

术后两组均常规使用抗生素， 并随访至术后1个月。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：包括术中出血量，手术时间、住院时间、淋巴结清扫数目、术后疼痛程度。术后疼痛程度判定标准：术后3 d，采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）[6]对患者进行评估，总计10 分，分数越低表示患者疼痛越轻微。 （2）肺功能：术前、术后3 d，采用肺功能检测仪[成都日升电气有限公司， 川食药监械（准）字2011 第2210100 号，型号：RSFJ600]检测患者的第1 秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、呼气流量峰值（PEF）。 （3）胃肠功能：记录患者的肠鸣音恢复、肛门排气、排便时间。（4）并发症：包括肺部感染、切口感染等。（5）复发率：随访1 年，统计患者的复发情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 术中出血量等计量资料用（）表示，组间比较采用t 检验；并发症发生情况等计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较

两组的淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的术中出血量少于对照组，手术、住院时间均短于对照组，术后3 d 的VAS 评分低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组食管癌患者手术相关指标对比（）

表1 两组食管癌患者手术相关指标对比（）

组别术中出血量（mL）手术时间（min）住院时间（d）术后3 d VAS 评分（分）淋巴结清扫数目（枚）对照组（n=50）观察组（n=50）t 值P 值298.67±24.88 236.72±20.46 13.599 0.000 283.52±28.97 254.26±25.31 5.378 0.000 14.59±1.47 10.63±1.02 15.650 0.000 4.33±0.75 3.26±0.42 8.802 0.000 25.89±4.37 25.95±4.20 0.070 0.944

2.2 两组肺功能比较

术前，两组的FVC、FEV1、PEF 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组的FVC、FEV1、PEF 水平均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组食管癌患者肺功能对比（）

表2 两组食管癌患者肺功能对比（）

组别FVC（L）术前术后images/BZ_119_1083_2096_1112_2130.pngFEV1（L）术前术后images/BZ_119_1661_2089_1690_2123.pngPEF（L/s）术前术后对照组（n=50）观察组（n=50）t 值P 值3.35±0.57 3.41±0.50 0.560 0.577 2.40±0.35 2.98±0.42 7.502 0.000 2.68±0.52 2.72±0.43 0.419 0.676 1.63±0.31 2.20±0.36 8.484 0.000 3.56±0.61 3.62±0.54 0.521 0.604 2.26±0.40 2.98±0.43 8.669 0.000

2.3 两组胃肠功能比较

观察组的肛门排气、肠鸣音恢复、排便时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组食管癌患者胃肠功能对比[（），d]

表3 两组食管癌患者胃肠功能对比[（），d]

组别肛门排气时间肠鸣音恢复时间排便时间对照组（n=50）观察组（n=50）t 值P 值2.89±0.72 1.63±0.41 10.753 0.000 2.51±0.38 1.48±0.26 15.818 0.000 3.68±0.63 2.35±0.57 11.070 0.000

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组食管癌患者并发症发生情况对比[n(%)]

2.5 两组复发率比较

观察组的复发率为4.00%（2/50），对照组复发率为8.00%（4/50）。 两组的复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.177，P=0.674）。

3 讨 论

食管癌具有较高的患病率与死亡率，为临床多发的恶性肿瘤之一。 中老年人群是该病的高发群体，近年来， 因老龄化进程的加剧及人们生活习惯的转变，食管癌的患病人数不断增加[7]。食管癌的发病隐匿，疾病早期常缺乏明显表现，误诊、漏诊率较高，易延误病情，严重影响患者预后。因此，对食管癌患者进行积极的治疗至关重要。

胸腹腔镜McKeown 食管癌根治术为既往临床治疗食管癌的常见术式，但该手术在吻合时的管状胃上提路径较长，较易扩张吻合口，且颈部操作会损害喉返神经，在清扫淋巴结时，对喉返神经进行反复牵拉，会造成热损伤的风险上涨，不利于患者术后恢复。 本研究结果显示， 观察组的术中出血量少于对照组，手术、住院时间均短于对照组，术后3 d 的VAS 评分、并发症发生率均低于对照组，肛门排气、肠鸣音恢复、排便时间均短于对照组对照组，术后3 d 的FVC、FEV1、PEF 水平均高于，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，MIILE 具有创伤小、术后恢复快等优势，对食管癌患者的肺功能损伤较小，且并发症较少。分析原因，MIILE 在胸腹腔镜的帮助下，能够将病灶的局部视野放大，清晰地显现食管与四周组织结构，提升各项术式操作的精准性，进而减轻对周围正常组织的损害，故能缩短术式时间，减少出血量，减轻患者术后疼痛[8-9]。 同时，在胸腹腔镜的引导下，有助于操作者在术中准确完成一系列术式相关操作，避免对正常肠道造成不必要的损伤，且能够最大程度切除食管病灶，清扫纵膈与双侧淋巴结，对腹腔无影响，因而能加速术后胃肠功能恢复。 另外，该手术在胸腹腔镜的帮助下开展各项术式操作，可保证胸腹腔的完整度，减少对呼吸肌群的损伤，故对患者肺功能的影响较小[10]。此外，胸腔镜可将喉返神经的解剖构造、解剖变异情况及走形进行清楚显露，避免过度解剖、盲目牵拉，降低喉返神经损伤等并发症的发生风险。 本研究结果还显示，两组的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示MIILE 亦可减少术后复发风险。

综上所述，MIILE 具有创伤小、 术后恢复快等优势，可有效减少对食管癌患者肺功能的损害，且并发症较少，具有一定的应用价值。