眼科患者延续护理的现状及发展趋势

康建芳 宋湘梅 王亚萍 许丹

深圳市眼科医院，暨南大学附属深圳眼科医院，深圳市眼病防治研究所 518000

近年来，由于电子设备的广泛应用，各类眼科疾病的发病率逐渐上升，并且日益走向年轻化、多样化。眼睑炎、结膜炎和干眼症等降低患者生活质量，而青光眼、黄斑变性以及极为罕见的眼癌等病症也可引起失明，这些眼部疾病都需要一个漫长的治疗和恢复过程。患者在结束医院的在院治疗后，大部分眼科患者的康复需要在院外度过。随着日间手术医疗服务模式体制的改革〔1-2〕，眼科手术因其时间相对较短，创伤面小，并发症相对较轻，更适合开展日间手术，在确保医疗质量的前提下，眼科日间手术飞速发展，其延续护理的重要性也日益趋显〔3-4〕。因此，如何做好眼科患者的院后延续护理服务，使患者在出院后得到持续的护理，以改善眼科患者生存质量、减少眼部并发症的发生，是眼科研究者面临的一个重要课题。

1 延续护理的定义

美国老年协会对延续护理的定义是：经由不断的行动设计，以保证患者在截然不同的康复照料护理地点(如从医院到家中)及同一个康复照护场所(如医院的各个科室)中获得不同水平的协同性与连贯的护理，一般是指从医院到家中的延续，包括经由医院制定的出院计划、转诊、在患者回到家中以及社区之后的持续随访及辅导〔5〕。有研究提出，延续护理是对疾病复杂而情况稳定的患者所实施的持续性随访和指导，如由疾病急性期过渡到亚急性期，或从医院转至家中的患者〔6〕。

2 眼科患者延续护理的重要性与必要性

2.1 眼科患者普遍具有延续护理的需求

有调查显示，眼科日间治疗患者对于随访和健康教育的需求比例超过95.96%，偏向于通过电话、网络平台以及短信等方式获得医疗相关知识，而知识内容方面则侧重于患者就诊、术后的饮食起居有关常识和用药等注意事项，表明患者更期待从专业的视角进行康复护理服务指导〔7〕。青光眼为眼科慢性疾病，若患者没有严格遵医嘱，全面且正确持续地履行疾病管理活动，将会受到身体不适症状与视功能限制的严重影响，严重损害身心机能、精力与心理、社区活动范围与质量等，因此眼科专家一致主张针对青光眼患者进行多种形式的持续健康教育与随访工作，采用多种健康宣教模式，以协助患者形成良好的健康行为，提升青光眼患者总体自我管理能力及慢性病的医学管理与〔8-10〕。卢秀兰等〔11〕研究表明，糖尿病视网膜病变患者的延续护理服务需求水平较高，89.4%的患者提出要求出院后进行延续护理服务，其中健康教育是在出院后进行延续护理服务的主要内容之一。曹巍等〔12〕研究表明，81.25%的甲状腺相关眼病患者均有延续护理需求，患者希望在出院后可以持续获得医疗工作者提供的继续照护。

2.2 延续护理是促进病患康复的重要环节

有研究显示，青光眼为世界第二大不可逆因素致盲疾病，患者一经诊断必须终身就医治疗，并重视身心护理，才可以最大限度地保护和维持现有的视觉功能〔13〕。薛朝华、杨琦〔9〕研究表明，采用奥马哈系列的延续护理方法可改善青光眼患者功能护理、长期健康管理和综合自我管理等能力。李姝等〔14〕研究表明，对青光眼患者进行延续护理干预能够适应患者的长期或短时需要，使患者在出院后仍可得到教育机会，将健康教育知识扩展至家人，从而提高了患者的家庭护理能力和生存品质，并改善了患者的依从性。有研究表明,将延续护理模式运用到糖尿病视网膜病变患者中,可以改善患者的生活质量〔15〕。陆平等〔16〕对下睑内翻患者进行改良眼轮匝肌缩短术后进行延续护理显示,该模式能够缓解患者的临床病症,提高满意度。何青冬等〔17〕使用互联网微信平台对人工晶体植入术患者进行随访,提高了患者的护理满意度。李志琴等〔18〕研究表明,延续性护理能有效改变与年龄相关的黄斑变性患者心理社会适应能力,从而改善生活品质。纪红等〔19〕研究表明,将延续性护理运用于眼底病日间手术患者中,可提升患者的护理满意度,也减少并发症发病率。明维〔20〕报道,对鼻内镜技术下的结膜囊鼻腔吻合术患者应用延续护理,将有助于改善患者的复诊依从性和用药依从性,提高护理满意度。

2.3 延续护理提升了患者满意度〔21〕

随着医院市场竞争的日趋激烈，医院不但要给在院患者提供优质的医护服务，还应重视到对患者全程护理的管理，真正做到“以人为本”的服务宗旨，让患者形成被关注、被认可、被关怀的和谐心态，从而增强社会对医院服务质量的认可度和信心，进一步提高医院的美誉度和社会形象。通过对眼科患者进行延续护理，可改善医护患者的人际关系，增加患者对医院和医护人员的信心〔4〕。

3 国外眼科延续护理现状

国外目前的延续护理方式，大多以Naylor和Brooten所建立的方式为主，包含了整体性的随访计划以及在患者康复过程中的家属跟踪方案，Naylor、Broten明确提出了延续护理方式的四个基本要素：①从事延续护理的护理人员应通过专业护理基础知识和相应专业技能的训练；②出院时必须通过全面护理评估，并由多专业组织共同提出系列的、以科学与经验为依据的护理计划；③出院后的电话跟踪和家属随访，由医生带领的多学科队伍开展干预，开展治疗评价，协同解答患者的难题；④积极构建医生、护士和患者之间的信息交流渠道，强调各方之间的协调合作〔22-24〕。有学者在眼眶或鼻窦肿瘤患者〔25〕、视神经病变患者〔26-27〕、青光眼小梁切除术〔28〕、糖尿病视网膜病变〔29-30〕、儿童眼病〔31〕、视网膜中央静脉阻塞〔32〕等眼科领域开展了延续护理随访工作和研究。延续护理方式包含社区医生或护士对本社区所辖居民患者进行随访，大型医院的随访工作除了全院性的随访，还衍生了专科随访、专病随访、1对1VIP 患者管理随访、少数高危病种或科研病种的长期随访。目前国外患者自觉遵医嘱随访的比例很高，根据国外研究报道，在某眼科专科医院抽取了200例需要随访的青光眼患者，仅不足10%的患者没有遵医嘱，受访率高于90%以上〔33〕。目前欧美地区随访系统的方向是基于医疗云智能的应用，通过独有的医疗云智能患者管理引擎和个人移动端APP 等，增加了患者管理方式、服务内容、服务途径，降低了患者管理(如随访、健教、院后提醒等)的工作量、提高了患者管理的到达率和成功率〔34〕。另外，国外对院后随访系统亦开展了虚拟医院计划设想并已初步实施，依靠互联网资源集成平台，将分散在各地的医疗资源集中起来，形成一种类似医院性质的规模化、系统化的服务网络〔35〕。

4 国内眼科延续护理现状

4.1 电话与短信延续管理

目前眼科主要的随访形式，主要是通过打电话和发送短信的方式完成。电话随访是通过电话对患者的情况变化、健康状态、心理状况等进行指导和监督，在医务人员与患者或亲属间进行有目的的沟通，询问患者用药和眼睛康复状况，回答患者的问题，进行相应的健康指导，按时进行电话随访调查患者的满意度，发送短信主要是提醒复诊时间〔36-37〕。但电话和短信随访提供的信息还是过于单一，使得延续护理效果不佳。

4.2 基于网络信息平台设计的延续护理

随着信息化的发展，互联网平台成为电话、短信延续护理的一种补充形式。眼科研究者通过微信、QQ群、APP等多个平台向患者派发疾病常识手册，并组织了健康知识讲座，积极回答患者的问题，使患者更好地了解疾病，给予患者相关的心理辅导〔8，38〕。实践认为，通过互联网信息平台延续护理的设计和使用，突破了传统医疗模式的空间局限，把延续护理的灵活性扩大到最佳，可以改善患者治疗依从性，增强病情管理有效性以及患者对延续护理的满意度。但此类报道仅限于借助网络平台辅助延续护理工作，并未构建专门的眼科延续护理平台实施系统的延续护理。

4.3 以奥马哈体系为架构的延续护理

奥马哈体系是一种以理论为基础的综合性、规范化的护理实践分类体系，该系统在我国社区护理实践以及延续护理服务中取得了有效的进展，并获得了许多研究者的肯定，但该模式在高血压、糖尿病等临床常用慢性病中使用相对较多，在青光眼疾病中的使用则相对较少〔39〕。薛朝华、杨琦〔9〕以奥马哈体系为框架，建立了青光眼延续护理的评估与干预记录表，涵盖了环境、心理社会、生物、健康行为四个范畴的22个青光眼关键护理问题，并运用干预记录表对青光眼患者进行了基于奥马哈系统的延续护理干预，结果表明采用奥马哈系统延续护理模式可改善青光眼患者身体机能护理、患者的医疗管理和总体自我管理能力。郭书姣〔10〕研究表明，对青光眼患者进行基于奥马哈系统的延续性护理与干预，全面涵盖了影响患者自我管理效能的各种因素，促使患者自我管理能力在短时间内得到提高。这种规范化护理方法，可减少人为操作和效果差异，提升了延续护理质量，既提高了患者对青光眼知识的了解，也提高了患者自我护理技能与自我管理能力〔40〕。

4.4 门诊随访

眼科患者的门诊随访主要是在就诊以及出院时进行，约定回院检查的日期。青光眼等慢性疾病门诊随访会针对患者的具体情况制定个性化的随访时间〔41〕。但是往往有些在外省、市或边远地区的患者对于门诊随访有困难，因为地域的原因难以做到按时进行门诊随访，对于这类患者门诊随访的可能性比较小，只能告知有条件的地方进行随访或辅以微信、电话等其他随访方式。

4.5 家庭随访

随着我国医疗技术的迅速发展，为了适应人群多样化需求，家庭随访顺应时代需要而产生，是医疗护理服务的延续〔42〕。有研究将家庭随访运用于慢性眼科疾患如糖尿病视网膜病变〔43〕和青光眼〔44〕病例上，针对患者的身体状况和家庭要求建立一个针对性的个体化家庭管理方法，能够明显降低患者焦虑抑郁程度，减少患者焦虑抑郁情感的发生，提高生活质量。由于家庭长期随访所付出的人力、物力较多，花费时间较长，并受各种原因的影响制约，因此未能在眼科疾病中广泛应用。

4.6 专题讲座

眼科专家研究者对眼科出院患者采用现场的专家交流〔37〕、健康知识讲座〔38〕、沙龙讲座〔45〕的形式介绍了眼科疾病的原因、表现、预防、处理措施、服药的注意事项、减轻心理压力的有效途径等，并由主管护师通过多媒体讲解，当场答疑解惑，主动解决患者的疑问，从而帮助患者更好的认识病情，并分享患者中的治愈病例，使患者提高了自信，减少了患者的不良心理反应。

5 我国眼科延续护理的发展趋势

5.1 建立并完善眼科延续护理信息化平台

2018年国家卫生健康委、国家发展和改革委、教育部等11个部门共同颁布的《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》提出不断创新护理服务工作体系，逐步推进延续性护理服务，要健全完善涵盖慢病期康复、稳定期护理服务的护理服务体系，依托大数据、云计算、物联网和移动通信等技术的快速发展，大力推动护理互联网信息化建设，积极发展智能康复护理等新型业态。2022年，医政医管局印发的《“十四五”全国眼健康规划(2021-2025年)》中提出：以满足人民群众多层次多样化的眼健康需求为出发点和落脚点，进一步构建优质高效的眼健康服务体系，努力为人民群众提供覆盖全生命期的眼健康服务，着力加强眼健康信息化平台建设。近年来，眼科学者们继续探索更有效的延续护理模式，但目前国内医院的眼科延续护理随访系统一般都停留在结合短信、电话等的模式，且随访管理系统功能简单，已无法适应广大群众对多层次、个性化的延续护理需求，随访数据的收集多以人工方式进行，统计分析缺乏信息化科学方法，不能为提升医院的医疗质量管理提供有力的数据参考。此种传统模式已无法适应当下网络时代医疗交流的要求，亟需借助平台应用提升公立医院的延续护理业务运营效能与服务水平。有学者借助微信、QQ等互联网平台实施延续护理〔8，38〕，但未见建立专门的眼科延续护理平台进行延续护理的报道。所以，通过信息化技术手段把长期随访工作、康复教育融合到延续护理平台上进行实现，起到相互促进的效果，从而形成一个现代化眼科延续护理服务平台既是适应社会信息化发展的趋势，也是眼科领域顺应时代发展趋势的要求。

5.2 建立并完善眼科延续护理监督评价体系

国务院办公厅在2019年4号文(《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》)中明确提出，把医院满意管理融入于国家考核三级公立医院绩效考核机制管理工作中，要健全满意调查平台，国家逐步建立公立医院满意度管理体系，并通过满意度调查，不断完善公立医院建设、发展与管理。患者满意是对三级公立医院经济发展与社会效益的主要反映。为此，如何做好对眼科患者的院后随访管理工作，并利用长期随访和卫生宣教活动来推动评价的提高，将评价作为延续护理督导评估的关键指标，通过提供移动终端、网络、自助机、病房床旁服务管理系统等各种评估渠道，获取患者对预约、就诊、收费、药房、检查、环境等就诊流程体验的数据，把评估指标当作医疗质量的一项关键内容来抓并定期检查，纳入考评，并与奖励制度挂钩，以探索并建立行之有效的眼科延续护理督导评估管理制度。

5.3 将“互联网+护理服务”与延续护理有机结合

2019年，我国卫健委实施了“互联网+护理服务”试验管理工作，将“互联网+护理服务”与家庭医生签约、家庭病床、延续性服务等服务有机结合，进一步丰富业务形式，扩大业务供给，以适应民众个性化、全方位的保健需要。随着眼科专业及日间手术的迅猛发展，积极运用网络平台进行眼科专业的医护服务、线上护理门诊、居家护理等延续护理，弥补日间手术中护理服务的欠缺，充分利用网络信息时代的优势，使患者在院外也能够得到照护，从而促进健康行为和疾病的康复，满足患者多元化的需求。

5.4 利用延续护理信息化平台促进眼科科研的发展

通过信息化平台开展眼科专病延续护理，形成规范的临床数据和院后数据，按不同病种的档案要求进行数据采集、管理、检索和统计分析，为专科患者的持续管理、跟踪与课题研究提供完善的数据支撑，为眼科医学科研提供科学依据，促进眼科科研的发展。

综上所述，延续护理工作既是医院业务的延续，也是医院科研的起点，是真实体现一个医院整体实力的一项重要组成部分。现代医疗服务应该顺应时代的发展需要，充分运用功能强大的平台、信息库挖掘技术、通信技术手段等，使延续护理工作更加系统化、制度化，使之成为医院的一项主动业务内容。

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