肺超声评分在新生儿呼吸窘迫综合征病情诊断及机械通气撤离中的应用价值

杨汶铭，郑 旭，高龙臣，贾立杨，赵红敏

河北省沧州市人民医院颐和院区超声科，河北 沧州061000

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）指新生儿出生后6 h 内出现的以进行性加重的呼吸困难、呼气性呻吟、面色青紫、呼吸音减弱、呼吸衰竭等为主要临床表现的呼吸系统疾病，多见于早产儿，是导致新生儿死亡的常见原因之一［1］。机械通气是NRDS 的基本治疗手段，能够有效改善患儿呼吸窘迫症状，恢复有效通气［2］。但大量临床研究显示，机械通气应用不合理可增加患儿肺部感染、支气管肺发育不良等风险，加重患儿的痛苦与家庭经济负担［3-4］，因此当病情好转、恢复自主呼吸和身体机能后，应尽快停止机械通气治疗。目前，关于NRDS 的机械通气撤离时机尚无统一标准。既往临床多依靠X 线片及血气分析结果指导机械通气的使用与撤离，但两者对患儿呼吸预后的预测准确率均有待提高。随着超声技术的发展，肺部超声因无辐射、易于床边开展、操作简便等优势，在肺部疾病的诊疗过程中应用日趋成熟，对新生儿肺部疾病也具有较好的应用前景［5］。肺部超声评分（lung ultrasound score，LUS）中的双肺12 分区评分系统已广泛应用于肺部超声检查中，但关于其在NRDS病情诊断及机械通气撤离中的研究较少。本研究收集86 例NRDS 患儿资料，探讨LUS 在NRDS 病情诊断及机械通气撤离中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2020 年4 月至2022 年4 月我院收治的86 例NRDS 患儿的临床及影像资料。纳入标准：①符合NRDS 诊断要求［6］：分娩后6～12 h 发病，伴不同程度进行性加重的呼吸困难、呼气性呻吟、呼吸窘迫或吸气性三凹征，胸部X 线片可见双肺透亮度减低，肺内分布均匀的颗粒状、网状阴影，有支气管充气征，重症者双肺野呈白肺样改变；②均行机械通气治疗；③单胎妊娠，胎龄≥28 周；④均行肺部超声检查；⑤临床资料齐全。排除标准：①双胎或多胎妊娠；②先天性心脏病、呼吸道疾病；③染色体异常；④肺出血；⑤胎粪吸入综合征；⑥同时参与其他研究；⑦临床资料缺失；⑧中途转院或死亡。

1.2 仪器与方法

1.2.1 肺超声检查 由1 位专业的儿科超声医师使用迈瑞M9 型多普勒超声诊断仪对患儿行床旁肺超声检查，选用线阵探头，频率8～12 MHz。参考双肺12 区域法［7］，以胸骨旁线、腋前线、腋后线、双乳头连线将双肺分为12 个区域，从上至下、从左至右进行扫查，储存各区域超声图像。由另外2 位超声医师分别阅片，重点观察A 线、B 线、胸膜线、肺实质变和胸腔积液，根据双肺超声图像对每个分区进行评分，平滑A 线或孤立B 线数量＜3 条，计4 分；B 线为散在分布，且界限分明，计3 分；有大量B 线且部分融合，计2 分；有大量融合的B 线（瀑布征），计1 分；肺实变，计0 分。分值0～48 分，分值越低，提示肺损伤越严重。2 名医师意见不一致时经协商达成一致。

1.2.2 动脉血气分析 采用GEM 4000 全自动血气分析仪测定二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）及氧浓度（FiO2），计算动脉血氧指数（PaO2/FiO2）。

1.3 临床诊断及分组

参考新生儿呼吸窘迫评分［8］，对NRDS 患儿病情严重程度进行评估，包括呼吸频率（40～＜60 次/min为0 分，60～＜80 次/min 为1 分，≥80 次/min 为2 分）、呻吟（无为0 分，刺激时有为1 分，安静时有为2 分）、三凹征（无为0 分，轻、中度为1 分，重度为2 分）、吸入氧浓度（21%为0 分，>21%～≤50%为1 分，>50%为2 分）、肺部呼吸音（易闻及为0 分，减弱为1 分，几乎无为2 分）、胎龄（≥34 周为0 分，30～＜34 周为1 分，＜30 周为2 分），分值0～12 分，＜5 分为轻度呼吸窘迫，5～8 分为中度呼吸窘迫，>8 分为重度呼吸窘迫。根据评分结果，将患儿分为轻度组39 例，中度组34 例和重度组13 例。

X 线诊断分级［9］：Ⅰ级，X 线片示两肺野透亮度明显降低，可见均匀散在的细小颗粒和网状阴影；Ⅱ级，两肺野透亮度进一步降低，可见均匀散在的细小颗粒和网状阴影，部分患者伴支气管充气征，心影、横膈轮廓清晰，且边界明显；Ⅲ级，两肺野透亮度降低明显，肺内存在较多的网状、颗粒状阴影，心缘、膈面模糊，支气管充气征较Ⅱ级更加广泛，可延伸至肺野中外带；Ⅳ级，X 线片示肺野呈白肺样，支气管充气征更明显，心影与横膈轮廓难以辨别。根据X 线结果，Ⅰ级为轻度组，Ⅱ～Ⅲ级为中度组，Ⅳ级为重度组。

机械通气撤离后48 h 内出现呼吸功能不全表现，需再次予以辅助通气者判定为失败，反之则为成功。根据首次机械通气撤离结果将患儿分为失败组66 例和成功组20 例。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 轻、中、重度组NRDS 患儿LUS、X 线分级及动脉血气指标比较（表1）

表1 不同病情NRDS 患儿LUS、X 线分级及动脉血气指标比较

轻、中、重度组NRDS 患儿之间LUS、X 线分级、PaCO2、PaO2及PaO2/FiO2比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 LUS 与X 线分级及动脉血气指标的相关性（表2）

表2 NRDS 患儿LUS 与X 线分级及动脉血气指标的相关性分析

X 线分级、PaCO2与LUS 均呈正相关，PaO2、PaO2/FiO2与LUS 均呈负相关（均P＜0.05）。

2.3 LUS 对NRDS 病情的预测价值（图1）

图1 肺部超声评分（LUS）预测新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）病情严重程度的ROC 曲线 注：图1a 为轻中度NRDS，图1b 为中重度NRDS

LUS 预测轻、中度NRDS 的AUC 为0.975（0.908～0.997），最佳截断值为16.89 分，敏感度、特异度分别为94.12%、94.87%（P＜0.001）；LUS 预测中重度NRDS 的AUC 为0.947（0.839～0.991），最佳截断值为27.09 分，敏感度、特异度分别为92.31%、91.18%（P＜0.001）。

2.4 成功组、失败组患儿临床资料比较（表3）

表3 不同机械通气撤离结局NRDS 患儿临床资料比较

2 组患儿性别和身长差异均无统计学意义（均P>0.05）；失败组胎龄≤30 周比例和总机械通气时间均明显高于成功组，体质量和1 min Apgar 评分明显低于成功组（均P＜0.05）。

2.5 成功组、失败组患儿LUS、X 线分级及动脉血气指标比较（表4）

表4 不同机械通气撤离结局NRDS 患儿LUS、X 线分级及动脉血气指标比较

失败组LUS、X 线分级Ⅳ级比例、PaCO2均显著高于成功组，X 线分级Ⅰ～Ⅱ级比例、PaO2和PaO2/FiO2均显著低于成功组（均P＜0.05）。

2.6 NRDS 机械通气撤离失败的危险因素（表5）

表5 影响新生儿NRDS 机械通气撤离危险因素的logistic 回归分析

以机械通气撤离情况（失败=1、成功=0）为因变量，LUS（连续变量）、X 线分级（Ⅰ级=0，Ⅱ级=1，Ⅲ级=2，Ⅳ级=3）、PaCO2（连续变量）、PaO2（连续变量）、PaO2/FiO2（连续变量）、胎龄（>30 周=0，≤30 周=1）、体质量（连续变量）、1 min Apgar 评分（连续变量）、总机械通气时间（连续变量）为协变量行logistic 回归分析显示，LUS、X 线分级、PaO2/FiO2、胎龄、1 min Apgar 评分及总机械通气时间是NRDS 患儿机械通气撤离失败的危险因素，体质量是其保护因素（P＜0.05）。

3 讨论

NRDS 是新生儿早期死亡的重要原因，张惠玲等［10］报道重症NRDS 患儿病死率高达49.54%。研究认为，NRDS 发生与肺表面活性物质不足或缺乏，导致肺泡表面张力增加、肺泡萎陷，造成肺通气/血流比例失调有关，临床常表现为呼吸困难、吸气性三凹征、发绀等，病情呈进行性加重，预后较差［11］。既往研究显示，NRDS 的发生与产妇年龄、宫内感染、妊娠期糖尿病、分娩方式等因素相关，且胎龄越小，NRDS 的患病率越高［12］。NRDS 患儿由于肺脏发育不完善，其肺容量、功能残气量相对较小，临床治疗除补充外源性肺表面活性物质外，还需行机械通气治疗，以改善肺泡通气，纠正肺通气/血流比例失调，从而缓解呼吸困难、吸气性三凹征、发绀等，降低死亡率。当病因消除或控制，NRDS 患儿自主呼吸恢复至一定水平后应及时撤离机械通气，以避免呼吸机依赖，减少机械通气相关并发症［13-14］。既往临床多依靠X 线片结果评估NRDS 患儿病情和机械通气的治疗时机，但该方法可重复性差、辐射损伤大，家属认可度不高。近年来，随着超声技术的飞速发展，肺部超声因其无辐射、可多次重复、可床旁操作等优势，在鉴别诊断NRDS、新生儿肺炎、支气管肺发育不良等多种新生儿肺部疾病应用中日益广泛。兰频等［15］认为，在机械通气患者撤机前行床旁肺部超声，可降低撤机后急性呼吸困难、再次行机械通气治疗的可能。为了更好地指导动态观察病情变化，LUS 逐渐由单纯定性过渡至半定量的方式评估肺部病变。目前LUS 在诊断NRDS 方面颇受关注，但在NRDS 病情诊断及机械通气撤离中的应用价值尚需大量研究佐证。

本研究发现，轻、中及重度组NRDS 患儿LUS、X 线分级及PaCO2随病情加重而升高，而PaO2、PaO2/FiO2则相反，且LUS 与X 线分级、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2呈显著相关性。本研究中ROC 曲线表明：LUS 预测轻度与中度NRDS 的AUC 为0.975，最佳截断值为16.89 分，敏感度、特异度分别为94.12%、94.87%；LUS 预测中度与重度NRDS 的AUC 为0.947，最佳截断值为27.09 分，敏感度、特异度分别为92.31%、91.18%。提示LUS 可准确预测NRDS 病情，较好地指导临床，使治疗更具科学性。另外，本研究还显示，失败组胎龄、体质量、1 min Apgar 评分、总机械 通气时 间、LUS、X 线分级、PaCO2、PaO2和PaO2/FiO2与成功组比较差异均有统计学意义；logistic回归分析发现LUS、X 线分级、PaO2/FiO2、胎龄、1 min Apgar 评分及总机械通气时间均是NRDS 机械通气撤离失败的危险因素，而体质量是其保护因素。与胎龄>30 周患儿相比，胎龄≤30 周的NRDS 患儿机械通气撤离失败的风险增加1.470 倍；1 min Apgar评分是诊断新生儿窒息的重要指标，其可评估新生儿是否存在缺氧及缺氧程度［16-17］；此外，随着机械通气时间的延长，可能出现呼吸机依赖，同时增加声门下水肿的发生风险，导致机械通气撤离困难［18］；而LUS、X 线分级和PaO2/FiO2是临床评价机械通气治疗的重要参考指标，其与NRDS 患儿病情程度显著相关，临床在机械通气撤离中应对上述危险因素引起重视。

综上所述，LUS 可准确评估NRDS 病情，并指导机械通气撤离，是NRDS 患儿机械通气治疗和撤离的影像学依据。