三种血运重建策略在STEMI合并多支病变患者PCI术后的应用研究

何克强，马艺语，赵英亮

延安大学咸阳医院心血管内科五病区，陕西 咸阳 712000

急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死中的常见类型，主要是由于冠状动脉发生阻塞、供血不足所致的一种心肌缺血性坏死疾病，近年来在我国的发生率也呈逐年递增趋势，对患者预后影响较大[1]。在有效时间窗内接受经皮冠状动脉介入(PCI)治疗是STEMI 的重要治疗手段，有助于重建血运、开通梗死血管，积极改善预后[2]。然而有40%～65%的STEMI患者伴有多支病变情况，此类患者斑块不稳定性、心肌灌注情况及心肌收缩力均较差，选择一种有效的血运开通策略显得十分重要[3]。临床上对于STEMI 合并多支病变患者的具体血运重建主要包括仅处理罪犯病变(CO)、立即多支再血管化(I-MVR)、分期多支再血管化(S-MVR)，但何种方式的疗效更好仍存在着较大争议[4]。因此，本研究主要分析CO、I-MVR、S-MVR 三种血运重建方式在STEMI合并多支病变患者PCI术中的应用效果，旨在为临床选择合理的血运重建策略提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年6 月至2022年6月延安大学咸阳医院收治的100例STEMI合并多支病变患者的临床资料。纳入标准：(1)经心电图、冠状动脉造影等检查确诊为STEMI[5]；(2)患者合并多支病变，经检查显示前降支、回旋支、右冠状动脉和其粗大分支等直径≥2.5 mm 的主要冠状动脉中，其中2 支或者以上的血管狭窄程度≥70%；(3)具有PCI适应证，均顺利完成PCI 且成功开通病变血管；(4)临床资料完整，配合完成随访。排除标准：(1)伴有其余心脏疾病，例如心脏瓣膜病、先天性心脏病、恶性心律失常等；(2)既往已接受过PCI、冠状动脉搭桥手术等；(3)机体免疫系统功能、凝血功能异常；(4)同时伴有对研究结局有影响的重大疾病，如器官功能衰竭、恶性肿瘤等。按照治疗方式的不同将患者分为三组，其中仅处理罪犯病变(CO)组34 例、立即多支再血管化(I-MVR)组33 例、分期多支再血管化(S-MVR)组33 例。三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者和家属均知情并签署知情同意书。

表1 三组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information among the three groups[±s,n(%)]

表1 三组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information among the three groups[±s,n(%)]

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1.2 治疗方法 所有手术均由同一组丰富经验的医师完成。CO 组患者PCI 术中仅开通梗死相关血管，不干预非梗死相关血管。I-MVR 组患者PCI 术中开通梗死相关血管后，再同时开通至少1 支非梗死相关血管，后续不再择期实施介入手术。S-MVR组患者PCI 术中开通梗死相关血管后，再择期对剩余病变血管实施介入手术，择期手术时间为首次PCI术后1 d或者1个月后，方法如下：由丰富经验的心血管介入医生根据不同患者临床症状、心电图、超声心动图、心肌核素灌注扫描检查结果等，再结合冠状动脉病变的解剖学特点，对缺血部位一致的病变血管进行PCI干预。所有患者术后均严格遵循《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[5]中药物治疗标准，包括抗血小板聚集、他汀类药物调脂稳定斑块、β受体阻滞剂等。

1.3 观察指标 (1)手术情况：比较三组患者病变血管支数、病变狭窄程度、分叉病变情况、术中支架植入数量及支架长度、造影剂用量及住院时间。(2)心功能：采用彩色多普勒超声诊断仪5500 型(荷兰飞利浦公司)检查并记录三组患者术前、术后3个月的左室射血分数(LVEF)的变化。(3)预后情况：比较三组患者术后6个月出现顽固性心绞痛、再次心肌梗死、再次血运重建、心源性死亡等不良心血管事件发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS26.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，多组比较采用方差分析，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的手术情况比较 三组患者的病变血管支数、病变狭窄程度、分叉病变情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；I-MVR、S-MVR组患者的支架植入数量、支架长度均多(长)于CO组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但I-MVR、S-MVR组患者的支架植入数量、支架长度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；S-MVR组患者的造影剂用量、住院时间明显多于(长)于I-MVR组、CO组，且I-MVR组造影剂用量明显多于CO组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但CO组、I-MVR组患者的住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 三组患者的手术情况比较(±s)Table 2 Comparison of surgical conditions among the three groups(±s)

表2 三组患者的手术情况比较(±s)Table 2 Comparison of surgical conditions among the three groups(±s)

注：与CO组比较，aP＜0.05；与I-MVR组比较，bP＜0.05。Note:Compared with that in the CO group,aP＜0.05;Compared with that in the I-MVR group,bP＜0.05.

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2.2 三组患者手术前后的LVEF 比较 术前，三组患者的LVEF比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3个月，三组患者的LVEF明显高于术前，且I-MVR组、S-MVR 组患者的LVEF 明显高于CO 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而I-MVR、S-MVR 组患者术后3 个月的LVEF比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 三组患者手术前后的LVEF比较(±s，%)Table 3 Comparison of LVEF before and after surgery among the three groups(±s,%)

表3 三组患者手术前后的LVEF比较(±s，%)Table 3 Comparison of LVEF before and after surgery among the three groups(±s,%)

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与CO组比较，bP＜0.05。Note: Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05;Compared with that in the CO group,bP＜0.05.

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2.3 三组患者的不良心血管事件发生率比较 I-MVR组、S-MVR组患者的不良心血管事件发生率明显低于CO 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而I-MVR组、S-MVR组患者的不良心血管事件发生率比较差异无统计学意义(χ2=8.511，P=0.014＞0.05)，见表4。

表4 三组患者的不良心血管事件发生率比较(例)Table 4 Comparison of the incidence of adverse cardiovascular events among the three groups(n)

3 讨论

STEMI 是临床上一种致残率、致死率较高的疾病，具有病情危急、预后差等特点，在合并多支病变的部分STEMI 患者中，临床症状表现、心功能方面均更差，且能增加STEMI 患者的死亡风险[6-7]。因此，为患者寻找一种有效的治疗方案显得十分重要。

既往临床上由于对多支病变认知的不足，对于是否开通非罪犯血管多采取保守的态度，主要是在患者接受急诊PCI后，后续存在缺血证据时，再开通非罪犯血管。然而随着研究的不断进步，较多研究发现，在STEMI合并多支病变患者中，对非梗死相关血管实施完全血运重建干预，在减少主要终点事件中有明显优势，并建议在患者血流动力学稳定的情况下，可考虑对STEMI 合并多支病变患者实施非梗死相关血管的介入治疗[8-9]。

然而关于完全血运重建的具体治疗时机上，临床中仍未达成共识。目前对于梗死相关血管的血运重建时机主要包括I-MVR、S-MVR。Diletti 等[10]研究显示，立即完全血运重建的效果并不劣于分期完全血运重建，同时立即完全血运重建能更迅速地消除梗死面积，预防心肌缺血再次发生，改善患者左室功能用。仇俊玲等[11]报道中显示，I-MVR能减少心肌梗死多支血管病变患者住院时间、住院费用，同时随访1 年显示，接受I-MVR 治疗的患者心功能恢复更理想，主要不良心血管事件发生率较低。但在Hu 等[12]荟萃分析中显示，I-MVR 的30 d、6 个月死亡率更高，且长期的不良心血管事件发生率呈上升趋势，但与S-MVR比较差异无统计学意义，该研究认为S-MVR 可能是STEMI 合并多支血管病变患者的最佳血运重建策略。另也有报道通过对比CO、I-MVR、S-MVR三组血运重建策略，结果显示，S-MVR能降低高危STEMI合并多支血管患者的全因死亡风险，但在中低风险患者中作用不明显[13]。通过以上研究中也发现，I-MVR、S-MVR的总体疗效结局不完全相同，存在一定矛盾结论。

本研究结果显示，由于I-MVR、S-MVR 增加了完全血运重建策略，因此在支架植入数量、支架长度及造影剂用量方面明显高于CO组。但与S-MVR相比，I-MVR 的造影剂用量更少、住院时间更短，主要原因是由于，I-MVR在PCI同期干预非梗死相关血管，可避免患者进行二次重复穿刺及住院，且S-MVR中分期手术会增加更多的辐射暴露及造影剂用量。胡闽鑫等[14]报道中也显示，S-MVR 由于造影剂用量的增加，还会增加急性肾损伤、容量负荷过重等发生风险，且随着干预时间的延长，可能会增加冠状动脉或者支架内血栓形成，降低手术安全性。

本研究对预后的观察结果中显示，I-MVR、S-MVR组术后3个月时LVEF均明显高于CO组，同时不良心血管事件发生率明显更低，显示出无论是立即还是分期对非梗死相关血管进行血运重建治疗，均能更好地改善患者心功能及短期预后。主要原因是由于，侧支循环血流可能会增加梗死面积，而通过对非梗死相关血管进行开通，可解除冠状动脉狭窄程度，预防再次心肌缺血，有助于促进患者心功能恢复。但本研究也显示，I-MVR、S-MVR两种方式在心功能及不良心血管事件发生率比较差异无统计学意义。相关报道也显示，在术后3个月时，S-MVR的不良心血管事件发生率较低，但在术后12个月时，两种血运重建方式的不良心血管事件发生率比较差异无统计学意义[15]。本研究I-MVR、S-MVR两种方式在近期的疗效方面未体现出明显差异，考虑是由于本研究所纳入样本数量较少，同时与随访时间较短等因素相关，且回顾性分析可能存在部分结果偏倚。因此，针对不同的结论今后仍有待开展更大样本量的前瞻性研究持续探讨。

综上所述，I-MVR、S-MVR 在STEMI 合并多支病变患者PCI 术后的应用效果优于CO，同时I-MVR 能减少造影剂用量、缩短住院时间。