模拟临床环境联合PDCA循环管理在心内科教学中的应用

文凤 刘怡琳 孟庆翔 李景怡 顾晓凯 梁春

1上海长征医院心血管内科 200001；2上海长征医院护理部 200001

护理临床教学是实现实习护士向护士转变的关键环节，通过实践与理论相结合的模式，提高实习护士们临床问题的解决能力、创新以及自主学习等能力〔1〕。情景模拟教学法起源于20世纪20年代，它是根据教学内容，创建接近实际工作的场景，安排实习护士参与到情景中，着重强调情景和模拟，但在实际教学过程中，由实习生来扮演患者或者医生具有一定的难度，缺乏一定的专业性〔2〕。随着虚拟仿真技术和计算机技术的快速发展，20世纪90年代，美国METI公司先后研制出PediaSim、HPS、ECS等智能模拟人，并将其应用于临床医学教学中，临床模拟教学从此诞生，并成为临床实践教学的重要模式之一，开启了情景临床模拟教学新篇章〔3〕。临床模拟环境教学运用模拟技术创造高仿真模拟患者和临床场景，将标准化患者、临床操作模型、典型病例诊断与治疗场景进行有机结合，模拟训练尽可能创造出贴近真实的临床环境，同样的操作可以在模型上反复练习，具有可重复性、机会均等性以及教学质量评估客观性等优势〔4〕。PDCA循环是指plan(计划)，目标确定及护理计划制定；do(实施)，具体实施计划中内容；check(检查)，总结实施计划结果，明确效果，找出存在问题；action(处理)，对总结的结果进行处理，成功经验加以肯定，并予以标准化。在各个环节之间不断进行培训，四个阶段大环套小环，小环保大环，循序渐进，滚动发展，有助于全面提高工作能力和质量〔5〕。PDCA循环模式应用于临床模拟教学，可避免教学局限于片段式教学培训，有利于将模拟临床环境教学的每个环节紧密联系，提高教学质量。本研究将探讨模拟临床环境联合PDCA循环管理模式在心内科教学中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2021年12月开展模拟临床环境联合PDCA管理为分界线，将2021年10月～11月上海长征医院46名心内科实习护士实施情景模拟教学归为对照组，将2021年12月至2022年1月46名心内科实习护士实施模拟临床环境联合PDCA管理归为研究组。对照组，男5名，女41名；平均年龄(21.32±1.05)岁；大专20名，本科26名。研究组，男4名，女42名；平均年龄(21.41±1.02)岁；大专21名，本科25名。两组护生一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用情景模拟教学，(1)建立多个学习小组：平均每组4～5人，每组选定一个小组长，以小组为单位进行团体学习。在培训前集体备课，选择典型案例讨论情景模拟中的关键点及各环节重要知识点，并指定表演要求，每个教学小组组长通过网络每周向实习生和护士发送视频和课件，各成员使用预先提供的资源预览学习内容。(2)进行角色模拟练习：分别扮演患者、护士和医生的角色，模拟病房的真实情景，根据具体情况评估护理状况，找出护理问题，实施护理措施，对结果进行评估，然后进行角色互换，交换体会和评分。(3)评价结束后：小组间进行问答，老师进行总结答疑等。教学时间2个月。研究组采用模拟临床环境联合PDCA循环管理教学：①计划(Plan)阶段：此阶段主要建立完善的护理管理体系，规范相关护理行为，根据实际情况制定月度和每周教学计划。明确计划目的：提高心内科护士的实际工作能力和应用能力，提高沟通表达能力，培养出合格的心内科护理人员。根据心内科常见疾病，确定心脏病、高血压、心肌梗死、心内科急诊(高血压、心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭)注意事项等为主要内容。每个培训小组讨论和拟订一个方案，由医学专家技术小组审查、评估、改进和最后定稿。每一个方案需要涉及多个护理环节，包括围术期护理、患者安全、院外护理、专业理论知识、专业护理操作技术、专业仪器设备的使用等。计划时间安排：第1个月进行理论学习。第2个月模拟临床环境培训，强化训练。②实施(Do)阶段：严格将计划内容和安排实施到位。第1个月：理论学习阶段，每一位实习护士生通过仿真心脏及心血管模型以及网络多媒体上的音频视频等认真学习心内科相关知识及实验病例，带教老师每天对护生学习情况进行考察，每周由带教老师进行重点总结与讲解，归纳总结分析；通过微信群将PPT和音频视频发送至护生学习巩固。第2个月：模拟临床环境培训，采用ECS智能模拟人、多媒体教室、模拟急救室。根据智能模拟人案例病情，进行分组和角色分工，带教老师引导护生观察“患者”疾病相关指标，组织护生做出相应护理措施或积极配合医生治疗抢救等，“患者”病情会随着治疗和护理的变化而变化，护生需要学会观察智能模拟人各生理指标的变化情况，并根据病情，进行下一步护理措施。带教老师需要对护生操作方法进行仔细评估及时提出问题并进行纠正。在原有方案上，带教老师在培训过程中设置至少一次方案中没有内容，即创造突发事件，考验护生的应急能力及知识运用能力。③检查(Check)阶段：每月为1 w期进行检查，采取自查和抽查形式，以小组为单位进行总结讨论，可以通过音频视频回放，审查自己不足之处。带教老师进行抽查考核学习情况，对每位成员存在的问题进行总结和指导。④处理(Action)阶段：对检查阶段发现的不足与存在的问题进行改正，对于成功的经验纳入标准，遗留的问题则转入下一次循环解决，直到每个护生能完全理解教学内容且通过带教老师的考核。共教学两个月。

1.3 评价指标

①评判性思维评价〔6〕：教学前后采用评判性思维能力量表中文版(CTDI-CV，Cronbach α=0.824)评估护生评判性思维，主要包括寻找真相、分析能力、评判思维的自信心、开放思想、认知成熟度、求知欲和系统化能力7个维度，每个维度共10个条目，每个维度满分60分，总分420分。负性批判性思维：得分<210分；中等批判性思维：210～280分；正性批判性思维：281～350分；很强正性批判性思维：>350分。各维度综合得分为10～60分。负性批判性思维：得分<30分；中等批判性思维：30～40分；正性批判性思维：41～50分；很强正性批判性思维：51～60分。每个条目答案从“同意”到“完全不赞同”共6个等级，负性条目赋值为1、2、3、4、5和6分，而正性相反。②护理文书书写合格率：在教学结束后，对护生护理文书书写质量进行评估，护理文书书写质量按照国家护理工作质量标准进行评判，满分为100分，≥95分为合格。③理论、实践技能、综合素质考核：在教学结束后，由本院护理部自拟考卷，分别对两组进行出科考试(理论、实践技能、综合素质考核)，满分100分，得分越高，成绩越好。④教学满意度：在教学结束后，由本院护理部自拟教学满意度调查问卷，向实习护士发放调查问卷，满意度分为不满意、基本满意、满意、非常满意，教学总满意度=〔1-(不满意度例数/总例数)〕×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组护士评判性思维评价结果比较

教学后，两组评判性思维能力(寻找真相、分析能力、评判思维的自信心、开放思想、认知成熟度、求知欲和系统化能力)均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组各维度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组护生评判性思维评价结果比较(分，

2.2 护理文书书写合格率比较

教学后，研究组护理文书书写合格率(体温、医嘱、护理记录合格率)显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 护理文书书写合格率比较〔n(%)〕

2.3 理论、实践技能、综合素质考核成绩比较

教学后，研究组理论、实践技能、综合素质考核成绩显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 理论、实践技能、综合素质考核成绩比较(分，

2.4 教学满意度比较

教学后，研究组教学总满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 教学满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

心内科虽然属临床医学内科系统范畴，但由于需要介入诊疗技术，护理工作兼外科性质〔7〕。心内科一线护士不仅要具备专业知识和实践技能，还要具备敏锐的病情监测能力、危重病人急救能力、各种紧急情况的应急能力等〔8〕。因此，对于心内科护士的培养更应该注重教学质量。模拟临床环境法是一种新兴的教学方法，采用高端的模拟产品和设备担任标准化患者和模拟临床场景来进行教学，有助于护生从课堂过渡到临床〔9〕。PDCA循环为全面质量管理的科学程序，可以使得临床教学工作更加条理化、系统化和科学化〔10〕。本研究将两者相结合，弥补了传统方法注重计划但实施不到位以及缺乏一致性的不足，并实现良好的规划周期。

本研究结果显示：与对组相比，研究组教学质量明显提升，证实模拟临床环境联合PDCA循环管理模式教学的有效性。模拟临床环境法可以使得每个成员在同样的环境进行反复练习，将其用于临床护理能力的培养和评价，可以在很大程度上克服传统情景模拟方法的随机性，有助于解决临床实际过程中遇到的困难，更贴近真实的临床环境，避免评价方法的主观局限性，更为客观性和科学性〔11〕。PDCA循环作为一种有目的的计划管理方法，在计划阶段，充分了解现状，积极研究相关问题，制定科学实用的教学计划；在实施阶段，严格遵循教学计划，不断改进和完善教学过程；在检查阶段，分析原教学计划与实际教学计划之间的差距，进行综合评价；在处理阶段：主要针对前三阶段发现的问题，对整个过程进行总结和纠正；各阶段循序渐进，及时发现问题，给予反馈，从而不断改进教学方法〔12〕。两者联合运用，相辅相成，从而显著提高教学质量。

本研究中，研究组在教学后评判性思维各维度、护理文书书写合格率、理论、实践技能、综合素质考核成绩和教学满意度均显著高于对照组，说明模拟临床环境联合PDCA循环教学法可明显提高实习护士的评判性思维和理论、实践技能及综合素质能力及满意度。首先，临床模拟环境教学方法新颖、教学内容真实、实践性强，通过场景的配置、演示、语言表达、临床条件的创造、典型病例的形成等，如不同类型的创伤、各类病因导致的呼吸窘迫、急性心脏病等常见危重病例的医学救治，渲染医院病房真实且紧张气氛，能够积极主导和支配护生的感知活动和思维活动，激发学习动力，且训练具有可重复性，重复同样的教学病例及临床环境，满足多批量护生学习，在反复练习过程中可以提高操作熟练度，及时更正错误行为〔13〕；其次，在带教老师的指导下，将护生置于情景救护环境的压力下，即每位护生在工作实践中面对同样的压力，对护生的临床思维及操作技能进行更为客观可靠的评估〔14〕；再者，实施模拟临床环境教学期间，加入PDCA循环管理，可使基础护理临床质量管理更具计划性和系统性，并以工作中的成功经验为标准，将失败的教训和在护理工作中新发现的服务质量问题作为下一次循环的重点，并在教学过程中不断改进各环节遇到问题，二者相辅相成，演绎出各种复杂的情景、案例，相较于情景模拟法讨论和展开的程度更加深入，教学理论和教学方法更为专业，从而能在更为复杂的护理环境中运用评判性思维，明显提高护理文书的书写质量、理论、实践技能、综合素质考核成绩和教学满意度〔15〕。

综上所述，将模拟临床环境联合PDCA循环管理应用于心内科护理教学中，对提高护生评判性思维和理论、实践技能、综合素质起到积极作用，能够有效提高教学满意度，对护理教学发展具有一定意义。

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