天津地区住院医师规范化培训项目绩效评价指标体系构建

■ 徐雅萱 孙华君 白宇璇 张佳雯 张雅欣 林 姗 马 莹 杜 汋

住院医师面临的风险性和开放性更高的临床工作为其培养提出了更高的要求。建设住院医师规范化培训（以下简称“住培”）项目绩效评价指标体系，能够使住院医师尽快适应临床需要，提升实际临床工作能力和安全性，整体提高培养人才的质量，建设规范化、实用性强的住院医师规范化培训[1-2]。

2015年，我国各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训。《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》、国家卫生健康委等七部门印发的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》表明，落实完善住院医师规范化培训制度与临床带教激励机制，严格落实对于培训过程与结业考核的管理，推动医师队伍的综合素质和专业水平的提高[3-4]。然而目前还没有明确规定关于住院医师规范化培训项目绩效评价指标体系相关事宜，各医院的相关绩效体系均为医院内部自己制定，缺少科学统一的方法，不能满足社会发展需要，因此本研究具有一定意义。

本研究团队发现，天津市有关住培培训成效主要通过过程考核和结业考核来评价住院医师能力素质，仍存在绩效评价体系未纳入师资评价等内容，绩效管理过程形式化，无法展现医院住培工作战略整体目标等问题[5]。此外，绩效评价多集中于培训质量、促进共同发展等定性指标，住院医师培训绩效评价指标权重设置也比较随意，在住培带教工作中，很难通过绩效评估来实现医院住培战略目标[6]。本研究针对上述问题，全面考虑预算、产出、效益及满意度指标，根据多次专家函询，合理分配各指标权重，具有一定必要性及创新意义。本研究通过构建住院医师规范化培训项目绩效评价指标体系，进而为评估天津市住院医师规范化培训效果、完善临床医师人才培养流程提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 指标体系框架构建

天津市住院医师规范化培训是以学科而不是以医院为单位进行培训，通过整合全市的优势资源，设置了包括内科、外科、妇产科、儿科等学科基地来承担培训任务。目前天津市各医院缺少统一的住培绩效评价标准，各医院培训效果也存在差异。本研究基于天津市实际，通过整理综述文献与时事政策、开展专家访谈，完成初步体系框架的构建，包含4个一级指标（预算指标、产出指标、效益指标、满意度指标）、8个二级指标和33个三级指标。使用德尔菲法进行两轮评分，根据函询意见完善指标体系，最终形成包括4个一级指标（预算指标、产出指标、效益指标、满意度指标）、8个二级指标（预算指标、数量指标、质量指标、时效指标、成本指标、社会效益指标、可持续影响指标、满意度指标）和31个三级指标的住院医师规范化培训项目绩效评价指标体系。

1.2 函询问卷编制

函询问卷的整体结构为完全独立的三部分，根据逻辑顺序依次为卷首介绍、函询专家信息与函询问卷正文。卷首介绍了体系构建目的、问卷内容与截至时间等。专家基本情况主要由专家姓名年龄和工作职称年限、工作单位部门等组成。问卷正文内容包含了专家对各级指标重要性、可得性、敏感性3个方面的评分、专家的判断依据、专家对该体系内容熟悉程度，正文最后设置意见栏以供修改。

1.3 研究方法

1．3．1 德尔菲法。本研究主要通过微信与邮件方式进行专家咨询，共两轮。每轮函询专家数量为18人，两轮咨询所邀请专家完全相同，主要为卫生健康行政部门科教处人员、培训基地住培管理人员、预算绩效研究学者等。课题组对专家咨询的质量进行严格控制，保证专家咨询问卷填写真实有效。两轮专家咨询均发放专家咨询问卷18份，回收有效问卷18份，有效率100．0%。收回第一轮问卷后，对专家的积极程度与权威系数进行统计分析，同时对各指标的重要性、可得性、敏感性均值，各指标标准差和变异系数进行计算。其中重要性、可得性、敏感性评分分值为1～5分，分值越高则指标重要性、可得性、敏感性越强。考虑到评价指标具体内容与筛选标准，保留同时满足三方面赋值均分不低于3．5分、变异系数不高于0．3分的数据。然后整理归并函询问卷信息，对第一轮函询问卷中的各个指标进行审核与修订。第二轮专家函询后，专家意见基本达成一致，形成最终定稿的指标体系[7]。最终体系构建完成后，将体系返回给专家，经专家评定与小组讨论，最终认为年度考核较出科考核更为重要，故调换二者顺序。专家一致判定本研究构建的住院医师规范化培训项目绩效评价指标体系符合研究设计、达到研究目的。

1．3．2 层次分析法。以两轮德尔菲法为基础，确定并建立住院医师规范化培训项目绩效评价指标体系，根据1～9标度法构建各级指标的判断矩阵。首先，使用层次分析法确定指标体系各因素的重要程度并构建判断矩阵；其次，对问卷函询结论评分实行一致性检验；最后，结合函询专家的建议确定具体权重。

1．3．3 统计学方法。利用Excel 2010软件录入整理函询专家结果，运用SPSS 24．0软件和Yaahp12．5辅助软件进行统计学分析。

1．3．4 专家权威系数。专家权威系数由熟悉程度系数（Cs）、判断依据系数（Ca）决定，专家权威系数=（Cs+Ca）/2[8]。一般将熟悉程度划分为非常不熟悉、较不熟悉、一般、比较熟悉、非常熟悉5个等级，分别对应赋值0．2、0．4、0．6、0．8、1。判断依据系数可分为直觉判断、同行了解、理论分析、实践经验4个等级，分别对应得分 0．2、0．4、0．6、0．8[9]。

1．3．5 专家意见协调程度。变异系数与肯德尔协调系数（Kendall’s W）可表示专家意见一致性，各指标评价相对离散程度通常用变异系数反映，当数据中肯德尔系数越大，变异系数越小，不同专家给予的评价相关度就越高。

2 结果

2.1 专家积极程度

专家积极程度用问卷有效回收率表示。参照专家工作职务与工作年限时长发现两轮专家理论实践经验均比较丰富（表1）。所有专家均来源于天津市。两轮分别发放的18份问卷，均全部回收且均为有效问卷，两次调查有效回收率均为100．0%，表明专家对函询问卷积极回应。

表1 咨询专家基本情况（n=18）

2.2 专家权威系数

计算得出专家权威系数为0．81，大于0．7，说明专家的权威性和研究结论的可信度。

2.3 专家意见协调程度

通过分析两轮函询问卷发现，第一轮函询的变异系数均值为0．169，肯德尔系数重要性分数为0．281，可行性分数为0．204；第二轮函询的变异系数均值为0．134，肯德尔系数重要性分数为0．343，可行性分数为0．316。结果中两轮各指标的变异系数均低于0．3，且P＜0．01，肯德尔协调系数P值均小于0．01，差异存在显著统计学意义[10]，函询专家普遍认同该指标体系可信度较高。

2.4 指标体系权重

在此基础上，运用AHP 法进行权重计算。首先，采用Yaahp12．5软件对各指标进行分层建模，指标体系分为一级指标、二级指标和三级指标。根据有关文件的要求确定一级指标权重，然后将专家对二级和三级指标判断矩阵进行一致性检验。本文建立了9个判断矩阵，包括2个二级指标的判断矩阵，7个三级指标的判断矩阵。除个别判断矩阵具有完全一致性外，其余判断矩阵修正的随机一致性比率（CR）都在0．1以下，通过一致性检验。最后，计算各指标权重，见表2。

表2 天津市住院医师规范化培训项目绩效评价指标体系及权重

3 讨论

3.1 天津市住院医师规范化培训绩效评价指标体系构建的科学性

本文根据绩效评价的全面性、明确性、目标导向性原则对住院医师规范化培训绩效评价指标体系改进和重构[11]。一是注意被评价对象的全面性、绩效评价指标的全面性，不仅注重住培医师自身素质的评价，而且包括指导医师、专职管理人员的数量和比例，根据岗位分工及职责的不同进行差异化评价。二是在指标设置时充分考虑其明确性，将效益指标细分为社会效益指标和可持续影响指标2个二级指标和7个三级指标，将定性指标定量化，使得住培医师清楚其承担的职责，将个人目标与医院整体发展目标相结合。三是注意目标设置难度，使目标经过个人努力可以达到，运用目标导向性原则，设置质量指标和时效指标并细分，引导住培医师工作方向向评价目标靠近，用目标来促进结果[12-14]。

构建指标体系完成后，将体系再次返回至专家并由专家进行整体与细节性评价。在调换年度考核通过率与出科考核通过率后，专家最终一致认为指标设置合理，符合既定的研究目标，具备科学性与合理性。

3.2 天津市住院医师规范化培训评价指标体系权重设置具有一定科学性、合理性

住院医师规范化培训项目绩效评价指标体系的数量指标中，轮转计划执行率权重较高是因其反映了培训实施分年度或分阶段的培训理念，按照不同专业培训对象在本科室的轮转目的和基本目的，要求实施不同的教学方式。质量指标中首次参加结业考核通过率和首次参加执业医师资格考试通过率权重较高，首次通过率是住培医师在培训期间临床能力水平与综合素质的精准体现，确保培训过程管理和培训质量评价有效运行[15-16]。时效指标中，住培的最终目的是使住培医师具备临床思维和提高其临床诊疗和解决临床实际问题的能力，临床实践是上述能力提升最为有效的途径，因此临床实践时间权重较高。成本指标中住院医师生活补助标准和优秀住院医师奖励标准的权重较高，是因为只有保障了住培医师工作、学习和生活等基本条件，建立合理的激励机制才能将住培效果最大化。

3.3 天津市住院医师规范化培训绩效评价指标体系实施保障

有效执行住院医师规范化训练绩效评估指标体系的前提是建立相应的制度支撑与相应的组织机构，明确责任单位和指标评估主体，并在评估中明确个人职责。在推行绩效评估制度之前，一要让评价对象明白绩效评价体系的重要性，增加评价对象对体系的认同和支持。二要针对评价主体培训使其明确其承担的责任，确保评价结果的公平性和公正性，促进绩效评价体系的实施[17]。此外，为了发现评价体系的问题和指标实施难度，避免频繁修改评价指标，对绩效评价过程有一定干扰。在正式实行之前，先选取代表性临床科室和医技科室进行试运行，在试用阶段结束后，将对各科室、医技科室的工作成效和执行中遇到的问题进行评估，最终建立一个可以全院内推广的模型，从而降低执行的阻力，提高执行的效率[18]。

3.4 本研究局限性

本研究也存在一些局限性。本研究涵盖的专家资源不足，以天津地区专家为主，可能不完全适用于其他地区，今后可进一步扩大专家来源，提高指标体系的可参考性。虽然本文提出的评价指标体系权重一定程度上可以反映现实问题，具备科学性与合理性，但并未对不同专业和科室的住培计划指标内容和权重细分，仍在实际中应根据具体情况对指标设置和权重动态调整，以切实提高住院医师规范化培训效果。