专业化研究医生发展路径实践与思考

■ 黄樱硕 左 旭 邢荔函 李 悦 郭水龙 王振常 张澍田

随着研究型医院和研究型病房建设的不断加速推进，研究型医师的必要性逐渐凸显。研究型医师岗位是研究型医院建设的客观需要[1]。尤其是在研究型病房设置专职的研究型医师是快速提升研究型病房发展速度的必要条件之一，专职研究型医师对药物临床试验质量管理规范（good clinical practice，GCP）原则的掌握程度，临床研究和临床试验实施全过程的规范性和经验多高于非专职研究型医师或者兼职从事临床研究的专业科室的医师，这也是高效、快速开展实施和完成临床研究的重要保证。本文通过分析国内外研究医生发展情况，研究医生与临床医生的区别，介绍研究医生的职责和要求，进一步探讨国内研究医生发展存在的问题和困难，为研究医生的能力培养、职业发展和职业规划提供思路和参考。

1 国内外研究医生发展情况

基于研究型医院的建设，国外很多从事临床研究的医生也可认为是研究医生。他们有些以从事临床研究（包括研究者发起的临床研究和以注册上市为目的的临床试验）工作为主，也有将日常诊疗与临床研究相结合的发展模式。以全球最大的集中式临床研究中心——美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）临床医学中心（clinical center，CC）为例[2]，这是一家将临床诊疗、临床研究、培训有机结合的研究型医院，专门从事临床研究。研究对象包括来自全球的各种疾病类型，包括罕见疾病和常见疾病，并且提供了开创性的“转化研究”，真正实现了医药协同创新转化，成为实现临床研究的社会效益和经济价值的支撑平台。在该中心，患者可以查询到符合自身条件的临床研究项目并进行报名，而全美各医院致力于从事临床研究的医生也可以在该中心进行注册、招募受试者并开展研究项目，目前全美有数千名各个专业的研究医生在该平台注册。平台在管理方面具有完善的组织架构和管理机制，各个部门协同管理从而保证研究有序、规范、合法、高效进行，兼顾研究质量和效率，这也成为我国建设专职研究型医院的参考范例。

国内陆续建设的专职研究型医院也可能参考类似模式，即有专职部门和人员管理的研究型医院，以开展各期临床研究为主，区别于以诊疗工作为主的医院，同时各医院的研究医生、主要研究者可以在研究型医院这个实体化的平台上进行注册，并实施临床研究项目。

国外研究医生经过非常严格的培训，并且会投入很多时间、精力在临床研究工作中。而国内除了I期药物临床试验病房外，绝大部分作为项目负责人的研究医生仍以临床专家为主，主要的工作重心在临床工作。随着对临床研究重要性认识的不断提升，这些临床专家正在向研究型专家、临床科学家等方向转型，在临床研究规范化培训、提升临床研究质量、培养临床研究团队等方面投入时间精力的比例也在不断变化和增加。

2 研究医生的定义和特殊性

2.1 研究医生的定义

目前尚无公认的关于“研究医生”的定义。有学者提出了“研究型临床医生”的概念，是指接受过系统的临床培训与科研培训，具有本学科丰富的医学知识并具备扎实的临床实践能力，熟悉相关临床学科和基础学科，可以根据需要加以利用；同时，具有较强科研能力和组织实施科研项目的能力，具有钻研精神和创新能力，善于在临床实践中发现科学问题，注重科研新成果和新技术临床应用的医学人才[3]。

笔者认为根据当前研究型医院和研究型病房建设的需求，研究医生是指在具有临床理论和实践技能的基础上，经过系统和规范的临床研究培训，专职或者兼职从事临床研究或临床试验的医生，并具有组织实施和统筹协调能力，能够保证临床研究或临床试验项目质量的新型复合型医生。

2.2 研究医生与临床医生的区别

根据笔者的工作实践以及对部分三甲医院现状的了解，目前研究医生可分为专职研究医生和兼职研究医生。前一种情况中，大部分研究医生在研究型病房工作，从事早期（I期、生物等效性试验为主）药物器械临床试验，也有少数在临床科室专职管理该科室的临床试验或临床研究项目，临床工作占比较少或者几乎不从事临床诊疗工作；后一种情况的研究医生大多仍在临床科室工作，兼职管理和实施临床试验或临床研究，但以临床工作为主，临床研究工作占比较少。具体比较见表1。

表1 临床医生与研究医生的差异对比

3 研究医生的职责和要求

3.1 研究医生在临床研究/临床试验全流程的职责

3．1．1 项目启动前。包括与申办方、临床科室沟通（如受试者不是健康受试者）、药物临床试验机构和伦理委员会沟通，撰写和修改方案、知情同意书、招募广告、设计和修改病例报告表、其他项目相关文件，细化具体实施操作过程中的统一标准和明确标准操作规程（standard operating procedure，SOP），确认和协调特殊检查治疗的流程、人员等，明确本项目统一参考的实验室正常值范围和不良事件（adverse events，AE）判断标准、参考依据来源和版本，组织或参与研究者会，参与方案讨论、其他修正讨论等，准备方案培训内容，在启动会进行方案培训。

3．1．2 项目实施中。招募受试者，包括充分的知情同意、筛选（询问病史、体格检查、完善检查、判断异常值是否有临床意义、逐条核对入排标准等），筛选成功后进行随机和分组、按照方案要求实施给药或所在分组的干预措施、对实验室检查进行判读和处理，判断AE、严重不良事件（serious adverse event，SAE）、可疑非预期严重不良反应（suspected unexpected serious adverse reaction，SUSAR）、方案违背（protocol deviation，PD），上报SUSAR和PD，在实施过程中及时、准确、如实记录所有发生的操作和结果，判断AE和干预（药物/器械）的关系，处理AE并随访，观察并记录AE的变化和转归，根据方案及受试者保护原则给予相应的处理和干预措施，与受试者、申办方、研究团队（包括研究护士、研究药师、质控人员、临床协调员等）、伦理委员会及时沟通，接受内部和外部质控，配合临床监查员监查并改进。

3．1．3 项目结束后。与统计方沟通，对统计结果进行解释分析，分析剂量-安全性-疗效之间的关系（药代动力学和药效动力学分析），分析项目所有AE、SAE、SUSAR的整体情况，撰写和修改研究总结报告，配合上级部门的监查、稽查、核查工作。

3．1．4 培训和提升。贯彻整个工作过程中，不局限于项目的任一阶段。需定期参加医师资质考核，确保医师执业资格有效；始终注重临床专业能力提升和临床研究能力提升，及时学习解读国家、省级卫生行政部门、药监部门等发布的政策、法律法规、条例、指南、管理办法、细则等管理性文件和指导性文件，不断学习临床研究和临床试验相关知识，包括特殊类型评价技术如药物相互作用、心脏毒性评价、同位素示踪技术等相关知识。在培训和学习过程中发掘科研思路和方向，综合提升自身研究能力。

3.2 GCP对研究医生的要求

一般来说，从事I期临床试验（健康受试者作为研究对象）的研究者可以为药师或医师（研究医生），而从事II～IV期临床试验（患有特定疾病的受试者作为研究对象）的研究者必须为医师，即研究医生。根据和参考《药物临床试验质量管理规范》[4]对于研究者或主要研究者的要求，研究医生当具备的资格和能力要求主要包括以下方面：（1）具有执业资格、专业知识、培训经历和能力；熟悉并遵守临床试验相关的法律法规；（2）熟悉试验方案、研究者手册等相关文件；接受监查、稽查、核查等各方及各部门的检查；（3）有入组足够数量受试者的能力，有足够的时间实施和完成临床试验；（4）能够统筹安排被授权人员及试验相关仪器设备，从而实施和完成临床试验；（5）保证临床试验数据的真实、完整和准确，保证试验实施质量；（6）承担所有与临床试验有关的医学决策，并保证受试者的不良事件和有临床意义的实验室异常得到妥善的医疗处理；（7）与申办方、受试者、药物临床试验机构、伦理委员会进行有效沟通。

4 研究医生的具体工作要求

在高质量发展视角下，对研究医生能力水平的要求有了进一步提升。研究医生不仅应深入参与临床研究/临床试验的设计和实施过程，重点为方案设计阶段和实施阶段，同时一名合格的研究医生应具备处理应急情况和抢救的能力。

4.1 临床研究方案设计的注意事项

4．1．1 兼顾科学性和可实施性。对于访视操作的流程、不同检查操作的先后顺序、给药方式等均要有明确的描述，尽可能将操作过程进行统一化、标准化，保证方案实施的同质性，减少由于设计导致的方案违背；在入选研究中心时，需考虑到所有医疗机构实际门急诊和病房就诊量，保证能够在预期时间内实现入组足够的样本量；注意入排标准设计的合理性，避免过松导致判断标准差异较大而产生人为偏倚，或过严导致入组困难及试验进度缓慢；根据研究设计类型（如优效性设计或非劣效设计）应合理设计对照组（阳性对照或阴性对照）和盲法（非盲、单盲、双盲、三盲等），是否需要进行洗脱和双模拟，遵守最小样本量标准设计原则；对于特殊类型检查操作或其他专科干预措施，需要提前咨询并保证设计的内容合理性、流程合理性、可操作性等。

4．1．2 关注受试者保护角度和伦理视角。在设置对照组的干预措施（空白对照或阳性对照），涉及随机分组和盲法时，应充分考虑到受试者保护的因素，是否可能影响受试者错过最佳或标准治疗或延误治疗，是否有结束后的补偿或者标准治疗等；应注意合理设计访视流程，在保证研究目的和终点观察指标的前提下，尽量减少不必要的访视以及有创性的检查和干预措施；如果涉及中期分析，或者治疗无效、原发病恶化或发生严重不良事件，应有备选方案（如转为标准治疗或其他二线治疗或开盲等设计）。

仔细研读研究者手册，重点关注试验药物的性质、作用、疗效及安全性，了解已有的临床和非临床资料，重点关注不良反应类型、严重程度、与药物的量效关系、发生率、转归等信息。

对于可能发生的严重不良事件，应提前准备好相应的应急处理预案，保证受试者的安全性可控，必要时可与相关专业领域的专家共同讨论制定处理方案和流程。

4.2 临床研究实施过程中的注意事项

4．2．1 充分的知情同意和受试者保护。研究医生应用通俗易懂的语言和表达方式对受试者或其监护人/见证人详细介绍本研究相关的内容，包括药物信息、已知的不良事件种类、发生率、量效关系和转归情况，可能的风险、获益、补偿情况，保证受试者对研究信息正确和充分的了解，尤其是药物不良反应、生殖毒性、受试者风险应作为重点内容进行介绍，如果方案、知情同意书有更新，应及时重新进行知情同意，并签署最新版的知情同意书，在重新知情的时候，应说明更新了哪些内容。

知情同意书应一式两份，签署后受试者保留一份，并且需要在知情同意书上留有研究者的信息，保证一旦受试者有需要，能够随时联系项目工作人员。

另外，禁止基于诊疗关系的不对等性利诱或强迫受试者违背个人意愿参加临床研究，应使受试者明确了解整个过程都是自愿且随时可以无理由退出；如果受试者提前退出，务必保证有效的安全性随访，保证受试者无论是参与了全部或部分临床研究后，均处于安全状态。

4．2．2 准确、真实的病历记录。研究病历多以病历报告表（纸质或电子）的形式记录，也有部分医疗机构的临床研究项目有标准化病历模板，可基于医院病历系统或其他信息化平台进行记录[5]。无论采用哪种形式，均需要保证症状和AE记录、判断和描述、数据准确性、完整性、及时性，并保持与源文件的一致性，做到可溯源；且保留每一次研究医生判断、修改和签署确认的痕迹。

4．2．3 规范的抢救应急培训。研究医生应定期组织项目组成员（重点为医师、护士）进行心肺复苏抢救演习，定期复习巩固常见严重不良事件的应急处理预案（可根据项目和药物类型、诊疗指南推荐和更新的内容不断完善、补充和优化研究机构内部关于应急处理预案的SOP），以及项目特异性（特殊或少见类型严重不良反应）的应急处理预案的学习和培训，必要时可在项目启动前、过程中定期进行学习、复习和演练。

在项目启动前，应保证病房内有储备充足的抢救用药以及抢救可能使用到的仪器设备，抢救药品和设备均保持在有效状态（药品在有效期内、设备运行良好），如可能涉及转科或转诊，需提前与对方科室对接人员联系，保证转移流程和路径通畅，必要时可进行桌面演练或模拟实际演练。

5 研究医生发展存在的问题与困难

5.1 职业发展路径不明确

早在2019年发布的《重大新药创制科技重大专项示范性药物临床评价技术平台建设课题工作要求》[6]提出，I期临床试验研究室配备与试验药物专业匹配的研究医生团队，每项试验的主要研究者（principal investigator，PI）设立不超过2名研究骨干并向机构备案，作为研究骨干完成的药物临床试验项目，采纳以下类同……，为研究医生的职业发展提供了有效的参考思路。

但目前很多专职的研究医生职称停留在进入研究型病房工作之前的职称等级，在转入研究型病房工作后被迫转为研究系列继续晋升。这是由于研究医生并未成为医师职称晋升的一个专业方向，而在I期临床试验研究室或病房专门从事I期或早期药物器械临床试验的研究医生由于长期脱离常规临床工作，无法完成临床医生晋升要求的临床工作量，因此很难申请临床专业的职称晋升。但目前医师职称系列中并无研究医生这个专业，因此I期药物临床试验病房的研究医生晋升只能转为其他系列；同理，研究医生除了医师系列职称受限外，还有教学系列职称受限，因为没有专门的临床研究教学职称以及相关专业方向，目前研究型病房或专职研究医生主要通过药学、原专业方向、基础研究方向（科研职称系列）等进行招生，不利于专业化研究医生队伍的早期培养和储备。上述情况导致研究医生岗位对临床医生和毕业生的吸引力严重不足，也不利于研究医生的可持续发展，甚至由于职称发展限制成为研究医生人才流失的主要原因。

在职称晋升系列中，除常规的医、药、护、技等方向外，如能为研究医生设置一项专职的方向，破解研究医生晋升的限速环节，将会大幅增加研究医生岗位的吸引力，尤其是对致力于从事临床研究的青年骨干和高层次人才，有利于推动人才发展，促进人才自我提升，从而形成良性循环。同理，如有转为临床研究和专业化研究医生培养设计的教学专业方向，也将会吸引这方面的教学人才和优秀学生，为研究型医院和研究型病房建设提供充足的人力支持保障。

5.2 规范化培训与储备不充分

目前大部分医学院校在本科和研究生阶段并无专门的临床研究专业，且在校（包括在医院学习）期间与临床研究相关的课程大部分局限于伦理和方法学，关于临床研究实践相关的课程设计严重不足，应届毕业生进入研究型病房工作后需要接受理论和实践培训后才能从事临床研究或临床试验相关工作。但应届毕业生由于在临床实践的时间较短，可能仅局限于住院医师规范化培训（一阶段培训），临床经验和应急抢救经验较少、储备有限，如开展风险较高和临床专业技能要求较高的临床研究（如生物创新药、靶向治疗药等），妥善处理和有效应对SAE、细胞因子风暴、严重过敏反应等情况时可能存在一定困难，或由于经验不足导致处理SAE或SUSAR不当，对SAE判断、与研究药物关系判断、临床试验实施质量和受试者保护等有一定影响；也有从其他临床科室转岗至研究型病房的研究医生，这种类型的研究医生临床经验丰富，但数量相对较少，且受到医院人事管理和流程的限制，难以成为研究医生的主流来源。因此探索在医学院校设置临床研究专业、临床研究课程、临床实践及规范化培训阶段设置研究型病房轮转的相关要求和时限，均可以缩短应届毕业生从接受临床研究培训至能够独立担任研究医生的时间，并且形成可持续发展局面。

2022年北京市卫生健康委员会等部门印发《关于加快促进北京市研究型病房优质高效发展的若干措施》[7]提出，建立北京市临床研究人员培训考核制度，加强高校医学生和医疗机构青年医生的临床研究培训，积极争取在市属高校临床医学一级学科中增设临床研究二级学科，并因需逐步扩大招生规模。这一文件为建立临床研究学科、形成临床研究的学生和人员储备提供了政策依据。

目前有学者初步建立了研究型临床医生的培养与选拔评价模式指标体系[8]，共包含5个一级指标、9个二级指标和25个三级指标，为研究医生的评价体系提供了新思路和参考；但这些三级指标中定性指标的占比较高，在实践中的应用有待进一步验证和效果评价。

5.3 重视程度和激励政策有待提高

目前临床试验、临床研究、干预性试验的注册、合同额、服务本地企业等均已成为公立医院绩效考核、科研绩效考核、研究型病房建设考核的重要指标。但在对内考核体系中，对专职研究型医师的个人绩效考核标准和激励奖励政策仍缺少专门的政策支持，执行层面并未形成常规化、普遍化模式，导致临床研究人才、专职研究医生的主观能动性、工作积极性和职业发展动力不足。制定科学、客观、有效的激励奖励制度，明确个人绩效考核标准，有助于提高专业化研究医生的主观能动性，充分发掘个人潜力，增加对应届毕业生、年轻医生、优秀青年人才、科研骨干等不同层级人员的吸引力，提高研究医生的职业发展动力，推动研究医生的行业发展。

6 发展与展望

随着科技创新和临床研究的快速发展，研究医生将成为从事临床研究的核心要素，也是决定临床研究质量的关键所在。研究医生作为一种相对新型的专业类型和岗位类型，无论是从职业发展潜力还是综合素质要求方面，都有极大的提升空间。作为专业复合型人才，研究医生应注重五大能力的提升，即临床研究能力、临床诊疗能力、科技创新能力、沟通协同能力和带教培训能力。随着研究型医院和研究型病房的发展，研究医生的职业发展路径、晋升考评体系、激励评价政策、培训培养体系将会逐渐明晰，未来研究医生也将成为临床研究的中流砥柱，成为推动研究创新转化的核心力量之一。