新时期工伤康复医院发展现状分析及对策研究:以北京市为例

2023-12-04 08:52周亚斌密忠祥
中国医院 2023年12期
关键词:工伤住院康复

■ 周亚斌 密忠祥

随着科技发展和社会进步,人们的生活水平显著提升,社会大众对新时期的工伤康复医院寄予了更多的需求期盼。2021年9月,国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》也提出了“要优化提升医疗卫生服务体系,支持康复等紧缺医疗服务发展”。为推动工伤康复医院高质量发展,增强劳动者在工伤康复医疗方面带来的幸福感、获得感、安全感,本课题聚焦面临的问题根源,从工伤康复医疗的发展历史、行业特点、机构现状、政策规章等方面开展研究。

1 我国工伤康复发展研究

1.1 工伤康复医疗的政策演变

我国工伤康复医疗制度的建立经历了一个长期不断改革与完善的过程。新中国建立初期,政府对劳动安全的保障主要依靠行政命令和国营企业的管理,没有建立完整的工伤康复制度。1986年,《劳动事故保险条例》的颁布,标志着中国工伤保险制度的建立,也为工伤康复制度的建立奠定了政策基础。随着社会和经济的发展,工伤康复制度日益完善,国家层面及北京市工伤康复医疗相关政策文件梳理见表1、2。

表1 国家推动工伤康复医疗行业发展的主要相关政策梳理

表2 北京市落实工伤康复行业发展要求相关配套政策措施

1.2 工伤康复医院的建设发展

2004年,长沙市经过实践探索出“建立工伤预防和康复相结合的工伤保险制度”,成为全国早期开展工伤康复医疗试点的城市。2005年,广东省启动工伤康复医疗工作,并在全国率先搭建起完整的工伤康复医疗体系。2007年人力资源和社会保障部下发了《关于加强工伤康复试点工作指导意见》。在试点工作基础上,康复医院的提供形成3种模式,一是政府自办康复医院,二是委托各级医院,三是向合格的社会机构购买服务[1]。2010年,我国工伤康复医疗体系已基本建立,包括1家国家级工伤康复医疗综合基地,4家区域性工伤康复示范平台,35所工伤康复试点医疗机构[2-3],200多所签订服务协议的工伤康复医疗机构。

北京市工伤康复试点工作始于2001年。2008年在全市指定工伤康复定点医疗机构2所,2009年增至4所,2011年扩大至6所(其中1所限SARS)。

2 新时期工伤康复医疗现状分析:以北京市为例

2022年,本课题对北京市5所协议定点工伤康复医院(除1所限SARS的工伤康复机构)进行调研,5所医院共有床位数848张。总体看,这些医院承担着工伤保险参保人员医疗康复服务职能,具备一定规模、专业设备和专业人才队伍,康复过程中均能为因工致残的患者制定康复计划、开展康复训练及康复效果评定等。

2.1 现行工伤康复医疗项目

工伤康复医疗项目特指由工伤康复协议医院开展的、由工伤保险基金支付的工伤康复服务[4]。2013年,人力资源和社会保障部在原有基础上修订发布《工伤康复服务项目(试行)》(以下简称“国家2013版”),用于指导各地工伤康复工作,依据服务项目使用内涵,规范开展工伤康复服务。该目录按照康复医学和措施分类方法,分为医疗康复服务和职业社会康复服务两大类,共236项。其中,医疗康复服务项目分为康复功能评定、康复治疗、康复护理和其他治疗4类,共190项;职业社会康复服务项目分为评估和训练2类,共46项[5]。国家2013版作为指导性文件沿用至今,目前全国大部分地区尚未单独制定工伤康复服务目录,采用医保目录收费与支付。

北京市工伤康复费用按照2019年医改实施的康复项目目录标准支付,包括67项康复评定、74项康复治疗,其中涵盖职业康复评定及训练7项。2021年增补1项康复训练项目,现行工伤康复服务项目142项。

2.2 工伤康复患者服务现状

本课题研究中,以最具康复行业代表性的北京市某三甲工伤康复定点医院为例,对工伤患者的康复服务现状进行实证研究分析。该机构拥有康复床位643张,约占全市工伤康复总床位的75%。早在2001年北京市启动试点时,该院先后收治了两批经劳动保障部门严格挑选的工伤患者进行肢体功能康复,圆满取得了预期效果,此后北京市工伤康复工作逐渐铺开。

本课题组以回顾性历史数据分析的方法,对2014-2022年的工伤康复患者住院数据进行研究。研究显示,该院累计收住院工伤康复患者914人次,平均年接诊102人次,工伤康复患者仅占工伤总数的38.61%;工伤康复患者总费用4 805.59万元,其中康复费用1 521.67万元,康复费用占比仅为31.66%。

本课题组对工伤康复患者的病种数据研究显示,其以脊髓损伤、骨关节损伤、脑外伤、腱韧带神经损伤等4类病种住院康复居多。

3 工伤康复医院发展中的主要问题

3.1 工伤康复意识不强

一直以来,工伤领域普遍存在“重救治轻康复、重补偿轻康复”的情况,大部分用人单位、工伤职工对工伤康复缺乏正确认识,将主要精力放在工伤赔偿、待遇享受等方面[6],不了解工伤康复对回归家庭和社会的重要性,错失康复最佳期。部分工伤职工及家属对国家政策不了解,未能从正确渠道获知工伤康复的流程,或因主观意愿不接受康复治疗,希望早鉴定、早补偿,或因遭受工伤事故后造成极大的心理创伤,导致负面情绪,严重影响其对康复治疗的积极性。尽管国家康复相关政策明确提出,工伤康复应坚持“医疗与康复并重”“先康复治疗,后补偿鉴定”等原则,由于宣传不到位,未能引起社会公众的重视,以及工伤职工主观接受康复治疗的意识不强,仍有大量相关患者未及时享受到康复治疗。

3.2 相关政策相对滞后

相较于工伤预防、治疗,我国工伤康复制度起步较晚。2008年,人力资源和社会保障部印发了《工伤康复服务项目(试行)》和《工伤康复服务规范(试行)》办法,后于2013年进行了修订,至今再无工伤康复相关的系统性政策文件出台。北京市自2001年开展工伤康复试点以来,分别于2009年和2011年印发、修订《北京市工伤康复管理办法(试行)》和《北京市工伤职工康复费用结算管理办法(试行)》两项制度,作为工伤康复管理的政策文件10余年未更新,比医保改革进程相差甚远,以致实际工作中长期暴露的政策性问题无法及时解决。

一是门诊工伤康复费用支付受限。部分比例的工伤患者仅需门诊康复,但现行工伤康复结算政策不支持门诊发生的康复费用由工伤基金支付,部分工伤患者只能放弃康复,或门诊医生简单指导后自我训练,导致错过最佳康复期,不能最大限度恢复身体机能。另一部分患者选择住院康复,这既不符合入院标准,又挤占了医疗资源,造成浪费。

二是工伤康复住院标准和时限不明确。工伤康复入院概念模糊,按照工伤治疗还是工伤康复收治没有严格的标准;工伤职工停工留薪期结束,能否继续办理工伤康复没有统一规定;不同伤残的康复治疗时限无严格规定,导致一部分工伤患者长期在院。本课题组研究对象的三甲医院显示,该院工伤康复患者平均住院日为94.9天,住院天数超过60天的近40%,其中最长的1位患者住院天数为733天,且反复出入院现象明显,60天内再住院人数约25%。

三是工伤康复异地实时结算进展缓慢。目前各地医疗保险已基本实现异地就医实时结算,工伤保险实时结算仍限于参保地。工伤患者异地住院康复还需全额垫付,导致患者费用负担过重,报销须往返参保地程序繁琐,工伤经办机构对基金支付的审核难度加大。

3.3 工伤康复项目设置不科学

2019年国家对康复项目进行了调整,142个项目纳入工伤基金支付范围,缓解了康复项目少的问题,但仍有部分项目标准不科学、内涵不规范。一是部分收费标准偏低。如北京市现行康复目录中,水中步行运动训练项目单价75元/次,实际测算成本196元/次,价格成本差较大,治疗难以开展。二是部分内涵标准不精确。有些项目描述粗略,如相近类别康复项目的训练时间不统一,实际训练中标准不易掌握。三是职业康复项目欠缺。工伤康复涵盖医疗康复与职业康复。工伤职业康复是指利用专业的康复措施使工伤职工恢复工作能力,重返工作岗位的过程。就现状而言,我国的工伤职业康复发展水平整体偏低,目前职业康复项目仅7条,远不能满足工伤康复需求。另外,职业康复也缺乏相应的配套政策,专业发展难以形成系统与规模。

3.4 工伤康复医院规模匮乏

据相关统计,北京市每年发生各类工伤人次占全国工伤人次的比例较高,虽然工伤发生率较高,但北京市工伤康复医院和相关床位远远不能满足实际需求。5所工伤康复医院均集中在三级医院层面,这导致工伤患者无法根据其伤情的严重程度合理选择不同级别的康复医疗机构,加剧了三级医院的资源紧张。另一方面,工伤患者经过三级医院系统康复,各项机能趋于稳定,可转往基层机构维持康复,却无处转归,只能滞留三级医院,又造成资源浪费,并加重工伤职工的家庭负担[7]。

3.5 信息结算系统不完善

工伤基金支付首先以工伤认定疾病作为判断依据,工伤职工诊断信息只有工伤门诊系统可提取,住院系统无法查询,工伤康复医院工作十分不便,极易把非工伤疾病治疗费用按照工伤基金支付。实际接诊中,还经常出现工伤证标识的诊断内容与工伤信息系统备案不一致,原因多为工伤鉴定部门与医疗机构接收信息不同步造成,导致工伤诊断信息更新滞后,影响工伤患者正常结算,造成医患矛盾[8]。此外,由于医保与工伤两种住院结算方式难以并存,当住院的工伤康复患者发生病情变化需要进行非工伤疾病的诊治时,政策要求工伤患者只能持医保卡到门诊进行诊疗结算,这一方面会造成住院管理混乱,另一方面部分伤重患者也无法完成上述操作,否则患者出院结算时只有两种选择:一是非工伤疾病费用纳入工伤康复基金支付,二是由工伤职工自费承担,这两种办法明显均存在不合理因素。

4 工伤康复医院发展对策建议

针对当前工伤康复医院工作中存在的这些问题难点,课题组进行了深入细致的分析探讨,结合工伤康复医院管理的工作实践,提出如下对策建议。

4.1 加大政策宣传普及,提升工伤康复意识

早期康复对于伤残职工的机能恢复至关重要,各级政府部门应多方协调联动,加大工伤康复的宣传力度,充分利用宣传册、音视频、现场活动等宣传手段,开展多种形式的宣传教育活动,使广大工伤职工、家属、用人单位及社会公众充分认识康复医疗的重要性,增强康复医疗意识。工伤认定机构在第一时间向其宣传告知工伤康复政策、康复价值和早期康复的意义,优化康复申请审批办理流程。定期组织康复医师向工伤职工讲解康复知识,尽早筛选有康复价值的职工,并开通康复绿色通道,让工伤患者及时得到有效的康复治疗。

4.2 规范工伤政策标准,保障患者康复需求

一是科学调整门诊康复支付政策。针对制度执行过程中工伤职工反映强烈的不合理政策,及时调研调整,解决门诊康复支付标准等问题。充分考虑病种、时间、分级诊疗等因素,满足病情较轻、适合门诊康复的工伤患者需求,既可缓解住院资源紧张,提高医院运营效率和管理水平,亦可降低工伤基金支付比例。

二是进一步明晰工伤康复住院管理的标准。完善工伤康复管理体系,明确工伤康复介入标准、入出院标准,可考虑按病种管理、伤情阶段性管理,达到合理控制住院时限。住院康复可分为早期介入康复、新发工伤康复住院、旧伤复发康复住院、长期康复和职业社会康复等类别,并明确相应适用范围及标准[9]。亦可制定部分病种住院康复路径,借鉴医保管理中的DRG模式,制定费用标准,促进提质增效,保证康复效果的同时,提高基金使用效率[10]。

三是实现工伤患者异地就医联网实时结算。人力资源和社会保障部、财政部《关于工伤保险基金省级统筹的指导意见》明确,实行工伤保险基金省级统筹,要求在省(区、市)内实现“五个统一”。党的二十大报告也提出,要推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹。各地应以此为契机,加快工伤保险省内异地就医费用直接结算实施进程。可借鉴先进省份经验,如广东省打造省内异地就医“制度标准+结算系统+协议机构”模式,建立了“独立自主+部门协同”的工伤医疗管理模式;亦可参考医疗保险异地结算模式,鼓励康复医院积极参与,推动工伤康复患者异地实时结算全面畅通[11]。

4.3 科学更新目录标准,促进工伤康复发展

随着工伤康复医疗工作的深入开展,工伤康复项目及标准需要明确规范的问题逐渐凸显,在国家2013版目录修订出台后,各地方急需单独制定工伤康复支付标准及目录。面对医疗技术的不断创新,工伤康复患者服务需求日益增长,应尽早出台灵活动态调整机制,建议以工伤患者需求为目标,以临床价值为导向,以工伤基金承受能力及成本为基础,以科学方法为依据,制定工伤康复服务目录[12]。康复项目价格考虑资源消耗相近、项目性质类似的原则制定收费标准。有效激活工伤保险基金支付在工伤康复服务项目正向激励作用,更好地体现康复工作者的劳务价值,并合理补偿工伤康复医院的成本耗费,这对加强工伤康复医院管理,促进工伤康复工作高质量发展具有重要意义。

4.4 着力加强医院建设,全面提升康复水平

一是鼓励中心城区大型医院在发展新区、生态涵养区开设分院区,重点建设康复医学科或康复专科医院,以急性病后期患者为主,提供专科化、专业化的康复服务[13]。二是鼓励社区医院整合现有资源向康复转型,伤残职工选择社区康复,更有利于其回归社区和家庭。三是康复医院间应建立“互联网+工伤康复”互通管理模式,各级定点医疗机构间建立专业指导和转运机制,工伤职工可以在基层医疗机构得到高质量康复技术指导。四是政府部门应制定工伤康复定点机构准入机制,定期考核,协议管理,逐步将工伤康复引入分级管理轨道[14]。

4.5 强化工伤信息建设,实施高效精准管理

进一步提升工伤信息系统整体稳定性和功能性,保证市、区、医疗机构间信息共享、更新同步。优化系统操作流程,保障工伤康复信息的实时上传、工伤康复费用的即时结算和故障问题的提示,实现工伤费用与基本医疗费用在一次住院过程中分单结算,充分利用现代信息化手段,解决伤病同治过程中的工伤保险和医疗保险基金互相挤占的难点问题。

猜你喜欢
工伤住院康复
我在北方,热成工伤
妈妈住院了
对上下班交通事故工伤认定的思考
陪客户喝酒后死亡是否算工伤
早退途中出车祸 不予认定工伤
脑卒中患者康复之路
QCC在预防神经内科住院患者跌倒与坠床的应用
精神病人住院自缢 医院担啥责
Alzheimer’s patient’s heart doesn’t forget a mother’s day tradition
残疾预防康复法制建设滞后