两种置管方式在食管癌患者围术期应用的有效性与安全性研究

梁丹茹 许丽 李文亮 侯晓莉

(1.甘肃省人民医院,甘肃 兰州 730030;2.兰州大学第一医院,甘肃 兰州 730030)

近年来,随着人们生活、饮食习惯的改善及地区的差异,食管癌的发病率呈逐年上升趋势[1-2]。食管癌多以中、下段食管癌为主,且多需以手术治疗为主的综合治疗措施[3-4]。食管癌患者术前多数因进食梗阻、肿瘤消耗等因素多有中、重度营养状况不佳,这严重影响到患者的术后康复速度[5-6],有研究[7]显示,营养状况不良的食管癌患者术后恢复不佳。因此,食管癌患者术后需肠内、肠外营养联合的多途径联合营养支持措施,以保证患者的术后恢复速度。既往因食管癌患者术后禁食时间长,液体量大,临床多采用术前留置经外周静脉穿刺植入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)来保证食管癌术后静脉治疗及肠外营养支持。PICC具有创伤低、并发症少、患者舒适、可留置时间长等优势,尤其适合肿瘤及术后化疗的患者[8-9],但留置PICC仍具有穿刺失败、静脉炎及导管移位等并发症的风险。近年来,改良成中长导管(以下简称中长导管)因其穿刺过程简单、留置方便而逐渐广泛应用于临床,其疗效同样得到广泛验证与认可[10]。然而,中长导管对比PICC的应用安全与有效性临床上尚存在争议。鉴于,本次研究旨在通过对比食管癌患者围术期留置中长导管与PICC的效果差异,以进一步探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究回顾性纳入2018年1月—2021年12月于我院行食管癌根治术的337例患者。纳入标准为:(1)确诊为食管癌且需行手术治疗的患者。(2)手术方式为颈胸腹三切口食管癌根治术或胸内吻合两切口食管癌根治术。(3)术前均同意留置PICC或中长导管。病例排除标准为:(1)上端食管癌或难以手术的食管癌患者。(2)拒绝留置PICC或中长导管的食管癌患者。(3)存在静脉留置导管禁忌:凝血功能异常、血栓栓塞史、全身皮肤感染。匹配前PICC组254例,中长导管组83例,按照倾向性评分[11]将2组进行1∶1匹配,匹配后PICC组及中长导管组均为63例。2组患者一般资料比较,见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2方法

1.2.1术前留置静脉导管 置管均由具备静脉治疗护士资质且熟练穿刺流程、通过考核的专科护士完成,穿刺前签署知情同意书,建立无菌区域,严格无菌操作。PICC导管及中长导管均采用三向瓣膜式静脉导管(SPECATH公司),导管口径常规为4Fr。穿刺前使用B超评估血管状况,2组均首选贵要静脉进行穿刺。穿刺时,患者去枕平卧,手臂外展90°,测量患者臂围及上腔静脉长度,评估导管置入口径及长度。严格消毒后,止血带结扎血管,在超声引导下置入穿刺针,确认穿刺针置入血管无误后送入导丝,导丝缓慢送入过程中观察询问患者有无特殊不适,导丝到达位置后,确保导丝外露10 cm以上。以扩皮针扩开皮肤表面后送入鞘管,同时撤出导丝,以匀速、缓慢的速度置入导管,PICC组置入导管尖端至上腔静脉中、下1/3处,中长导管组置入尖端至头静脉、贵要静脉或腋静脉,经超声下检查导管送入的位置、方向是否准确,确保导管在位后,缓慢撤出导管内导丝,修剪导管长度,安装连接器,进行固定。穿刺后,以生理盐水冲管测试通畅程度,并完善胸部X线检查,确认导管位置。

1.2.2手术及术后治疗 所有患者于术前完成静脉置管。均行食管癌三切口根治术或两切口食管癌根治术,所有患者均为微创手术。术后常规使用静脉导管进行静脉药物治疗及肠外营养支持,使用前后常规冲、封管,每周进行导管口换药。

1.3观察指标 观察匹配后2组患者的置管时间、置管成功率、置管后静脉血栓形成、静脉炎、非计划拔管、导管相关性感染、输液时间、导管堵塞及导管相关费用。

2 结果

匹配后2组患者各项观察指标比较 见表2。

表2 匹配后2组患者各项观察指标比较

3 讨论

食管癌患者多因肿瘤持续消耗、恶病质、进食状况差、术后禁食时间长等原因而存在不同程度的营养障碍,患者营养状况差可导致身体机能不佳,免疫力低下,延长了患者住院时间,不利于患者术后康复[12]。因此,食管癌患者的围术期营养支持与术后液体复苏是关乎到患者术后恢复的重要治疗措施。其中,经静脉给药或静脉营养支持,给药途径方便,药物起效快,有利于患者快速吸收,是患者术后最重要治疗手段之一。传统使用的外周静脉留置针需每天更换,不仅增加了患者的疼痛、焦虑等不适,影响到患者的四肢活动,增加了护士的工作负担,还因输液时间长、反复扎针等具有较高静脉炎、穿刺点出血等并发症的发生率[13]。因此,当前临床多通过留置PICC或中心静脉导管来保障患者术后长时间静脉治疗,其疗效已得到广泛验证[14]。而相比留置PICC,改良式中长导管具有留置时间短、穿刺过程简易、未进入深静脉、无需导管尖端定位等优势,但既往在食管癌患者术后留置中长导管的临床研究尚不多见。

3.1中长导管与PICC的有效性对比 既往临床已有多项研究探讨了中长导管与PICC在患者静脉治疗过程中的疗效对比。陈香[15]的研究发现,在胃肠道肿瘤患者围术期中,应用中长导管的患者在术后总并发症的发生率低于PICC组,医疗费用也低于PICC组;而陈玉霞等[16]研究也发现,对于结直肠癌围术期中的患者,中长导管组在并发症发生率、患者满意度、导管相关费用等方面同样优于PICC组。在本研究中,中长导管组的平均置管时间低于PICC组,导管相关住院费用也低于PICC组,这与上述研究结论一致。分析原因可能为中长导管其置管深度较浅,无需进入深静脉,操作较PICC简易,因此其置管时间较短,同时可有效减轻患者因导管留置过程中产生的紧张、焦虑的情绪,而置管后导管维护措施及拔除导管也较PICC更为方便和安全,因而其导管相关费用更低。此外,本研究发现中长导管在置管成功率、平均输液时间及导管堵塞方面较PICC组差异无统计学意义,中长导管虽未进入深静脉,但其口径大小并不亚于PICC导管,在本研究中,食管癌患者术后通过留置中长导管可起到同等作用的静脉治疗与静脉营养支持的作用,证实了中长导管在食管癌患者术后静脉治疗中具备较好的有效性,并可节省置管时间,节约医疗资源,降低患者住院医疗成本。

3.2中长导管与PICC的安全性对比 在中长导管置管的安全性方面,伊秋香等[17]研究发现在肝胆胰患者中,中长导管对比PICC其静脉炎、导管相关性感染、导管内血栓形成等并发症发生率无统计学差异,刘宗淑等[18]研究也得出了相似的结论,中长导管在不良事件与并发症的发生方面与PICC无差异,但其价格更加低廉,患者满意度更高,因此具有临床应用价值;本研究中2组患者在导管内血栓形成、静脉炎、非计划拔管、导管相关性感染等方面均无明显差异,与上述研究结果一致。此外,本研究中导管相关性感染在中长导管组中未出现,而鲁华鹏等[19]的一项meta分析发现,中长导管组的平均导管相关血流性感染低于PICC组,结合上述研究结论,我们认为在食管癌患者术后留置中长导管的安全性不亚于PICC组。

3.3社会经济效益与医疗成本的对比 在社会经济效益及医疗成本的方面,中长导管同样具有明显优势。首先,本研究中中长导管组的导管相关费用低于PICC组,食管癌患者的手术方式常为三切口食管癌根治术,手术方式较为复杂,且患者术后易发生脓胸、吻合口瘘等较危重的并发症,这影响了患者的术后康复速度,且术后常需多次放化疗,因此食管癌患者具有较重的医疗负担与经济负担。基于中长导管不亚于PICC的围术期治疗效果的前提,对于食管癌患者留置中长导管可有效降低患者经济负担,节约社会医疗成本。同时,本研究中发现中长导管其置管时间低于PICC,且中长导管留置、维护、拔除均较为简单方便,因此可有效节约护理人力成本,提高护理人员工作效率,提升护理质量,实现临床优质护理,提高护理满意度。此外,中长导管留置较为简单,培训方式与开展落实门槛较低,价格较PICC更为低廉,有利于全面推广至市、县级医院,有助于全面降低社会医疗成本,促进经济效益。因此,本研究认为:中长导管对比PICC具有增加社会经济效益,降低医疗成本,促进社会经济效益的作用。

3.4本研究的不足之处 (1)本研究是一项单中心回顾性研究,且纳入患者的数量较少,其结论的可靠性尚需多中心、大样本的随机对照实验来进一步验证。(2)本研究虽经倾向性评分匹配平衡一般资料的差异,但患者的既往病史、既往静脉置管史等资料尚不够全面,可能影响到研究结果的可靠性。(3)本研究仅关注于食管癌患者围手术期中长导管留置的应用效果,而多数食管癌患者需术后化疗,对于术后长期留置、化疗期间静脉导管使用的安全与有效性未做进一步探讨,中长导管的长期留置效果及化疗患者的留置效果仍需进一步研究。

综上所述,本研究通过倾向性匹配的方法对食管癌患者术后留置中长导管与PICC进行有效性与安全性对比,通过研究发现,在食管癌术后患者中,相比PICC,中长导管其置管时间更短,且其有效性与安全性并不亚于PICC,并能够节约医疗资源,降低患者医疗成本,促进社会经济效应,值得在临床推广应用。