家庭功能、疾病进展恐惧与自我感受负担在脊柱骨折患者创伤成长中的关系研究

张立元 李海霞 张晓红 王琪

(南京医科大学附属泰州人民医院脊柱外科,江苏 泰州 225300)

脊柱骨折是骨科常见性骨折之一,多为高处坠落、交通事故等高能量暴力所致,创伤性是其明显特征,普遍肢体功能预后较差,易损伤脊髓神经,造成脊柱畸形或截瘫[1-2]。据文献[3]报道,脊柱骨折发生率约占全身骨折的5%～6%,手术已成为主要治疗手段,有助于脊柱稳定性的恢复,防止脊柱畸形。传统脊柱骨折的治疗管理重视术后功能恢复的影响因素,反而忽略了患者主观能动性、家庭功能等在疾病康复过程中的作用[4]。创伤后成长(post-traumatic growth,PTG)是个体行为倾向稳定的指标,即个体在遭受重大的创伤性事件后,出于对抗压力心理所产生的积极变化,有助于淡化创伤经历引起的负面情绪,产生积极乐观的心态,从而提升生活质量,改善疾病预后[5]。家庭功能是指以家庭为单位为患者提供经济和情感支持的能力。研究[6]证实,良好的家庭功能有利于提高患者在疾病康复期间的安全感和自信心,减少消极情绪产生,有助于增强患者PTG。恐惧疾病进展是指个体因担忧或害怕疾病进展或复发的心理反应,由于脊柱骨折病情较为严重,畸形或截瘫发生风险较高,过度的恐惧心理会加重心理压力,诱发心理功能失调。贾颖杰等[7]研究证实恐惧疾病进展可直接影响PTG。自我感受负担是患者因自身疾病和照护需求而对他人造成一定情感、照护及经济上的影响,从而产生自责、内疚及挫折感等移情担忧,严重影响其疾病预后和PTG[7]。现已有文献[6-8]证实PTG与家庭功能、恐惧疾病进展、自我感受负担之间具有相关性,但关于各变量间的作用关系机制的研究鲜少报道。基于此,本文拟从家庭功能和患者主观能动性的角度出发,假设“家庭功能通过调节恐惧疾病进展与自我感受,从而影响PTG”进行研究,构建结构方程模型(structural equation modeling,SEM),以揭示脊柱骨折患者家庭功能、恐惧疾病进展及自我感受负担对PTG作用机制的内在关联,明确恐惧疾病进展和自我感受负担的中介效应,以期为制定规范、合理、科学的护理干预措施提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2019年1月-2022年6月我院收治的248例脊柱骨折患者为研究对象。纳入标准:(1)经我院MRI或CT等影像学检查确诊为脊柱骨折。(2)骨折时间>30 d。(3)年龄>18岁。(4)行后入路脊柱手术。(5)病情稳定,思维清晰,能配合完成问卷调查。(6)知情同意并自愿参与本研究。排除标准:(1)智力低下或精神疾病者。(2)妊娠或哺育期女性。(3)患有脏器严重功能损害或恶性肿瘤疾病者。(4)临床资料齐全者。计算样本量公式[9]:N=[Max(条目数)×(5～10)]×[1+(10%～30%)],本研究采用的研究量表条目数为36,所需样本量为198～468例,实际本研究纳入248例患者,符合模型的稳定性要求。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表 内容结构由研究者自主设计,主要包括一般人口学资料与疾病相关资料等。

1.2.2创伤后成长评定量表(post traumatic growth inventory,PTGI) 该量表由Tedeschi等[10]编制,汪际等[11]翻译并修订,Cronbach′s α系数为0.90。量表共有5个维度21个条目,即精神改变(2个条目)、欣赏生活(3个条目)、个人力量(4个条目)、新的可能性(5个条目)和人际关系(7个条目),每个条目应用Likert 6级评分法,从“完全没有改变”至“变化非常明显”分别赋值0～5分,总分0～105分,分值越高代表受试者PTG水平越高。

1.2.3家庭关怀度指数量表(family APGAR index,APGAR) 该量表由Smilkstein[12]编制,吕繁等[13]翻译并修订,Cronbach′s α系数为0.86。量表共有5个条目,分别为亲密度、情感度、适应度、合作度、成长度。每个条目应用Likert 3级评分法,从“几乎很少”至“经常这样”分别赋值0～2分,总分0～10分,分数越高代表测试者家庭功能越好。

1.2.4疾病进展恐惧问卷简化版(the short form of the fear of progression questionnaire,FoP-Q-SF) 该量表由Mehnert等[14]编制,由吴奇云等[15]翻译并修订,Cronbach′s α系数为0.82。量表共有2个维度12个条目,即生理健康、社会家庭各6个条目,每个条目应用Likert 5级评分法,从“从不”至“总是”分别赋值1～5分,总分12～60分,分值≥ 34分表示出现了心理功能失调,分值越高代表测试者疾病恐惧进展水平越高。

1.2.5自我感受负担量表(self-perceived burden scale,SPBS) 该量表由Cousineau等[16]编制, 武燕燕等[17]翻译并修订,Cronbach′s α系数为0.91。量表共有3个维度10个条目,分别为经济负担(1个条目)、身体负担(3个条目)和情感负担(6个条目)。每个条目应用Likert 5级评分法,从“从来没有”至“总是这样”分别赋值1～5分,总分10～50分,分数越高代表测试者自我感受负担倾向越严重。

1.3资料收集 本研究为横断面研究,采用线下线上联合调研的方式对脊柱骨折时间>30 d的患者进行问卷调查。线上调研主要应用微信、QQ或邮件等平台收集数据,由调查人员填写到问卷星中;线下调研即纸质问卷,在门诊随访时收集资料。共发放270份问卷表,回收255份,剔除规律作答和漏项超过10%的问卷,有效问卷为248份,问卷有效率为91.85%。

2 结果

2.1脊柱骨折患者PTG与家庭功能、恐惧疾病进展、自我感受负担得分情况 见表1。

2.2不同人口学特征脊柱骨折患者PTG影响因素分析 见表2。

表2 不同人口学特征脊柱骨折患者PTG影响因素分析

2.3脊柱骨折患者PTG与家庭功能、恐惧疾病进展、自我感受负担的相关性分析 见表3。

表3 脊柱骨折患者PTG与家庭功能、恐惧疾病进展、自我感受负担的相关性分析

2.4脊柱骨折患者PTG与家庭功能、恐惧疾病进展、自我感受负担的中介效应模型 见图1。

图1 脊柱骨折患者PTG与家庭功能、恐惧疾病进展、自我感受负担的中介效应模型

2.5效应关系 采用偏差校正Bootstrap法检验中介效应模型,重复取样并计算95%的置信区间,结果显示,中介效应的95%CI(0.182,0.436)不包含0,表明脊柱骨折患者家庭功能对PTG的链式中介效应成立,总间接效应占总效应的35.76%,其中恐惧疾病进展的间接效应值为0.42×0.32=0.134,中介效应值占总效应16.24%;自我感受负担的间接效应值为0.36×0.31=0.112,中介效应值占总效应13.58%,恐惧疾病进展-自我感受负担在家庭功能对PTG间的链式中介效应占总效应5.94%,脊柱骨折患者PTG与家庭功能、恐惧疾病进展、自我感受负担的中介效应,见表4。

表4 脊柱骨折患者PTG与家庭功能、恐惧疾病进展、自我感受负担的中介效应

3 讨论

3.1脊柱骨折患者PTG与家庭功能、恐惧疾病进展、自我感受负担的现状分析 本研究248例脊柱骨折患者PTG评分为(50.37±7.24)分,与量表中间分52.5分相比,处在中等水平,高于赵海峰等[18]研究创伤早期意外伤者PTG评分,低于燕菲等[19]研究意外创伤骨折患者PTG评分。PTG是个体在面对创伤后的心理冲突以及承受痛苦后所产生的,研究骨折患者PTG水平对促进其正性心理成长和自我修复均有重要的临床价值意义。可见,本文中一部分脊柱骨折患者在遭受意外创伤后,在忍受痛苦并承受心理冲突的过程中产生了一定的积极心理改变,并通过心理调适逐步表现出较为理想的应对方式,具备了自我恢复的能力,产生一定程度的PTG。还有一部分脊柱骨折患者可能对创伤现状及未来充满疑虑和担忧,还无法从创伤打击中发展PTG。本研究结果表明,性别、年龄、婚姻状况和文化程度是脊柱骨折患者PTG的影响因素,究其原因:(1)本研究证实男性PTG评分明显高于女性,与张秀娟等[20]研究结论一致。女性易感性较高,内心情感较男性更为脆弱、敏感,往往心理承受能力较差,缺乏有效的心理应对机制,在面对创伤或逆境时难以表现出平静、理智和坦然的心态。建议临床医务工作者对女性患者应特别关注其情绪变化,给予其更多的情感关怀和心理疏导。(2)年龄:本组年龄在19～45岁的脊柱骨折患者PTG评分明显高于其他年龄段,与刘恋蕊等[21]研究结论一致。这部分人群属于中青年群体,身体素质好,抗打击能力较强,可塑性更高,容易从创伤事件中汲取教训并做出积极改变,体验到的PTG更多。建议临床医务工作者给予中老年患者讲解更多的相关知识和康复预后,有助于其脱离消极情绪,并鼓励与年轻患者交流学习。(3)本研究证实有配偶的脊柱骨折患者PTG评分明显高于无配偶的。家庭是一个重要的社会体系,其中配偶是患者沟通的主要对象,对患者的情感支持发挥着重要影响,在一定程度上可减少负性情绪,有助于产生积极心理心态。此外,获取情感支持和经济支持的来源更广泛,增强了患者抵御创伤的能力,获得了更多的成长。(4)文化水平与个体对疾病的认知能力和技能的学习能力密切相关。个体的文化水平越高,接触相关资源机会较多,则对疾病的认知及健康宣教的理解能力越强,从而获取健康管理知识越广泛,易于建立积极有效的心理防御,促进PTG。建议临床医务工作者应加强对文化程度较低患者的健康教育,传达更多有益的疾病信息,并积极调动各种社会资源帮助其建立新的心理防御机制,应对创伤性事件。 本研究家庭功能评分为(7.21±1.12)分,与量表中间分5分相比处在中等偏上水平,与吴祥娜等[22]研究腰椎间盘突出症术后患者家庭功能评分相近。家庭成员的情感交流反应,如沟通、聆听、倾诉、关心、支持都会有助于患者重新定义创伤事件,促进疾病康复。本研究恐惧疾病进展评分为(33.28±5.32)分,与量表中间分36分相比处在中等偏下水平,低于张杰兰等[23]研究血液透析患者恐惧疾病进展评分。可能是手术治疗对脊柱骨折矫正起到很好的作用,在康复过程中使患者在心理上逐渐接受并适应。本研究自我感受负担评分为(30.37±5.36)分,与量表中间分30分相比,处在中等水平,高于曾莉等[24]研究脊髓损伤病人自我感受负担评分。可能是由于术后康复期较长,患者常面临行动不便、依赖家人照顾、无法正常工作等原因,极易产生自责、内疚感以及给家庭带来的各方面压力而存在自我感受负担。

3.2脊柱骨折患者PTG与家庭功能、恐惧疾病进展、自我感受负担的相关性分析 本研究结果显示,脊柱骨折患者PTG与家庭功能、恐惧疾病进展、自我感受负担均具有相关性(r=-0.742～0.764,P<0.05),其中,家庭功能与PTG呈显著正相关性(r=0.258～0.605,P<0.01),表明脊柱骨折患者家庭功能越好,PTG水平越高,与汪靖园等[6]研究结论一致。SEM结果显示,家庭功能对PTG起到直接正向效应,其路径系数为0.53。家庭功能是评估家庭系统运行状况的重要依据,良好的家庭功能可以为脊柱患者提供物质和精神支持,有助于激发了其潜能,拓展认知范围,从而促进积极的认知加工,提升PTG水平。恐惧疾病进展与PTG也呈正相关性(r=0.105～0.764,P<0.05),表明脊柱骨折患者恐惧疾病进展越严重,PTG水平越高,与王冬梅等[25]研究结论一致。SEM结果显示,恐惧疾病进展对PTG起到直接正向效应,其路径系数为0.32。恐惧感往往来源于未知,在面临严重的生理与心理压力时,会骤然降低安全感,然而适度的疾病进展恐惧心态对于积极转变具有正向的促进作用,加剧积极心理的改变。自我感受负担与PTG具有负相关性(r=-0.742～-0.114,P<0.05),表明表明脊柱骨折患者自我感受负担越弱,PTG水平越高,与张慧等[8]研究结论一致。SEM结果显示,自我感受负担对PTG起到直接负向效应,其路径系数为-0.31。自我感受负担是反映个体心理健康状况的重要指标之一,较强的自我感受负担不仅可以加剧不良心理反应,还可以降低疾病治疗的自信心,不利于疾病康复。

3.3脊柱骨折患者PTG与家庭功能、恐惧疾病进展、自我感受负担的中介效应分析 本研究SEM结果显示,家庭功能可直接影响PTG,亦可分别通过恐惧疾病进展、自我感受负担的中介作用,以及恐惧疾病进展-自我感受负担的链式中介效应间接影响PTG。一方面,恐惧疾病进展在家庭功能与PTG之间具有中介效应。家庭功能体现在家庭成员彼此间情感沟通、互助互爱及共同承担生活事件和压力源的能力等方面。家庭是患者最主要的社会支持来源,能够激发患者潜在认知和心理特质,源源不断地为其提供物质支持和情感支持,有助于增强个人应对疾病的能力,缓解创伤事件所产生的疾病进展恐惧心态,继而提高PTG[26-27]。另一方面,自我感受负担在家庭功能与PTG之间也具有中介作用,家庭系统理论[28]认为,家庭是一个系统性整体,无论哪一位成员发生任何变化都会对整个家庭系统产生影响。据研究[6,29]表明,良好的家庭功能可以让患者获得情感上的寄托,有助于患者免受或较少地遭受应激性事件产生的不良影响,改善自我感受负担情绪。家庭功能与患者应对疾病方式密切相关,被理解、被支持的情感体验能够促进采取积极应对方式,增强患者解决问题的勇气和信心,从而弱化自我感受负担对心理健康产生的不利影响,促进疾病转归,其PTG水平较高。最后,恐惧疾病进展-自我感受负担在家庭功能与PTG之间具有链式中介作用。研究[25]表明,恐惧疾病进展具备一定程度的积极成分和适应性,不仅有助于患者更加关注疾病本身,还会让患者陷入思维的消极循环状态。在面对疾病时,高水平的恐惧疾病进展程度容易将思维集中在因创伤事件中所产生的不良情绪,并对其后果进行反复的思考,陷入恶性循环中,造成患者情感、心理负担严重,认为自己给家庭带来严重的负担,拖累家人,从而削弱生活管理、健康管理和控制疾病的能力,难以从这一创伤事件中获得成长。