我国医疗保障基金监管政策现状及效能提升策略研究

■ 赖 莎 王 冬 冯俊妃

医疗服务市场中存在的信息不对称和提供者的道德风险阻碍着医疗保障制度基本公共价值的实现。医保监管政策对于维护基金安全，提高基金效率，促进公平性，具有重要意义[1-2]。随着我国基本医疗保险制度的建立，医保基金监管薄弱问题愈发凸显，医保部门将医保基金监管制度建设作为工作重点，致力于运用制度化手段推动医保基金监管。本文基于政策工具视角，梳理我国医保监管政策发展，分析医务人员医保监管政策认知，为提升医保基金监管效能提供政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

政策文件资料主要来自国务院、国家医疗保障局、国家卫生健康委员会等相关官方网站，并结合“北大法宝”等，以“监督管理”“基金安全”等为关键词搜集政策法规。

公立医院医务人员的政策认知调查采取问卷调查方式进行。在S省W市公立医疗机构抽取医保科室工作人员及临床医生进行面对面的问卷调查。调查时间段为2023年4月至5月。

1.2 分析方法

数据分析采用构成比、率和卡方检验等方法。检验显著性水平α取0．05。采用stata 17．0进行数据分析。

2 结果

2.1 我国医保基金监管政策现状

2．1．1 医保基金监管法律规范体系。随着我国基本医疗保险制度的建立、政策整合及国家医疗保障局的组建，建立并完善医疗保障基金监管制度成为医保制度完善的重要议题。医保部门一直致力于通过制度化的手段来达到加强对医保基金安全的监管，通过监管医保公共资金收支的合法、合理、安全、有效，促使医疗机构规范医疗服务行为，从而减轻群众看病负担[3]。

2011年7月实施的《社会保险法》是我国社会保险制度全面进入法制化轨道的重要标志[4]。2018年，全国人大常委会对该部法律进行了修改，其中第六条增加规定：“国家对社会保险基金实行严格监管”，“县级以上人民政府应当采取措施，鼓励和支持社会各方面参与社会保险的监督”。2021年，在国家医疗保障局的推动下，国务院颁布了我国医疗保障领域的首部行政法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》。省市级医疗保障基金使用监督管理办法相继落地。医疗保障基金监管的相关法律、行政法规，部门及地方性规章逐步建立，为科学、高效、权威的医保基金监管体系发展奠定了基础，但尚缺乏专门的高位阶立法支持。2023年，《医疗保障法》被列入全国人大和国务院年度立法计划，将会进一步推进医疗保障制度制度化法律化。

2．1．2 政策过程阶段。一套科学、合理的政策设计，有利于公共政策利益相关方确立合理与清晰的政策预期，进而综合平衡各方利益，确立各自政策行为。从中国医保制度基金监管的发展过程看，监督检查、举报奖励、综合监管、信用管理、智能监控及社会监督制度等一系列监管制度已经通过立法或者行政指令的方式加以建立。

与此同时，在国家医疗保障局的推动下，基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施项目、基础共性标准、管理工作规范、公共服务标准和评价监督标准等的设立和执行，为监管的可操作化打下了根基。自上而下的贯标行动，一定程度反映出政府强化医保基金监管的决心。

从惩处机制来看，2021年6月，国家医疗保障局出台了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，对规范监管权限、程序、处罚标准以及强化医保基金监管法治及行政处罚行为规范起到重要作用。奖惩机制的建立目的在于利用外部动力推动监管对象顺从监管政策要求。从实际的政策效果来看，基金监管存在重惩罚、轻奖励和监管不精细等现实问题，一定程度上影响了医疗机构及医务人员的工作积极性[5]。

从监管的执行体系看，监管政策的有效实施，既需要纵向的关系调整，又需要横向的力量。横向执行体系上依赖于医疗保障、卫生健康、财政、审计、市场监管、公安等跨部门协同治理，并建立起可操作的协同治理机制及方案。目前，第三方机构、社会监督员、个人参与医疗保障基金监管，省-市-县-乡镇（街道）-村（社区）的网格化监督已初具雏形。

2．1．3 政策工具类型。医保基金监管采取了管制性、经济性、信息性与社会性等多种政策工具相结合的监管方式（图1），强化政府监管，引导行业自律和个人守信，动员社会监督的全方位监管格局在实践中不断发展完善。

图1 当前医保基金监管工具类型及其主要内容

2.2 公立医院医务人员政策认知分析

本研究调查显示，公立医院医务人员对医保基金监管方式（除政府监管，如飞行检查、专项整治等）重要性从高到低依次为：举报奖励、信用等级管理、社会舆论监督、大数据智能监管、社会监督员、第三方监管。其中，临床医生认为最重要的监管方式分别是社会监督员和社会舆论监督。医保科室工作人员认为最重要的监管方式是举报奖励和信用等级管理。除对第三方监管方式重要性认知在医保科室工作人员和临床医生之间存在显著差异外，对其他监管方式重要性认知无显著差异。

调查结果显示，近一年，医务人员平均参与各种形式的医保基金监管政策法规培训4．5次，参与维护基金安全宣传活动4．7次，其中医保科室工作人员参与培训及宣传活动的次数略高于临床医生。问卷中设计了10道与医保基金监管政策法规相关的题目，医务人员能准确回答6道及以上题目的比例为49．7%，医保科室工作人员比例（56．9%）略高于临床医生（44．7%）。

3 医保基金监管效能提升政策建议

3.1 完善医疗保障基金监管体系

我国医疗保障基金监管法律法规体系已初步建立，有效提高了医保基金监管水平。我国医保基金监管制度体系经历了建章立制、设立标准、建立奖惩机制和执行系统，为科学、高效、权威的医保基金监管体系发展奠定了基础。从医疗保障基金监管法律、行政法规、部门规章，到地方性法规的规范体系已经初步建立，但尚缺乏专门的高位阶立法支持。法律层面，加快推动《医疗保障法》落地，设专章规定医保基金使用监管问题，通过专门立法明确各方监管权责和监管程序，医保基金监管跨部门协作衔接等事项[6]。奖惩激励层面，经济型和非经济型激励方式并重，奖励与惩罚并举，充分调动医疗机构、医务人员工作积极性[7]。信息层面，完善医疗保障信用体系建设、完善信息披露制度，充分运用大数据模型开展动态监测及监管。制度层面，创新医保监管方式和手段，加强利益主体的协调，提升监管效率是医保基金监管制度建设的关键环节。

3.2 加强医疗机构、医务人员信用等级管理，激发医务人员内生动力

研究发现，临床医生对社会监督员和社会舆论监督等社会性政策工具的重要性有较高评价，这一现象可以用声誉机制来解释。声誉被众多学者证明对医生的诊疗行为具有较强的约束作用，可用于弥补法律和管制制度的局限[8-9]。声誉对医疗机构及临床医生行为的影响使其在医疗服务行为调控中扮演着重要角色，成为医保基金监管中弥补管制性政策工具的重要策略。一方面，声誉有利于提高医疗机构及医务人员道德行为的自觉性；另一方面，声誉有助于促使医务人员产生利他举动，促进医疗服务质量的提升。良好的声誉亦有助于提高医患双方的信任，减少医患矛盾及其衍生的防御性医疗行为及费用，降低医疗服务成本，提升医疗服务质量。

3.3 强化医保政策培训，提升医务人员政策认知水平

数据分析提示，公立医院医疗机构的医务人员对医保监管政策的了解程度不高。因此，建议医保部门及医疗机构内部应进一步加强医保基金监管法律法规及相关政策的培训及宣传，特别是针对临床医生的培训，通过系统地培训，提升其规范医疗行为的内心信念，进而规范行为。医务人员对医保基金监管法律法规及相关政策的正确认知，获得医务人员对医保监管活动的理解和支持，不仅是医保监管顺利推进的前提，更是医务人员规范诊疗行为的基础。

3.4 整合社会力量，提升监管效能

社会监督作为多元主体参与医保基金的一种手段，有助于弥补政府监管失灵和规范医疗机构行为。因此，用好社会性政策工具，整合社会力量，动员社会监督已成为提升医保基金监管效能的共识[10]。医保基金监管问题具有的高度复杂性，加强社会监督机制建设，倡导社会组织和群众广泛参与监督，不仅能够弥补政府监督不足，还有助于实现医保制度的社会价值的共享。从目前的医保监管法律规范体系看，还有待进一步完善医保基金社会监督的相关法律法规和监督机制，明确监督主体及责任；健全信息公开制度，保障群众的监督需求；通过多种形式的法律法规宣传，激发群众监督活力和参与意愿，依法开展监督活动。在整个监督体系中，群众监督是最广泛同时又是相对薄弱的监督。因此，应运用多种政策工具，引导推动全社会积极参与医保基金的群众监管，构建医保基金监管的社会共治格局[11]，提升医保基金监管效能。