CT 小肠造影联合超敏C 反应蛋白评估克罗恩病活动性的应用价值

成维艳，肖炜明，薛贞龙，孙其安，王 苇，吴大成，王小莉

1.扬州大学附属医院放射科，江苏 扬州 225000；2.扬州大学附属医院消化内科，江苏 扬州225000

克罗恩病是一种慢性、复发性、涉及胃肠道的炎性疾病，因其临床进展及消退反复交替出现，医师常结合临床症状、实验室检查、内镜检查、病理组织学检查和放射学检查综合评估治疗效果［1］，其中内镜为首选检查方法，但其为侵入性检查，病变肠段有发生出血、穿孔等并发症的风险，患者依从性较差。小肠CT 造影（CT enterography，CTE）可无创显示肠腔内外病变情况，成像速度快，患者适应度高，可用于克罗恩病活动程度及临床疗效评估［2-5］。实验室检查方便快捷，如中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板与淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、单核细胞与淋巴细胞比值，均与克罗恩病活动期相关，但结论并不一致［6-9］。血清标志物超敏C 反应蛋白（high-sensitivity-C-reactive protein，hsCRP）作为一种高敏炎性反应物，应用广泛［10-13］，但其评估在克罗恩病活动性中的应用研究极少。因此，本研究主要探讨PLR、NLR、hsCRP 与简化克罗恩病内镜评分（simplified endoscopic score for Crohn’s disease，SES-CD）的相关性，并分析实验室指标中与SES-CD 相关性最高者结合CTE 评价克罗恩病活动性的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年4 月至2021 年6 月我院经临床、内镜、病理确诊的克罗恩病患者76 例，其中男43 例，女33 例；年龄16～70 岁，平均（27.59±10.00）岁。收集患者入院后3 d 内的PLR、NLR、hsCRP结果。克罗恩病疾病活动性采用SES-CD［15］。选取的内镜参数包括病变肠段溃疡大小、溃疡及受累面积、肠道狭窄情况，总分为0～3 分：＜2 分为缓解期（20 例），3～6 分为轻度活动期（23 例），≥7 分为中重度活动期（33 例）。本研究通过医院伦理委员会审查（2022-YKL5-18-010）。

纳入标准：①符合《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018 年北京）克罗恩病部分解读》中克罗恩病的诊断标准［14］；②结肠镜及CTE 检查间隔＜3 d；③具有完整的临床、内镜及实验室检查（PLR、NLR、hsCRP）资料；④CTE 检查肠道充盈良好，图像质量优良，无伪影干扰。排除标准：①在内镜和CTE 检查时，已行外科治疗；②CTE 检查发现合并肠道恶性肿瘤者；③严重肝肾功能损伤、脂肪肝、胃肠道穿孔、急性胃肠道出血及碘过敏等CTE 检查禁忌证；④合并细菌性感染、病原体感染及其他急性感染性疾病；⑤心脑血管系统疾病及其他免疫性疾病。

1.2 仪器与方法

嘱患者检查前3 d 清淡无渣饮食。前1 d 19 时，口服150 mL 乳果糖加750 mL 水，1 h 内服完；20 时再次口服上述溶液。夜间禁食、可饮水。检查前1 h 内口服1 000 mL 饮用水或功能性饮料+500 mL 2.5%的等渗甘露醇+500 mL 生理盐水配置的水剂，分4 次服完，以维持小肠充盈状态。

采用Siemens Somatom Force 双源CT 行全腹部扫描。患者行呼吸训练，于吸气末憋气扫描。扫描参数：120 kV，管电流采用自动剂量调制技术（CARE Dose 4D），准直器192×0.6 mm，螺距0.6，层厚、层距均为5 mm。平扫后采用高压注射器以3.5 mL/s 流率一次性团注对比剂碘克沙醇（碘浓度320 mg/mL），剂量1.0～1.5 mL/kg 体质量，注射10 s 后使用自动跟踪软件监测（ROI 置于腹主动脉内），当监测血管达到100 HU 水平，自动触发行动脉期扫描，对比剂注射60 s 后行静脉期扫描。

1.3 图像分析

将1 mm 薄层重建图像传至Siemens 后处理工作站syngo.via 行MPR。由2 位具有10 年以上腹部消化系统影像诊断经验的医师进行图像评价。采用双盲法评估测量空肠、末端回肠以下指标：①病变最严重部位肠壁厚度（在横断面上放置规则的椭圆形ROI，测量3 次取平均值）；②明显增厚处肠壁（>4 mm）平扫CT 值；③明显增厚强化处肠壁动脉期CT 值（将病变部位放大数倍，活动期则将ROI 放在肠壁最内侧的黏膜层，连续测量3 次取平均值；缓解期ROI 放置于肠壁上，测量3 次取平均值）；④明显增厚强化处肠壁静脉期CT 值（方法同上）；⑤平扫与肠壁强化的动、静脉期相对强化值（肠壁△CT值=肠壁强化CT 值-平扫CT 值，横断面上ROI 测量3 次取平均值）［16］；⑥动脉期、静脉期肠壁强化层数；⑦病变处肠系膜内侧脂肪密度模糊、增高；⑧梳状征；⑨增大肠系膜淋巴结；⑩合并瘘管、脓肿、狭窄。

1.4 统计学方法

釆用SPSS 26.0 统计学软件分析处理。计数资料采用S-W 检验行正态性分析，符合正态分布的计量资料以表示，不符合正态性分布时以M（IQR）表示。定量资料一致性检验采用ICC 检验。SES-CD与各血清学指标及影像学定量资料相关性比较符合正态分布的数据行Pearson 检验，不符合正态分布行Spearman 检验；各活动期比较符合正态分布的数据行单因素ANOVA 检验，不符合正态分布行Kruskal-Wallis H 检验；相邻活动期两两比较符合正态分布的数据行LSD 检验；不符合正态分布行Bonferroni 检验，采用Bonferroni 校正法（k=3，P＜0.016 为差异有统计学意义）。绘制组间差异有统计学意义的计数资料的ROC 曲线，比较AUC，评价其诊断炎症活动程度的敏感度和特异度。将AUC>0.7的定量参数纳入联合诊断分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一致性检验

2 位医师测量病变肠壁厚度、病变肠壁平扫CT值、动脉期及静脉期CT 值的一致性均较好（ICC=0.934，0.912，0.919，0.920；均P＜0.05）。

2.2 SES-CD 与CTE 定量参数及血清学指标的相关性

SES-CD 与肠壁厚度、静脉期CT 值呈高度正相关性（r=0.868，0.765；均P＜0.001）；与动脉期CT 值、动脉期ΔCT 值、静脉期ΔCT 值呈中度相关（r=0.618，0.532，0.678；均P＜0.001）；与肠系膜侧脂肪密度模糊及增高例数、梳状征呈低度相关（r=0.331，0.312；均P>0.05）；与肠壁强化层数、增大肠系膜淋巴结、合并瘘管脓肿及狭窄呈微弱相关（r=0.108，0.203，0.166；均P>0.05）。

SES-CD 与hsCRP 呈中度正相关（r=0.509，P=0.004）；与PLR 呈低度相关（r=0.339，P>0.05）；与NLR呈微弱相关（r=0.217，P=0.06）。

2.3 缓解期、轻度及中重度活动期各CT 定量参数及血清学指标比较（表1）

表1 缓解期、轻度及中重度活动期CT 定量参数及血清学指标比较

对缓解期、轻度及中重度活动期差异有统计学意义的CT 定量参数进行两两比较，结果显示缓解期和轻度活动期、轻度和中重度活动期的肠壁厚度、动脉期CT 值、静脉期CT 值及静脉期ΔCT 差异均有统计学意义（均P＜0.05）。动脉期ΔCT 值与hsCRP 仅在轻度与中重度活动期差异有统计学意义（均P＜0.05），缓解期与轻度活动期差异无统计学意义（均P>0.05）。

缓解期、轻度及中重度活动期NLR 差异无统计学意义，其他血清学指标差异均有统计学意义（均P＜0.001）。对各分期差异有统计学意义的血清学指标进行两两比较，结果显示缓解期和轻度间、轻度和中重度活动期的PLR 差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.4 ROC 曲线分析

将各分期两两比较差异有统计意义的CT 定量参数及血清学指标行ROC 曲线分析，肠壁厚度、静脉期CT 值和hsCRP 鉴别缓解与轻度活动期的AUC分别为0.948、0.946 和0.719，鉴别轻度和中重度活动期的AUC 分别为0.919、0.763 和0.716。肠壁厚度、静脉期CT 值联合hsCRP 诊断缓解期与轻度活动期时效能最高，AUC 为0.984；其次为联合诊断轻度与中重度活动期的效能，AUC 为0.934（图1，2；表2，3）。

图1 小肠CT 造影（CTE）联合血清学指标鉴别缓解期和活动期的ROC 曲线 图2 CTE 联合血清学指标鉴别轻度和中重度活动期的ROC 曲线 注：hsCRR 为超敏C 反应蛋白，PLR 为血小板与淋巴细胞比值。动脉期CT 值、动脉期ΔCT 值、静脉期ΔCT 值、PLR 的AUC 均＜0.7，未纳入联合分析

表2 各指标对缓解期和活动期的鉴别诊断效能

表3 各指标对轻度和中重度活动期的鉴别诊断效能

2.5 典型图像

克罗恩病中重度活动期小肠CTE 及电子肠镜图像见图3，缓解期CTE 图像见图4。

图3 克罗恩病中重度活动期小肠CT 造影（CTE）表现 注：患者，男，36 岁。图3a～3c 分别为横断面、冠状面及矢状面图像，回盲部、末端回肠及阑尾管壁增厚伴强化及局部管腔狭窄（长箭）、周边肠系膜处渗出、淋巴结增大，回肠局部窦道形成（短箭）；图3d 为电子肠镜，示簇状息肉样增生、肠腔狭窄

图4 克罗恩病缓解期CTE 表现 注：患者，女，35 岁。图4a～4c 分别为治疗前横断面、冠状面、矢状面图像，示腹盆腔小肠多发节段性管壁增厚伴强化，局部肠管狭窄与扩张交替（箭头）。图4d 为治疗后横断面图像，腹盆腔部分小肠病变经治疗后较前（图4a）减轻

3 讨论

近年来，克罗恩病发病率逐年增长［17-18］。克罗恩病难以根除治疗，对生活质量影响较大，临床对其精准分期可有效降低致残率。本研究以SES-CD 为标准，评估基于CTE 参数联合实验室血清学指标在判别克罗恩病活动性中的价值。

CTE 对克罗恩病临床活动性判别有较高的敏感度及特异度［19-21］。本研究发现，肠壁厚度、静脉期CT值与SES-CD 高度相关。其中肠壁增厚狭窄与炎性活动有关：进行性炎症、固有肌层肥大、黏膜下组织纤维化导致其活动期及缓解期肠壁增厚。肠壁增强扫描静脉期图像可清晰显示病变，这与Schindera 等［22］的研究相似。疾病活动期因肠壁黏膜下层水肿、淋巴管扩张、黏膜层浆膜面受累加重使肠壁明显分层强化；而缓解期因肠壁黏膜及黏膜下层和固有肌层难以分辨造成肠壁分层缺失或因肠壁组织纤维化而不分层但比正常肠壁增厚，厚度较活动期薄，使病变肠腔呈均匀一致性强化［23］。

目前，临床评估克罗恩病疾病活动性最传统最常用的炎性标志物为C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、红细胞沉降率、粪便乳铁蛋白等。本研究选择血清学指标（PLR、NLR、hsCRP），以期能作为评估克罗恩病活动性的补充指标。PLR 和NLR 作为机体炎症反应标志物，已普遍应用于各种炎性、自身免疫性疾病中。本研究发现，PLR、NLR 均可区分活动期与缓解期克罗恩病，但独立预测效能较低，与高倩等［7］研究基本一致。hsCRP 敏感度更高，可使检测敏感度得到很大提高。当机体受到急性或长期慢性刺激后，白细胞介素-6、白细胞介素-1β 等大量释放，刺激肝脏合成一种急性时相与炎症相关的蛋白质，其在血管内可与细胞膜形成特殊的复合物，附着在血管内皮细胞上；也可与低密度脂蛋白结合，激活补体系统，产生大量炎症因子，并释放氧化自由基，导致血管内皮损失及血管痉挛，进而导致血管内炎症水平的增高，加重原始致炎因子的损伤作用。当感染、组织损伤或炎性病变时，hsCRP 会迅速升高，其半衰期短、敏感度更高、检测下限更低，有利于更早鉴别诊断疾病，已广泛应用于临床随访炎性疾病的进展及转归中［24］。

本研究发现，hsCRP 与SES-CD 呈中度正相关，并在缓解期与轻度活动期、轻度与中重度活动期差异均有统计学意义。Schaffer 等［25］研究发现，CRP 与SES-CD 具有类似的相关性。本研究中，hsCRP 随克罗恩病活动性增加及肠壁炎症反应程度而升高，但单独使用有一定的漏诊率和误诊率，联合应用可更准确地预测克罗恩病的进展。在不同的活动期，病变肠段的炎性细胞浸润越多，病变处黏膜炎性反应越严重，CT 静脉期强化越明显［26］，肠壁厚度也随之增加。方舒等［27］认为，克罗恩病活动性可根据肠壁不同的厚度预测。联合肠壁厚度、静脉期CT 值与hsCRP 3 项指标，其鉴别轻度和中重度活动期克罗恩病的AUC 为0.934（95%CI 0.835～0.983，P＜0.001），敏感度及特异度分别为0.909、0.870，对克罗恩病的敏感度、特异度及AUC 得以提升，预测效能更高。

综上所述，因CTE 可显示小肠病变，也可反映结直肠病变，与hsCRP 联合应用可评估克罗恩病的活动性，适合患者随访及评估药物治疗效果。本研究存在的不足：为单中心回顾性研究，后期仍需多中心、大样本结合病理深入研究；纳入患者的缓解期和活动期为我院首次发现，但此前曾接受外院治疗，导致某些CTE 征象无法呈现，在一定程度上影响了结果；在未来的研究中，应纳入MRI 定量评分系统及多模态影像肠道超声评价系统，提高研究的可靠性，并增加相关方面的对比性研究。