癌症手术患者静脉血栓栓塞症预防相关指南质量评价和内容分析

于欢 张岚

(1.锦州医科大学护理学院,辽宁 锦州 121000;2.锦州医科大学附属第一医院,辽宁 锦州 121001)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是常见术后并发症,也是癌症患者第二大死亡原因[1],包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。研究[2]显示,过去10年中国VTE发病率从3.2/10万增长至17.5/10万。伴VTE的癌症患者较不伴VTE患者预后更差,VTE是癌症患者术后30 d内死亡的最常见与最主要因素[3]。患者并发急性DVT后,可伴有患肢肿胀、红斑、水疱、压痛、浅静脉曲张、患肢局部持续性疼痛、直立时加剧[4]。癌症术后患者短期内发生大面积PE,可表现为突发的呼吸困难、晕厥甚至心源性休克[5]。VTE威胁癌症手术患者生命安全,国内外基于最佳证据研制了相关临床实践指南,提供科学的推荐意见,推动证据向临床实践转化。本研究旨在对癌症手术患者静脉血栓栓塞症预防相关指南进行质量评价,汇总分析推荐意见,为制定相关指南提供参考。

1 资料与方法

1.1检索策略 中文检索词为“静脉血栓栓塞症/深静脉血栓/肺栓塞/肺血栓栓塞症/血栓性疾病”“指南”;英文检索词为“venous thromboembolism/deep venous thrombosis/deep vein thrombosis/pulmonary embolism/pulmonary thromboembolism/thromboembolic disease/VTE/DVT/PE/PTE”“guideline/guidelines”,采取主题词与自由词结合的方式,检索时间为2016年1月1日-2021年9月30日。

1.2检索来源 检索来源包括:(1)指南网及相关组织网站:美国国家综合癌症网络(NCCN)、国际指南协作网(GIN)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、美国胸科医师学会(ACCP)、医脉通。(2)数据库:PubMed、Embase、CINAHL、ClinicalKey、中国生物医学文献检索系统(SinoMed) 、中国知网 (CNKI) 、万方医学网 (WanFang) 、维普资讯网 (VIP) 。

1.3纳入与排除标准 纳入标准:(1)近5年内发表的相关指南。(2)指南对临床提出指导性意见,涉及癌症手术患者VTE预防等内容。(3)指南内容信息完整。(4)语言为中文或英文。(5)纳入修订或更新的最新版指南。(6)循证指南。排除标准:(1)翻译或重复收录的指南。(2)指南解读、草案等。(3)仅包括目录、摘要的简版指南。

1.4指南评价方法 应用AGREE Ⅱ对指南进行评价,该工具包含6个领域,共23个条目,每个条目评分为1～7分,1分代表非常不同意,7分代表非常同意[6]。由2名接受过系统AGREEⅡ评分培训的研究者分别独立评估,确保2人对条目的理解基本一致。初步整理指南评价,避免错评漏评,讨论评分差别大的条目。若仍有异议,检索相关文献解决。对每个领域得分标准化处理,计算公式为:[(实际得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)]×100%,标准化百分比越大表示该领域方法学质量越高。本研究根据指南各领域的标准化得分将指南的质量及推荐强度分为[7]:A级为强烈推荐,即6个领域得分均≥60%;B级为推荐,即得分≥60%领域数≥3个,且得分<30%领域数≤1个;C级为不推荐,即得分<30%领域数>1个或得分≥60%的领域数<3个。

1.5统计学方法 采用SPSS 26.0软件计算组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC),对2名评价者的评价结果进行一致性检验[8]:ICC值为0～1,ICC>0.75时,一致性较好;0.4≤ICC≤0.75时,一致性一般;ICC<0.4时,一致性较差。用均数描述指南各领域标准化评分的集中趋势。

2 结果

2.1文献筛选流程及结果 共检索到文献734篇,去重后获得文献455篇,阅读文题、摘要初筛后纳入文献49篇,阅读全文复筛后纳入指南9篇。文献筛选流程图,见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入指南基本特征与标准化得分 9篇指南主要来自中国、美国、英国、波兰。指南的六大领域标准化得分均值依次为99.31% 79.63% 81.25% 98.46% 70.83% 72.22%。纳入指南基本特征与标准化得分,见表1(扫后文二维码获取)。

2.3AGREEⅡ评价结果和评价者间一致性 见表2。扫二维码获取表1和表2。

2.4纳入指南主要推荐意见汇总 推荐意见的证据级别遵循原指南中的证据级别,若指南的推荐意见重复,选择AGREE Ⅱ得分最高的指南,纳入指南主要推荐意见汇总,见表3。

表3 纳入指南主要推荐意见汇总

3 讨论

3.1指南质量评价 本研究纳入的9篇指南总体质量较高,均根据检索策略系统检索文献,为循证指南,主要来源于亚洲、美洲、欧洲,具有一定代表性。纳入指南各领域标准化得分均值均>60%,但是在“参与人员”“严谨性”“应用性”“独立性”领域有待提高,可能原因如下。(1)参与人员:仅部分指南[11-15]收集了目标人群的观点和意愿。考虑患者的价值观和偏好,有利于促进指南的全面实施。(2)严谨性:纳入指南均提供了证据检索策略及选择标准,但部分指南[5,15-16]未进行专家外审和更新步骤,使得部分指南的科学性不足。(3)应用性:部分指南[5,9-10,16]未考虑潜在资源投入问题。(4)独立性:纳入指南均提供了利益冲突,但是仍有部分指南[9-10]未说明是否受到赞助方观点的影响。因此,在制作循证指南时需强化“参与人员”“严谨性”“应用性”“独立性”领域,以提高指南的真实性、可信度。

3.2推荐意见内容分析 纳入指南缺乏出血风险评估工具的推荐意见。多个指南[9-10,16]推荐使用Caprini风险评估工具进行血栓评估,并根据赋分的风险等级提供了推荐意见,但尚未提供有关出血风险评估工具选择的推荐意见。患者的出血风险直接影响药物预防措施的实施,进而影响患者的血栓预防效果,不当用药可能会加大患者的出血风险[9]。NCCN指南[5]提供了癌症患者的围手术期出血风险评估表,根据患者手术类型、介入操作和治疗方式给出风险等级,虽为患者的出血风险评估提供参考,但未进行赋分评估,可操作性不高。目前,有关出血风险评估工具的研究较少,尚缺乏针对癌症手术患者的出血风险评估工具,因此,为提高出血风险评估的敏感性,需进一步研制可操作性高的出血风险评估量表。部分推荐尚存争议。在药物预防方面,ITAC指南[15]推荐药物预防应在癌症患者术前2～12 h开始,并持续至少7～10 d。ASH指南[13]建议对手术癌症患者术后应用药物血栓预防,而不是术前药物预防,可能与术前使用药物预防会增加患者手术出血几率有关。在机械预防方面,ASCO等指南[11,13,15-16]不推荐将机械方法作为癌症手术患者的单一预防方法,除非有抗凝禁忌。但是部分纳入指南[9-10]推荐低危风险可应用机械预防,中危应用药物预防或机械预防。多数纳入指南推荐机械与药物预防联合使用可降低患者VTE发生率。机械装置是否单独使用尚存争议。此外,相关指南推荐应用机械预防前需评估患者是否有禁忌证[5,14],每天至少使用18 h[9],但是对于IPC的使用剂量推荐较少,这可能与缺乏相关高质量研究有关。因此,未来仍需更多高质量大样本的研究进一步论证,以提出更明确的推荐。我国尚缺少针对癌症手术患者VTE预防的循证指南。纳入指南的推荐内容主要包括癌症手术患者血栓预防相关的风险评估、预防时机、健康指导、预防措施4个方面。指南的推荐意见大致相同,即在患者围手术期的不同时期,使用血栓风险评估工具动态动态评估患者的血栓风险,并考虑患者的出血风险采取对应的预防措施,同时加强对患者的健康指导。虽然指南汇总的内容基于循证,具有一定可靠性和科学性,但贯穿癌症患者整个围手术期的推荐意见整体松散,缺乏预防流程的整体性和连贯性。此外,纳入指南中仅2篇来源于我国,国内尚缺乏针对癌症手术患者VTE预防的循证指南,建议从我国临床情境出发制定循证指南,并贯穿患者围手术期的各个阶段制定本土化的规范预防流程。

综上所述,本研究纳入的9篇指南总体质量较高,推荐意见对于癌症术后患者的VTE预防具有一定的参考价值,但内容不够全面,部分内容尚存争议。由于国内尚缺乏针对癌症手术患者VTE预防的循证指南,且指南推荐意见散在分布,缺乏针对手术不同时期的连贯建议。且AGREE Ⅱ评估工具仅对指南编制的方法学进行了质量评价,本研究根据标准化得分来判断指南的推荐强度具有一定相对性,可能存在偏倚。因此,应在既往研究的基础上构建适用于本土的癌症手术患者静脉血栓栓塞预防指南,并定期更新,以更好地指导临床护理工作,降低患者VTE发生率。