DRG收付费模式下医院运营管理挑战与对策

■ 施丽霞 范玉荣

DRG是医保支付与管理的重要工具，目前在全球很多国家推行与实践，且运行效果良好。我国在医院推行DRG收付费模式时，借鉴国际先进经验并结合自身具体情况，采取更加具有针对性的DRG收付费模式，实现医保支付从按项目付费转变为按病种付费，极大地推进了医保支付的变革。

1 DRG收付费模式内涵与发展概述

DRG即按疾病诊断相关分组，就是在患者治疗与费用支出时，需综合分析疾病情况，将其纳入到具体诊断组打包治疗，以规范治疗流程，强化费用控制[1]。DRG收付费在20世纪60年代末即开始研究，耶鲁大学的Robert B．Fetter及其团队的研究为DRG的制度框架与实施奠定了基础[2]。美国于1983年以法律的形式确定老年医疗保险制度的补偿系统为DRG预定额支付系统。在美国实践的基础上，德国、澳大利亚、日本、韩国等也引进DRG，并结合自身实际情况进行了调整与优化，更加适应本国医疗系统实际情况。在20世纪80年代末，我国学者对DRG进行了关注与研究[3]；北京在2011年开始了DRG付费试点工作；2019年，全国30多个城市开启DRG试点工作。DRG采用病例组合思想合理分组，具体分组方式如图1所示。

图1 DRG分组方式

2 DRG收付费模式下医院运营管理的挑战

我国医疗支付方式的发展与欧美发达国家相比存在一定差距，其难点是医疗服务收付费体系的优化在长期发展中缺乏创新与突破，且难以对医疗机构的趋利行为进行控制，不合理的医疗服务费用增长难以控制。在政府引导下，医院开始实施DRG收付费模式，但在具体实施过程中面临着一些挑战。

2.1 运营风险增加

医保支付方式与结算模式的不同对于医院财务风险的影响程度不同。按服务项目付费的基础是医院实际发生的医疗费用。这种方式下医保会补偿医院提供的医疗服务发生的费用支出，医院无需承担过多的风险[2]。但在DRG收付费模式下，从之前的后付制转变为预付制，预付基础为疾病诊断分组，医院承担了之前医保部门的部分风险，医疗服务发生的费用支出是否全部补偿存在较大不确定性，且会有一定的资金回收风险，因此增加了医院的运营风险。

2.2 倒逼医院主动降低成本

DRG支付方式下对不合理的医院费用增长进行控制，能遏制医院成本增长，倒逼医院进行成本管理。所以，医院需转变传统思维理念与管理模式，重视成本管控，积极研究并运用好DRG模式，有效控制不合理的成本费用增长。这对医院的精细化管理水平和成本控制能力提出了较高要求。

2.3 医务人员参与度不够

虽然在医院层面开始推进DRG收付费制度，但部分医院积极性不高，并未采取更加有效的宣传手段，很多医务人员不够了解DRG的理论原理、操作要求与现实意义。医务人员参与度不够，将会直接影响DRG的实施效果，不利于医院的可持续发展。DRG收付费模式分组期间统一的临床编码和分组标准是基础与工具，但目前在实际运用过程中存在一些问题，比如术语使用不够规范、数据上报存在问题、缺乏针对DRG的相关配套方案等。同时，编码人员需加强学习，主动了解DRG以及与编码相关的政策与要求，但目前一些疾病编码人员的学习主动性不高，疾病编码的整体水平有待进一步提升。

2.4 不利于新技术的应用

以前在经营管理过程中采取按项目付费方式，新技术与产品的应用能为医院带来更多效益，医院的投入与产出成正比[3]。但DRG付费中，病例组合指数（CMI）是主要参考内容，临床路径是重要衡量标准，而新技术与新产品基本不在路径内，且其应用往往会带来成本的升高，加之对于医务人员而言激励作用不够明显，无法带来显著的激励作用，可能降低医院及医务人员对新技术与新产品研发与应用的积极性，对新技术的应用产生一定制约作用。

3 DRG收付费模式下医院运营管理对策

医院实施DRG收付费模式，能对内部各项资源进行整合，形成资源优势，提升医院的医疗服务水平[4]。在DRG收付费模式的具体实施过程中，要针对当下面临的挑战采取应对策略，以提升运营绩效，保障医院健康发展。

3.1 优化内部运营环境

医院的经济运行会受到医保支付方式改革的直接影响，所以医院要采取综合手段优化内部运用环境，提升医院的医疗服务水平与运营水平，形成更加有效的医院运营决策推进机制，确保对医保DRG付费的有效管控。医院需采取动态管理机制，通过定期深入临床分析DRG运行数据、编码反馈的响应机制等工作，持续优化内部运营环境，提升运营绩效，保障医院顺畅运转。

3．1．1 严格控制住院费用。在推进医保DRG付费政策过程中，由主管领导负责此项工作。采取院内“三医联动”的联席会商机制，精细化管理药品、耗材，强化检查力度，定期召开会议对某时段内的问题、不足进行分析，并结合自身实际提出具体整改措施。集中采购药品使用细则必须严格落实，且要设置管理权限，科主任对进口药品进行审批。采取MDT审核机制采购高值耗材，在采购前要联合审核，审核通过后才能采购[5]。以DRG为导向强化耗材药品的督查，确保临床学科能主动参与进来，深入剖析医保高倍率等典型病例，并提出整改方案。集中带量采购药品需坚持“优先采购、优先供应、优先使用”的基本原则，严格管控药品，采取科学合理的临床用药考评措施有效控制耗材和药品占比。

3．1．2 挖掘潜能提高效率。为提升医院运营效率，可以成立运营发展部，为医院的运营管理提供基础与保障。对医院门诊和住院人次等相关影响因素进行分析，了解各影响因素对运营效率的影响程度，将分析结果运用到临床科室，充分挖掘科室潜能。此外，在确保医疗质量的前提下，强化首台手术时间管理，提高手术室的使用效率，积极推进日间手术、开展择期手术预住院等，有效降低医院平均住院日、提升床位使用效率，加速医疗资源周转。

3．1．3 构建基于DRG的绩效考核体系。DRG在医院医疗服务评价中的作用愈发突出。医院运用DRG期间要积极革新绩效评价方式，降低医院成本压力[6]。基于DRG的绩效考核体系主要包括两个方面：第一，医院与医院之间的对比。对比的指标包括CMI值、多学科协作护理（MDC）能力、标准化死亡率、治愈率、住院天数、住院费用等。通过各项指标的综合分析与评分，得出区域内医院排名。医院可以在DRG数据平台上看到自己医院、学科及科室的排名。简而言之，在评价时主要包括3个维度的指标，即医疗服务、医疗效率与医疗安全。第二，医院科室与科室之间、医师与医师之间的对比。评价科室的技术能力时可以通过DRG和CMI指标将疾病与手术分为不同等级；CMI值与疾病的疑难和复杂程度成正比，科室诊疗水平的高低与收治该类患者的数量有关。在评价医师时，要利用信息化技术对医务人员的工作数量、质量等进行全面统计与分析，对医师做出科学、客观评价。

3.2 构建成本管理体系

医院要构建基于DRG的成本管理体系，做好成本核算，确保数据的精准性与可靠性。病组服务单元成本计算时，会受到医疗机构管理水平、临床诊治能力等诸多因素的影响，所以管理体系必须考虑运营管理精细化程度的差异性及成本管控的不同质性[7]。采用项目叠加的方式，对各项目通过作业成本法核算，将DRG病组成本叠加得出。收入和成本的明细数据需在医院HIS系统、物流系统等获取，与临床诊疗相结合构建成本核算模型。科室DRG与院级DRG成本需在项目成本核算结果、DRG分组数据基础上叠加核算出来。在DRG成本核算模型中，院级计算公式：某病组收入=∑医院每病例收入；某病组成本=∑医院每病例成本。科室级计算公式：某病组收入=∑从科室出院的每病例收入；某病组成本=∑从科室出院的每病例成本。某个病例计算公式：某病例收入=∑病例医疗项目收入+∑病例药品收入+∑病例可收费材料收入；某病例成本=∑病例医疗项目成本+∑病例药品成本+∑病例可收费材料成本。

通过计算可以确定医院结余组、亏损组的具体数据信息，了解医院成本控制情况。可以在数据信息基础上，建立全面成本管控体系，科学进行DRG成本管控。要不断细化DRG科室责任成本、完善DRG预分组功能、开展DRG成本与支付价格的比价关系分析。

3.3 加大政策宣传与培训力度

为让医务人员更好地参与到DRG收付费模式中，要加大政策培训与宣传力度，通过定期不定期的培训活动，普及DRG相关知识，并通过答疑互动，让医务人员能更好地在工作中使用DRG收付费工具。同时，要对本地医疗服务操作分类与编码库持续进行完善，要确保术语的标准与统一，为医院DRG的全面实施打好基础[8]。DRG改革是支付方式的转变，更是医院管理现代化、精细化与规范化的重要途径，是医院医保体系改革的关键所在。医院要通过培训让医务人员转变工作思路与方式，在实际工作中落实DRG收付费要求，在提升医院运营管理质量的同时，有效降低医院运行成本。医院疾病编码人员需树立起“终生学习”理念，要主动了解DRG，参加医保DRG付费与疾病编码专题培训，利用互联网及其他途径进行学习，不断提升理论与实操能力，保证疾病编码的适宜性和准确性。

3.4 加快医院信息化建设

在DRG收付费模式的实施过程中，医院要加快信息系统建设[9]。完善的信息系统可以极大提高DRG收付费相关数据的获取能力和效率，有效减轻医务人员和相关财会人员的工作压力，进而降低推行阻力，提升运行效率与效果。此外，借助完善的信息系统，可以实现病组和科室成本数据的运营分析，形成客观可靠的分析报告，为运营决策提供参考和依据。

4 结语

DGR收付费模式是目前医保支付方式改革的主要发展趋势，也是医院经营管理改革、成本控制、提升医疗服务水平的重要途径。为满足时代发展需求，要求医院能结合自身实际情况运用好DRG收付费模式，确保其高效实施。医院在制度化、规范化与精细化发展的过程中，要具备动态化思维，积极调整与优化DRG收付费模式，推动医院的现代化改革和实现高质量发展，为患者提供更加优质的医疗服务。