Wang手术治疗12例漏斗胸患儿的体会

孙国强，张意平，朱云

郴州市第一人民医院北院(郴州市儿童医院)儿童心胸血管中心，湖南 郴州 423000

漏斗胸作为最常见的胸廓畸形，其特点主要是前胸壁向内凹陷引起的畸形(漏斗状)，导致心肺产生不同程度的压迫，其临床症状根据胸壁畸形程度的不同存在一定差异。畸形程度较轻者无明显心肺功能损害和其他症状，但随着胸壁畸形程度的加重，部分患者可出现呼吸循环系统症状，表现为活动后心悸、气喘、活动耐量下降，少数可出现反复的呼吸系统感染，部分可引发心理问题[1-4]。NUSS(漏斗胸手术方式的一种)手术作为漏斗胸矫治的标准术式，得到了很好的推广和应用，并取得了良好的手术效果[5]。但随着20 多年的临床应用，一些不足也被逐渐发现，如手术年龄、手术过程中心脏误伤的风险及术后胸廓发育限制问题等[6-7]。2018年一种新的漏斗胸微创手术方式-Wang手术被公开报道[8]。该术式完全有别于NUSS手术，其采用一种基于提拉的设计原理，将凹陷的前胸壁进行矫治。相比于NUSS手术，Wang手术的远期效果还需要大量的临床案例进行验证。本文总结分析既往我科收治的12 例漏斗胸Wang 手术治疗的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年10月至2022年2月郴州市儿童医院儿童心胸血管中心收治的12例漏斗胸患儿的临床诊治资料，术前患儿监护人均签署知情同意书。根据患儿年龄、胸壁凹陷情况及家属需求，所有患儿均实施Wang手术，其中低龄初治患儿11例，NUSS术后复发1例；男性10例，女性2例；年龄最小1.5岁，最大6岁，平均(4.5±1.3)岁；均为前胸壁凹陷畸形，其中对称型9例，非对称型3例。4例患儿术前有明显活动后气促、胸闷，其中1例有反复呼吸道感染史。其他患儿均无明显临床症状。所有患儿术前常规胸部三维CT，Haller指数3.3～6.5[平均(4.49±0.94)]，5例心电图显示不完全右束支传导阻滞，3例心脏彩超显示三尖瓣轻度反流，其余患儿均未发现其他脏器异常。

1.2 方法

1.2.1 手术操作方法 采用Wang 手术[8]，Wang手术是一种基于提拉凹陷胸壁的手术方式，见图1。患儿平卧位，双上肢外展90°，消毒铺巾，取胸骨下段正中纵行切口约2 cm，逐层切开皮肤，皮下组织至胸骨表面，分离两侧部分胸大肌附着点，用卵圆钳向两侧胸廓表面(胸大肌深面)做钢板隧道，直至腋前线附近。用直剪纵行剪开剑突及部分胸骨，暴露胸骨后间隙，同时游离膈肌与胸骨之间的结缔组织。用拉钩提起局部凹陷区域，同时助手用一手掌在凹陷周围向下压对其进行预塑形。用6号钢丝从剑突处越过凹陷深面做贯穿缝合，另两根6 号钢丝分别向头侧贯穿缝合至两侧肋弓。将一块塑形好的钢板从一侧隧道置入，而后用拉钩拉起对侧隧道后置入。调整矫形钢板位置，居中，逐根提起钢丝并收紧，先中间后两边，使凹陷的胸壁贴附于矫形钢板。逐层缝合，美容缝皮，盖好无菌敷料，手术结束[9]。

图1 Wang手术原理Figure 1 Principles of Wang Surgery

1.2.2 手术效果评价 由于患儿年龄偏低，通过采用医生、患儿家属及其他家庭成员进行手术效果评价[10]。采用三方评价进行量化评分。其中外观完全恢复3 分，基本恢复2 分，无明显变化1 分。将所得分值相加后，根据总分和手术效果给予评价：8～9 分为非常满意，表明外观完全正常；5～7 分为基本满意，表明外观有所改善；3～4 分为不满意，表明外观无明显变化。

1.3 统计学方法 应用SPSS25.0 统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差(±s)表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，计数资料采用频数进行描述。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

手术均采用1块矫形钢板及3根钢丝完成，术中无严重并发症。手术时间35～50 min，平均(43±5.7) min；术中出血5～10 mL，平均(7±1.8)mL；住院天数为7～12 d，平均(8±1.4)d。术后复查胸部CT，均达到术前预期，贴合好，弧度佳(图2)。术后患儿恢复良好，无明显并发症。按上述评价标准评价：9 分者8 例，8 分者4 例，效果均非常满意(图3)。术前患儿Haller指数3.3～6.5，平均4.49±0.94，术后3个月患儿Haller指数2.2～3.0，平均2.57±0.22，差异有统计学意义(t=7.327，P＜0.05)。所有患儿术后随访时间1～36 个月。随访期间未见钢板移位。其中8例已于术后18～24 个月去除矫形钢板及固定钢丝，随访6～12个月未见复发。

图2 Wang手术影像资料Figure 2 Imaging data of Wang procedure

图3 Wang手术前后胸廓外形对照图Figure 3 Comparison of chest shape before and after Wang procedure

3 讨论

NUSS手术自20世纪90年代末公开报道后，得到了全球范围的广泛应用[6]。相比于RAVITCH 等传统的开放手术，NUSS 手术有着明显的优势，如微创切口、优秀的矫形效果、更少的术后并发症、操作更加简化[11]。但随着NUSS 手术的不断应用，其自身的不足也逐渐被发现，如胸廓发育限制、胸骨后置入钢板时心脏误伤风险等，其中一项为年龄限制[12]。众所周知，小龄儿胸壁因未充分骨化，骨骼硬度差，矫形钢板不能得到足够有效的支撑，从而带来一系列的并发症。故对于小龄儿，特别是6 岁以内，业界不建议行NUSS手术。那么6 岁以内的小龄儿，特别是重度漏斗胸患儿，就会产生治疗的真空期。对于那些想尽早纠正患儿胸壁畸形的家长，积极的手术治疗既能消除畸形对内脏器官的压迫，同时也可避免对患儿的心理产生影响。2018 年5 月，一种基于提拉原理的全新漏斗胸微创术式(Wang 手术)被公开报道[8]，其对21 例低龄儿进行手术，均取得了良好的手术效果。

通过与NUSS手术对比发现，Wang手术有以下优点：(1)更加微创。仅需一个胸骨下段小切口(2 cm 左右)即可完成手术，相比于NUSS 手术两个，多则三四个切口而言，优势明显。(2)Wang 手术切口的选择有利于局部微矫形，使得手术效果更加美观。对于不对称型漏斗胸患儿而言，其单侧均存在不同程度的肋软骨前凸畸形，由于是胸骨下段正中切口，可完全兼顾对明显前凸的肋软骨进行局部矫正(削切)，使得在用钢丝收紧矫形钢板的过程中，与其完全贴合，达到更优的矫形效果。(3)手术操作时间明显缩短。由于只有一个切口，且不进入胸膜腔，不使用胸腔镜，使得整个操作过程所需时间明显短于NUSS手术[13]。(4)术后康复更加快速。鉴于手术时间的缩短，组织损伤较少，不需要放置引流，亦不用留置尿管。随着手术时间的缩短，麻醉药品用药减少，风险降低，术后复苏和康复更加快速。(5)疼痛明显减轻。基于提拉原理的手术方式，其整个手术过程中并未有钢板翻转，仅仅是呈弧形状贴合于胸廓表面，并未对肋间神经进行卡压，故患儿术后的疼痛感相对并不明显。(6)未限制胸廓的生长发育。由于整块矫形钢板“悬浮”于胸廓之上，其应力主要集中于胸骨下段及两侧的多根肋骨，矫形钢板两侧并未因其需要承担应力而对相应的肋骨进行卡压，从而使得两侧的胸廓发育并未受到限制，避免产生继发畸形。

通过临床实践发现，Wang手术同样存在操作过程中的风险和不足。由于部分患儿前胸壁凹陷明显，使得在行胸骨下段部分剪开时，存在误伤心脏的风险，因此，有胸骨正中开胸手术经验的医师会更加有优势。通过术后观察发现，由于Wang 手术是整块矫形钢板“悬浮”于胸壁之上、皮肤肌肉之下，术后部分患儿取出钢板后，出现明显沿钢板走行的皮肤类似“浮肿”改变。其可能的原因有以下几种：(1)术中操作导致局部出现无菌性炎性水肿；(2)矫形钢板材质；(3)患儿自身体质，如术后部分患儿复查胸部CT，并未见胸骨及肋骨呈增殖性改变。通过随访发现，本组患者中2 例术后1 个月明显消退，1 例术后3 个月基本消退。同样，NUSS手术亦会出现上述情况，但因矫形钢板中段位于胸壁内侧，前胸壁皮肤表面无上述情况，均出现于两侧胸壁，由于NUSS手术年龄跨度大，部分患儿处于青春期，生长发育较快，在放置矫形钢板两年的时间维度上，侧胸壁所使用的固定片材质及大小存在一定差别，故侧胸壁的术后改变亦存在不同。因此，更细致的操作以及更轻薄、强度更大、韧性更好，对机体刺激更小的钢板显得尤为重要，甚至有学者还提出未来运用可吸收材料来替代传统钢板[9]。

综上所述，Wang手术作为漏斗胸外科治疗的手术方式之一，虽然在临床上的应用时间不长，但其优势明显，手术矫形效果佳，至于远期效果，则需要更多的临床病例去验证。总的来说，Wang手术是一种可以考虑的手术方式。