意大利研究型医院管理经验借鉴研究

■ 吴 艺 蒋 蓉 邵 蓉

研究型医院是以提供高质量的医疗服务为发展目的，以推进科技创新为发展动力，以培养高水平的学科人才为发展根本的高水平医院[1]。目前，我国研究型医院定义还未统一。江苏、上海等省市相关文件中给出了不同的定义表述[2-3]，但其相同之处是均明确研究型医院的核心任务是不断推动医学科技创新与临床成果转化，并推动医疗技术水平不断高质量发展。1978年，意大利卫生部根据相关法律条款，设立科研、住院及医疗保健研究机构（Istituto di Ricoveroe Cura a Carattere Scientifico，IRCCS）管理计划，对研究型医院进行认证和评估管理，形成IRCCS机构管理体系，对我国研究型医院建设具有一定借鉴意义。

1 IRCCS医院认证管理

IRCCS是一类经意大利卫生部认证管理的研究型医院[4]。通过对符合标准的医疗机构进行认证，发放IRCCS机构称号，并在资金、学科合作方面给予支持，以实现国家卫生计划确定的在生物医学和健康领域的特殊和优先目标[5]。IRCCS的前身是具有科研性质的医院，意大利从IRCCS建立之初就明确其是为研究和治疗具有特殊社会意义疾病的医疗科研机构[6]。

1.1 认证申请

1．1．1 主题认证要求。为确保科研方向符合意大利重点优先发展领域与卫生政策规划，意大利第502/1992号法令规定，每3年制定并发布一次《国家卫生研究计划》，确定意大利国家层面的科学研究目标与优先事项。该法令规定，卫生研究计划与重点优先发展领域由各医学大学或医学研究机构提出，经卫生部与国家卫生研究委员会协商后制定[7]。IRCCS计划根据主要诊断大类确定了19类认证主题（表1）。一家机构可以获得单个或多个主题的IRCCS认证。

表1 IRCCS认证主题

当某医院首次申请某一主题时，须提交其在过去3 年的科研指标数据，即国际文献计量系统的3 个基准指标，包括标准化影响因子（impact factor normalizzato，IFN）、领域加权的引用影响(field weight citation，FWCI)和国际合作强度（international collaboration，IC），以衡量该医院的科研影响水平与国际合作情况[8]（表2）。其中，IFN主要用于评价跨研究领域的科技研究影响力，根据论文被引用的次数进行计算。

表2 主题认证标准

对已认证的单主题IRCCS而言，如果3年考察期内某一年指标未达到基准水平，将重新确认其主题。对多主题IRCCS而言，如果某一主题在3年考察期内至少有2年未达到基准水平，则在接下来的3年考察期内该机构不能再次申请该领域；如果只有1个主题达到基准水平，则在接下来的3年考察期内认证为单主题IRCCS。对全能型研究机构而言，如果某一主题未达到基准水平，则在年度分配资金时不考虑该主题。

1．1．2 其他认证要求。除了具备所认证主题领域的研究能力外，意大利卫生部还对IRCCS申请机构的运营能力、医疗能力、合作能力以及其他影响力进行了规定（表3）。

表3 IRCCS申请机构的其他认证条件

为保证IRCCS机构能充分发挥其地区医疗中心的作用，卫生部还规定了IRCCS机构所服务的最小居民数量，即申请认证的IRCCS机构所在地区至少有150万居民，且要充分考虑所在地区人口流行病学特征[9]，以保证IRCCS机构是区域性或超区域性的医疗中心。因此，IRCCS机构需通过不断提高自身的医疗水平和知名度，吸引更多患者前来就诊。

1.2 认证撤销

当IRCCS机构出现以下情况时，由卫生部与财政部，以及该地区政府决定是否撤销：（1）存在严重违法行为、严重或多次违反机构管理条例规定；（2）连续2年亏损超过20%；（3）行政和管理机构无法运作。IRCCS机构未满足上述条件的，卫生部通知所在地区政府，给予IRCCS不超过6个月的时间进行调整。卫生部和所在地区政府可更换IRCCS人员或暂停资助。6个月期限届满时，卫生部根据核查结果，保留或撤销IRCCS机构认证。撤销认证时未完成的受资助项目应当继续完成，无法完成的则退还资金。

值得注意的是，由于意大利对申请IRCCS认证的规定十分详细明确而对撤销资格的标准与程序不够具体，因此随着IRCCS机构数量的不断增加，目前出现了卫生部拨款难以支持IRCCS机构管理与科研活动费用的问题[10]。

1.3 认证情况

2003年，意大利共有35个IRCCS机构运作，2022年发展到51个，其中包括21个公法管理的IRCCS机构和30个私法管理的IRCCS机构。公法管理的IRCCS机构是由意大利政府出资成立的公共实体，受到政府的直接监督和管理；私法管理的IRCCS机构则是由私人或私营企业出资成立的民间组织，享有私法地位，受到政府的间接监督和管理。

2 IRCCS医院绩效评估与资金支持

2.1 绩效评估

2021年12月，意大利卫生部发布《IRCCS医院2022-2024三年规划》，对IRCCS医院未来3年各主题研究方向进行系统规划，同时规定IRCCS医院评估标准，以推动IRCCS医院临床科研不断发展，并保证机构研究方向与国家规划一致。研究评估指标包括科学生产、吸引资源的能力、医疗活动、协调能力和技术转化5个维度，细分为21个具体指标（表4）。

表4 IRCCS研究评估指标

科学生产、医疗活动与技术转化维度主要反映IRCCS医院的科研临床能力以及科研转化能力。吸引研究资源的能力与协调能力从侧面反映IRCCS医院在专业领域内的影响力。评估体系中除了设置文献影响因子等国际常见指标外，还设置了“可提交评估的文献所属单位”和“作者在文献中的数量与位置”，以保证由IRCCS医院推动的研究数量不断提高。

IRCCS绩效评估结果与该机构获得的卫生部资金额度紧密挂钩。意大利卫生部根据每个IRCCS机构占整体评估结果的百分比进行评估，并根据这一比例，给予相应资金预算，从而保证IRCCS机构在科学生产等各方面不断提高[11]。

2.2 资金来源

2．2．1 政府拨款。政府拨款是IRCCS机构的主要资金来源之一，由意大利卫生部组织评估机构上一年度绩效后进行拨款资助。除了对单个IRCCS机构拨款，为促进研究结果利用与技术应用，意大利卫生部按主题创建了6个IRCCS网络（表5）[12]。意大利卫生部提供另外的财政支持，以促进各机构共享科研结果、优化研究资源使用效率，提高研究可持续性。

表5 IRCCS网络情况

2．2．2 财政基金会资助。除卫生部专门拨款外，意大利通过发布多年度财政规划设立的基金会提供资金，旨在支持不同领域的研究，如基础科学、生命科学、医学、公共卫生等[13]。

2．2．3 慈善捐赠。意大利设置“5×1000”政策，即纳税人可以将其个人所得税的5‰捐赠给医学科研机构。为保证捐赠款项使用的合理性，卫生部发布了受赠机构名单，其中IRCCS机构共计9个。为保证资金透明化管理，意大利要求受赠机构提交款项的使用报告，通过线上平台提交项目经费使用计划，及时公开所获得的资金及支出报表等。在每个项目结束后，还需提交费用支出说明和研究报告，详细说明赠款用途，并填写项目成果摘要和研究成果清单[14]，保证赠款使用的合理性。

3 完善我国研究型医院管理制度的经验借鉴

意大利医疗服务体系与我国存在一定差异，但从IRCCS机构的相关管理政策来看，其绩效评估、资金支持等措施在我国江苏省、上海市等地的研究型医院管理中也有所运用。因此，IRCCS机构的基本理念和管理经验等对我国具有一定借鉴意义。结合我国现状，本文从研究学科方向、绩效评估、体系建设3个方面提出相应政策建议。

3.1 统筹制定研究型医院重点发展学科方向，推动研究型医院间合作

IRCCS机构管理的一大特点是其认证、评估均紧密结合国家卫生研究计划确定的生物医学和健康领域的优先发展目标，很大程度上保证了研究资源与资金的利用效率。因此，建议结合我国《“十四五”卫生健康标准化工作规划》《“十四五”国民健康规划》等文件，从国家层面统筹规划我国研究型医院重点发展学科领域，制定研究型医院未来3～5年研究规划路线，保证研究成果更有效地为临床服务，形成“实验室到床边”的研究模式。同时，推动研究型医院之间，特别是拥有相同优势科目的研究型医院之间的合作，提高研究成果利用度。

3.2 建立多渠道资金支持方式，促进资金来源多元化

保证足够的资金投入是保障研究型医院建设、激发研究动力的重要一环，而且临床试验的顺利开展既有医疗属性、科学属性，还有人文和商业属性。因此，建议建立政府投入、医院自筹、企业和社会支持、基金注资等多渠道的资金支持模式，一方面缓解政府财政压力，另一方面推动研究成果转化，从而激发科研人员创新动力，反哺企业等社会力量的发展。政府虽能提供较为稳定的资金投入，但也具有一定局限性，往往只能关注部分潜力大、研究价值高的基础研究领域，非共识、探索性项目难以形成稳定的资金支持[15]。意大利建立政府拨款、基金会资助、慈善捐赠的多元化资金支持机制，保障研究型医院科研经费的同时促进了各利益相关方的交流。2020年，我国发布《加强“从0到1”基础研究工作方案》，也明确提出激励企业和社会力量加大基础研究投入。建议出台相关政策以鼓励企业和社会支持、基金注资等多元化资金支持，激发研究型医院发展动力。

3.3 建立研究型医院滚动评价模式，注重研究型医院评价指标的国际认可程度

国内多个省市已经或着手发布研究型医院建设评价指标体系，但目前尚未有省市提出对研究型医院进行定期滚动评估，无法及时跟进研究型医院管理。建议每1～3年对研究型医院进行一次评估，对评分低或评估不合格的医院降低或取消资金支持，反之则给予资金激励，从而为机构发展提供竞争优势，并刺激绩效较低的机构开展绩效改革[16]。同时，依据发展实际定期修改完善评价指标，并考虑评价指标逐步与国际接轨。例如引入比较绩效指标（ICP）评估医疗服务效率与效果，将国际公认指标纳入研究型医院评价体系，推动我国研究型医院国际化发展。在关注论文发表数量等成果产出的同时，指标也应当注重如居民疾病死亡率等实际成效方面的评价，以及机构项目成果产生的其他经济学、社会学效益及影响力[17]。此外，应当吸取意大利因忽略IRCCS机构资格撤销标准导致资金不足的经验教训，在完善研究型医院筛选的同时也应当注重研究型医院资格的撤销标准与程序，保证资金的合理规划使用。

3.4 与临床医学研究中心等机构建设相衔接，进一步健全医学科技创新体系

目前，我国已建成数十家国家临床医学研究中心，而在各省关于研究型医院的政策中，也频频将研究型医院建设与国家临床医学研究中心、国家医学中心、区域医疗中心以及三级医院管理相结合。但无论是哪一类机构建设，从定义上均强调通过“临床-研究”模式不断促进我国医学科技创新。因此，建议未来研究型医院建设进一步与国家医学中心等重点医学科技创新平台建设相衔接，与国家临床医学研究中心等高水平临床转化机构对标，以不断健全我国医学科技创新体系。