多源流视域下我国按病种分值付费支付改革的政策动力研究

■ 田博韬 郭筱克 陈永成

DRG能够有效引导医疗机构进一步强化医疗费用与医疗质量的“双控制”，早期实行于美国，随后在德国等多个国家和地区陆续推广。为遏制医疗费用不合理增长，我国相关部门于2019年5月印发《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，正式开启DRG付费国家试点工作，确定北京市、天津市等30个城市作为DRG付费的国家试点城市。然而，由于DRG支付方式对于医疗数据质量等要求较高，在我国试点推行受阻，故有地方在DRG支付方式改革的基础上，结合大数据自主创新出一种具有中国特色的医保支付方式---基于大数据的按病种分值付费（DIP）。2020年10月，国家医疗保障局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，正式开展医保统筹区的区域预算总控和基于大数据的按病种分值付费改革试点工作。同年11月，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，在天津、上海、淮安、广州等71个城市开展DIP试点。

我国学者对DIP支付方式已开展一系列的研究，但当前有关DIP的研究主要专注于DIP与DRG的比较[1-5]、DIP支付方式改革实施效果研究[6-8]以及DIP支付方式改革政策内容研究[9]等方面，较少从政策制定过程的角度分析DIP政策与DRG政策之间的内在逻辑。故本文依据多源流理论，以我国医保支付方式改革政策变迁历程为切入点，探析我国实行DIP支付方式改革的政策驱动力，并深入厘清DIP与DRG之间的内在逻辑，为完善DIP支付方式的内部调整机制、进一步推动我国医保支付方式改革协同高效发展提供参考。

1 多源流理论基础及其适切性

1.1 多源流理论基础

多源流理论于1984年出版的《议程、备选方案与公共政策》中正式提出[10]。该理论认为政策的制定不是偶然的，影响政策制定的各类因素一般可分为问题源流、政策源流与政治源流，三条源流一般情况下相互独立，但在某个特殊时空条件下会形成三流汇聚，开启“政策之窗”，政策议程随后设立[11]。其中，问题源流是指能引起决策层注意的问题，被识别为真实的和重要的问题，能够在政府议程上获得显著地位[10]；政策源流是指政策学家、政治家等专业人员提出解决方案的过程[12]；政治源流由时代发展趋势、国民情绪、政府改革意志等因素构成，通过彼此间的相互影响和相互作用建立共识[13-14]。

1.2 基于多源流理论分析DIP支付方式改革政策动力的适切性

多源流理论中涵括的问题源流、政策源流与政治源流，组成多源流视域下公共政策分析的主要框架，同时也是我国考虑一项政策是否能够实行的重要参考因素。首先，问题源流可以解释我国实行DIP支付方式改革的目的，能有效评估我国DIP支付方式改革进程；其次，政策源流可以指出推动DIP支付方式改革顺利实施的重要参与者与影响因素，能够为我国实行DIP支付方式改革提供科学指导与理论支持；最后，政治源流是解释我国实行DIP支付方式改革所处大环境的必备条件。因此，多源流理论适合分析我国实行DIP支付方式改革的政策驱动力。

2 我国医保支付方式改革政策变迁历程

从政策角度分析，在国家层面上，我国医保支付方式改革可以追溯到20世纪90年代。经过政策文本梳理，本文依据关键政策发布节点，将我国医保支付方式改革分为4个阶段（表1）。

表1 我国医保支付方式改革政策变迁历程

从表1中可以发现，我国医保支付方式改革经历从后付制向预付制转变，从采用按项目付费向以DRG/DIP为主的多元复合支付转变。改革的目的从控制医疗费用不合理增长，向医疗费用和医疗质量的“双控制”转变。

3 我国实施DIP支付方式改革政策动力多源流分析

3.1 问题源流分析

3．1．1 医疗费用不合理增长。20世纪90年代以来，我国医疗费用支出逐年上涨，控制医疗费用不合理增长成为我国医疗卫生体系改革的主要任务之一。根据《2022年中国卫生健康统计年鉴》数据显示，我国卫生支出总费用从1999年的4 047．5亿元增加至2019年的65 841．39亿元，增长15倍多。人均卫生费用也从1999年的321．8元增至2019年的4 669．3元，居民个人负担比重仍接近30%。显然，随着人民健康服务需求的增加、医疗技术的普遍提高，我国医疗费用支出的增长速度已远远超过国民经济和居民收入水平的发展速度。而医保支付方式作为调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，不仅能有效控制医保基金不合理支出，还能成为引导供需双方医疗服务行为的重要工具。基于此，当前国家通过加快医保支付方式改革以控制医疗费用的不合理增长。

3．1．2 医疗服务质量难以控制。在按项目付费时期，我国医疗服务价格未理顺，公立医院实行差额补偿，导致医护人员诱导患者增加医疗服务项目和药品消费，造成“以药补医”“以检查补医”等不合理医疗行为的出现。总额预付时期，为遏制过度医疗行为的涌现，我国开始从后付制转向预付制，以通过实行总额控制、包干使用、超支分担的总额预付制度引导医疗服务供方实施合理的诊疗行为。然而，由于过于注重总额费用的控制管理，缺乏考虑临床诊疗行为的差异，较为单一的总额控制管理方式导致部分医疗机构通过降低患者的医疗服务质量来控制医疗成本，从而实现减少医疗费用的目的。按项目付费导致的过度诊疗行为和总额预付导致的缩减诊疗行为是我国早期医疗服务质量失控的两个现象，引起了国家的高度关注，成为推动我国制定DIP支付方式改革政策的重要问题源流。

3．1．3 DRG支付方式改革推进受阻。为实现医疗费用和医疗质量的“双控制”，国家医疗保障局于2019年5月正式开启DRG付费国家试点工作。虽然在DRG试点改革过程中，各试点医院医疗费用的快速增长和不合理诊疗行为均得到有效遏制，但由于各地医院编码不同、医疗数据质量较低以及监管水平不足等问题，导致DRG支付方式在推广与试点中难以深入推进。另外，DRG支付方式对医护人员素质和医院管理能力等要求较高，我国现阶段大多数公立医院管理水平难以满足，仅有部分三甲医院较为符合试点要求，因此DRG支付方式难以在我国各级医院广泛实施。这一现象促使政策决策者和相关学者加快探索符合中国现状的医保支付方式改革，进一步推动我国实行DIP支付方式改革政策的生成。

3.2 政策源流分析

3．2．1 国内试点成果的支撑。在我国正式开启DIP支付方式改革国家试点工作之前，已有许多地区进行有关DIP支付方式的自主探索工作。如江苏省淮安市、广东省中山市、江西省南昌市等城市先后实行住院费用的按病种分值付费自主探索试点工作，并在具体管理和操作上各具特色[15]。江苏省淮安市自实施按病种分值付费17年来，将次均医疗费用年均增幅控制在2．94%左右，远低于全国和江苏省的同期数据，医疗保障基金也从2003年的赤字300多万元转变为医保统筹基金当期结余率始终维持在2%～3%的合理水平[16]。广东省除深圳市、佛山市试点DRG外，其余各市均于2018年开始正式全面实施按病种分值付费，将大数据优势和医院智能化管理技术充分融于DIP支付方式改革中，并取得较好的成效。国内各地区的自主试点成果给予DIP支付方式充分的实践证明，为我国实行DIP支付方式改革提供了坚实的实证基础。

3．2．2 原有政策基础和大数据背景。政策的提出是一个进化的过程，除了吸纳一些全新的思想，还常常将一些熟悉的元素重新组合成一个新的结构或政策建议[13]。DIP支付方式改革政策的提出是我国专家学者在充分总结过去医改经验和当前现状调查结果后，结合大数据时代背景对引入的DRG支付方式进行的一种本土化创新的结果。一方面，我国在实行DIP支付方式改革之前已经经历过按项目付费、按病种付费以及总额预算管理时期，因此当前我国大部分医疗机构和医保经办机构已有相关管理经验。DIP支付方式改革理念与这些管理经验基本相互重合，致使DIP支付方式改革更容易被医疗机构与医保经办机构接受。另一方面，大数据时代背景下医疗与大数据的结合已成为必然趋势，我国大部分医疗机构都已使用大数据进行智能化、数据化管理。这些原有的改革基础与大数据时代背景为DIP支付方式改革的实行提供了技术的可行性和价值的可接受性。

3．2．3 利益相关者的诉求。利益相关者的诉求是一项政策形成和实行的有力推动因素，医疗机构、医保经办机构以及患者三方均为我国医保支付方式改革的主要利益相关者。医院希望在改革过程中能有效减少自身运营压力、控制医疗成本以及强化医院内部管理；医保经办机构希望借助医保支付方式改革以合理引导医疗机构与患者医疗服务行为，从而实现医保基金监管效率和使用效率的提高；对患者而言，能在获得有效诊疗的同时尽可能降低自身医疗负担是他们最大的诉求。实质上，医疗机构、医保经办机构以及患者三方都希望在改革过程中对自身要求较小的同时符合预期效果。这些诉求与DIP支付方式改革理念相吻合，为DIP支付方式改革政策的制定提供了重要驱动力。

3.3 政治源流分析

3．3．1 党和政府的执政理念与历史经验。一方面，党和政府的执政理念强调“立党为公、执政为民”。医保支付方式改革是民众最关心的问题之一，与民生息息相关，在改革过程中应充分考虑国民诉求，切实解决国民医疗卫生领域难题。另一方面，党和政府的历史经验告诉我们中国的发展需要紧密联系中国的实际，不能盲目学习他国的经验，要结合中国现状进行不断创新。实质上，我国实行DIP支付方式改革是充分贯彻党和政府的执政理念与历史经验的结果，也是在党和政府伟大领导下医疗卫生领域中的又一理论与实践的重要创新。

3．3．2 公众舆论的导向。公众舆论一般指广大公众对社会发展和有关事件过程所形成的态度和情感，包括公众情绪、广泛的社会运动等形式，是影响政策议程乃至决策结果的重要因素[17-18]。随着网络信息时代媒体的传播，医疗费用的不合理增长、医疗卫生服务质量难以控制、医保监管不到位等一系列问题逐渐暴露在民众视野中，提高了我国民众对于医疗卫生领域改革的关注程度。医保支付方式改革是我国医疗卫生领域改革中的重要内容，它不仅能撬动医疗机构内部治理，还能影响医疗保障基金的使用与监管效率，从而影响国民就医保障水平。这使得民众自发地参与我国医保支付方式改革中来，国民对医保支付方式改革的各类需求汇聚成公众舆论，在信息媒体的传播下迅速发展成强大的公众舆论导向，进而成为DIP支付方式改革政策出台的重要推动力。

3.4 三流汇聚:“政策之窗”开启

多源流视域下我国实行DIP支付方式改革的主要政策动力来源于问题源流、政策源流以及政治源流三个方面，其中DRG支付方式改革推进受阻、国内试点成果的支撑以及党和政府的执政理念与历史经验构成了实施DIP支付方式改革的三条核心动力。长期以来，我国医疗费用的不合理增长、医疗服务质量难以控制等问题受到党和政府以及国民的高度关注，同时引入的DRG支付方式改革在我国试点的深入推进受阻，在信息时代媒体的传播之下形成强烈的公众舆论导向，促进DIP支付方式改革政策的问题源流与政治源流相互交融。另外，党和政府的历史经验告诉我们中国的发展需要同中国的实际紧密结合，这为我国医保支付方式改革提供了先进理念与思路。DIP支付方式改革在准安市等地区自主试点的成功为DIP支付方式改革政策的制定提供了关键实证基础，结合原有的改革基础、大数据背景以及利益相关者的诉求为党和政府提供了DIP支付方式改革的技术可行性和价值的可接受性，最终三流耦合，开启“政策之窗”，随后政策制定者积极行动，推动DIP支付方式改革进入政策议程。

4 讨论与建议

4.1 加强政策问题的反馈

一方面，应加快总结当前医保支付方式改革过程中存在的问题。已有政策在实行过程中存在的问题会成为之后制定相关政策的问题源流。医疗费用的不合理增长、医疗服务质量难以控制以及DRG支付方式改革推进受阻皆为之前我国医保支付方式改革政策实行过程中未完全解决或新出现的难题，成为我国制定DIP支付方式改革政策的重要问题源流。另一方面，应加强对DIP支付方式改革的效果评估与问题反馈。在对DIP支付方式改革效果的评估过程中，应重点分析DIP相对DRG而言优劣势所在以及实际改革效果差异，为未来我国医保支付方式的多元协同发展提供参考。另外，医疗机构、医保经办机构等相关单位也应重视DIP支付方式改革的专业人才培养和问题研究，以完善DIP支付方式的内部调整机制。

4.2 重视公众舆论的监督作用

首先，公众舆论是一项政策制定的重要参考因素，有时甚至是决定性的因素。公众舆论代表我国民众的需求意愿，也是党和政府公共活动效果的重要体现，对政策的执行有着重要的监督和反馈作用。其次，应加强有关DIP支付方式改革的政策宣传与解读。例如，在我国实行DIP支付方式改革过程中，医疗保障局、医疗机构等相关单位应在公众号、宣传栏等处提供政策讲解视频与流程图片等，使公众更加了解政策意图与实施过程，从而更好地发挥监督作用。最后，应落实线上线下的反馈渠道，让公众舆论的监督作用落到实处。鼓励公众通过线上媒体或者相关渠道参与DIP支付方式改革的相关政策制定，为政策的落地提供有力保障，进而加强政策价值的可接受性。

4.3 廓清DIP与DRG未来发展的协同关系

首先，应重点厘清DIP与DRG之间的内在逻辑。对DRG而言，实施优势在于临床路径清晰的病种，而对于临床路径不明确、使用新技术等病种，结合大数据技术的DIP则更具优势。医疗技术的提升是时代发展的必然趋势，新病种、新技术临床路径的确定需要时间沉淀也是不可避免的，DRG和DIP对于任意病种的优势都不是绝对的，应视情况而定。实质上，DRG与DIP应为一种互补转化的交叉关系，而非过渡取代的关系。其次，应加快DIP与DRG协同发展顶层设计的探索。任意一种医保支付方式都存在局限性，协同发展的关键在于如何灵活整合各种支付方式的优势。具体来看，国家可立足于实现我国医疗费用和医疗质量的“双控制”，灵活利用DRG与DIP的各方面管理优势，结合按项目付费等其他支付方式，积极探索以提质、增效、控费为重点，以减轻国民就医负担、满足人民健康需求为目的的多元复合医保支付体系。最后，相关机构应做好DIP与DRG协同发展的准备工作。一方面，应加强临床路径、病案信息等内部基础条件完善。另一方面，应主动学习全国各地区的相关试点经验。各地区也可自主进行以DRG/DIP为主的多元复合支付方式改革的探索试点工作。