“银行护士”主导的多学科干预对脑卒中康复期患者家庭照顾者的影响

曾一琼 朱海燕 张晓霞 王城阅 赖静 曾晓娟

(1.成都市龙泉驿区第一人民医院,四川 成都 610100;2.成都市龙泉驿区第二人民医院,四川 成都 610108)

脑卒中患者长期面临着疾病病程长、预后差、后遗症复杂的困扰[1],其中大部分幸存者日常生活能力低下,存在认知、语言、肢体等多方面障碍,需要家庭照顾者进行照护[2]。脑卒中康复的复杂性及多样性,将增加家庭护理脑卒中的困难程度[3],患者及其照顾者对脑卒中相关知识、诊疗和护理、心理支持、社会支持及功能恢复等领域都有相对较高的需求程度[4]。“护士银行”是英国为了应对护士缺口而设置的机构,纳入该机构的护士被称为“银行护士”[5]。英国“护士银行”从招聘护士数量的预测、招聘流程、培训、上岗、完成工作后的确认、评价等一系列管理都有非常成熟的运作机制[6],为保障优质的护理服务、减少护理不良事件的发生提供了充足的人力资源[5]。基于我国护理人力资源已无法满足大众对医疗卫生服务的多元化需求[5],本研究拟借鉴英国“护士银行”的管理理念,探讨“银行护士”主导的多学科干预对脑卒中康复期患者家庭照顾者的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用目的抽样法,纳入2019年10月-2020年10月某区域医联体28个社区的脑卒中康复期患者的家庭照顾者126人为研究对象。(1)患者纳入标准:出院诊断符合脑卒中诊断标准;改良Rankin量表(mRS)[7]评分4～5分、日常生活活动能力量表(BI)[8]评分≤40分、格拉斯哥评分表(GCS)[9]评分10～15分;被照顾时间日均>8 h,持续时间≥1个月。(2)照顾者纳入标准:语言沟通无障碍,肢体活动正常,年龄30～75岁;小学及以上文化程度,具有基本的阅读、书写能力,能够使用智能手机;知情且愿意配合。(3)照顾者排除标准:智力障碍、恶性肿瘤、精神疾病等。本研究前期共纳入研究对象132人,因自动退出失访2人,拒绝配合干预失访4人,完成全程干预126人。脑卒中患者照顾者一般资料,见表1。

表1 脑卒中患者照顾者一般资料(n=126)

1.2方法

1.2.1建立脑卒中“护士银行”团队

1.2.1.1成立项目组 由成都市龙泉驿区医联体牵头医院的神经内、外科的护士长及护理秘书,脑卒中专科护士与医生共38人组成,均具有大学本科及以上学历、临床工作≥10年,负责制定、落实干预方案。其中,神经内科护士长担任组长,全面负责“护士银行”的组织管理和项目推进;神经外科护士长担任副组长,负责内外协调、质量控制、预约服务及排班,效果追踪与评价;其他成员负责技术指导、信息咨询、质量监督。

1.2.1.2确认“银行护士” 签约护士156人,负责具体实施。(1)选拔标准:较强语言表达能力;中级及以上职称;本科及以上学历;慢病工作经历≥5年;本地区“中国南丁格尔志愿护理服务”组织的在职护士。(2)签约:按照“志愿加入、长期稳定、热爱护理、服务规范”要求与项目组签署保密和研究协议后纳入“护士银行”,成为“银行护士”。

1.2.1.3组建专家库 邀请医联体单位的康复治疗师、营养师、心理治疗师、药剂师、慢性病管理医生等成为“护士银行”的多学科联合会诊专家库成员。入选标准:年龄<55岁;副高及以上职称;临床工作≥10年;具有良好的交流沟通能力;负责对“银行护士”培训与考核项目涉及的专业领域,疑难问题的指导与会诊。

1.2.2实施护士为主导的多学科协作干预措施

1.2.2.1构建照顾者信息库 项目组收集、分析照顾者首次信息,构建照顾者电子档信息库并与“银行护士”、专家组共享。(1)收集信息:通过电话、微信、现场访谈了解患者康复现状、照顾者的生活现状,照顾病人过程中遇到的问题和困难。(2)评估信息:分析、评估影响家庭疾病负担、家庭护理质量、希望水平中存在的优势、不足及原因。(3)更新信息:干预过程中照顾者信息、干预方案发生变化时,由“银行护士”及时更新信息库内容。

1.2.2.2个案管理 项目组与“银行护士”、照顾者共同制定、执行个案管理方案。(1)确定问题解决的优先顺序:筛查和归类照顾者存在的问题和影响因素,遵循由易到难的原则、以甘特图形式呈现具体干预目标与对应的干预措施。(2)教育和指导:从患者精神寄托的陪伴者、日常生活的照顾者、疾病康复的教育者、康复计划的实施者等照顾者需承担的角色,围绕疾病照护能力、希望水平、家庭疾病负担领域设定健康教育内容的主题,制定“生活希望干预计划”、脑卒中健康教育手册及相关视频等,通过照顾者乐于接受、易于理解的方式进行教育和指导。(3)干预频率及时间点:实施干预的6个月内,每个月的第一、第三周电话干预1次,第二、第四周家庭访视1次;每2周微信、现场推送康复资料1次;根据干预效果和照顾者需求增加家访次数和推送康复资料的内容与频次。在干预过程中如果患者出现紧急状况或照顾者难以解决的疑难问题进行在线指导。

1.2.2.3干预方式 (1)属地化管理:以“双向选择”结合“定向安排”、照顾者需求的原则匹配“银行护士”,实施以社区为单位承包服务的属地化管理。项目组分为12个研究小组,每小组3人,分管2～3个社区、研究对象8～12人、“银行护士”9～15人,负责组织与协调执行个案管理。(2)双向沟通:项目组通过钉钉群分享照顾者信息,推送康复知识、安全管理、干预策略等资料,反馈干预成效、存在的问题等;研究小组与分管的照顾者通过微信推送疾病康复资料、调整干预方案,进行日常交流、信息分享。(3)预约服务:提前5 d项目组在钉钉群公布照顾者预约时间,“银行护士”提前3 d添加自己的可参与时间,提前1 d与拟定干预的照顾者联系。(4)疾病照护打卡:项目组利用打卡小程序建立打卡圈,每日照顾者把日常生活照护、病人功能锻练的视频发送至程序内,专家组进行线上指导、纠偏。(5)榜样教育:辅以结对子健康管理,社区选择照护成效显著且愿意帮助他人的脑卒中照顾者作为榜样教育者,对本社区其他脑卒中患者的家庭照顾者实行结对子帮扶管理。

1.3观察指标

1.3.1脑卒中患者家庭护理质量量表[10]干预前和干预后6个月采用黄丽钗等[10]研制的脑卒中患者家庭护理质量量表,用于评价患者的家庭护理质量,包括5个维度(生理、安全、爱与归属、自尊、自我实现的需求)、27个条目。每个条目采用1～3分的3级评分法:分数3分、2分、1分分别代表好、一般、差,总分为27～81分。总分越高,表示家庭护理质量越高。量表Cronbach′s α系数为 0.914[10]。

1.3.2疾病家庭负担量表 干预前和干预后6个月采用印度学者Pai等[11]编制的疾病家庭负担量表,衡量患者的伤害家庭负担。包括6个维度(家庭的经济负担、日常活动、娱乐活动和家庭关系,家庭成员的躯体健康与心理健康)、24个条目。每个条目采用0～2分的3级评分法:分数0分、1分、2分分别代表无家庭负担、中等家庭负担、严重家庭负担,总分0～48分。总分越高表示疾病家庭负担越重[12]。该量表Cronbach′s α系数为0.893[13]。

1.3.3Herth 希望量表 干预前和干预后6个月采用赵海平等[14]翻译修订的 Herth 希望量表,评价患者的家庭希望水平。包括3个维度(对现实和未来的态度、采取的行动、与他人保持的关系)、12个条目。每个条目采用1～4分的4级评分法:分数1分、2分、3分、4分分别代表非常反对、反对、同意、非常同意,总分12～48 分。总分越高代表照顾者希望水平越高[15]。该量表的Cronbach′s α系数为0.767[14]。

1.4质量控制 实施项目组—“银行护士”—照顾者三级质量控制

1.4.1项目组严格执行“银行护士”的选拔、培训与考核;“银行护士”根据患者和照顾者的优势、存在的问题,结合照顾者意愿制定个体干预方案并在干预过程中进行动态调整;选择照顾者易于理解的方式推送资料,保证干预落实效果。照顾者采用日记方式记录执行个案管理过程中的体会、困惑,采用视频方式记录具体执行过程和效果,为干预质量评价提供依据。

1.4.2多维度的质量控制 项目组确定每位参与人员自愿签署研究协议,按照性格、专长等优势互补原则分配研究任务;制定研究质量巡检制度,定期对项目组、“银行护士”、照顾者的工作方式、内容、干预效果进行检查评价;“银行护士”邀请榜样教育者从疾病知识、康复技能、心理状态等方面帮扶的同时协助监督,在防止研究对象失访的同时,获得其积极配合。

1.5统计学方法 采用SPSS 26.0进行统计描述及数据分析。计数资料的描述采用例和百分率表示,比较行χ2检验;不符合正态分布的计量资料的描述采用中位数和四分位数表示,干预前后比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1脑卒中患者照顾者干预前后家庭护理质量得分比较 见表2。

表2 干预前后脑卒中病人家庭护理质量得分比较[分,M(P25,P75)]

2.2脑卒中患者照顾者干预前后疾病家庭负担得分比较 见表3。

表3 干预前后疾病家庭负担得分比较[分,M(P25,P75)]

2.3脑卒中患者照顾者干预前后希望水平得分比较 见表4。

表4 干预前后希望水平得分比较[分,M(P25,P75)]

3 讨论

3.1“银行护士”主导的多学科干预可实现提高家庭护理质量的目标 本研究结果显示:干预后患者家庭照顾者生理、安全、爱与归属、自尊、自我实现方面的需求得到了更好的满足(P<0.05),提示疾病家庭护理质量得到提高。黄丽钗等[10]指出,脑卒中患者家庭护理质量是指家庭主要照顾者提供的照顾活动对脑卒中患者生理、安全、爱与归属、自尊及自我实现等需求的满足程度。家属作为照顾患者的主要人员,因缺乏脑卒中康复相关的专业知识,对患者的功能康复和日常生活照料缺乏重视和持续性,且家庭护理具有一定的盲目性和随意性[16],减少患者后遗症的问题没有得到妥善解决[17],家庭护理质量可直接影响脑卒中患者的康复及生存质量[10]。本研究围绕疾病知识、康复技术、生活护理、心理护理、社会支持、并发症防治等患者康复所需的照护领域,照顾者与“银行护士”共同确定问题解决的优先顺序,是以患者康复为宗旨、提高家庭护理质量为目标、减轻家庭疾病负担为导向、提升希望水平为己任,目的性更强,更能激发照顾者配合的热情。多学科医疗专业人员的的参与,能够解决因技能过于专业和执业范围限制导致不能满足患者康复照护需求的困扰;多样化的教育和指导、三级质量管理进一步促进照顾者获取且掌握系统、前沿的疾病康复信息和技术,能够直接让患者获益,还通过自身健康行为影响家人进而全家获益,说明“银行护士”主导的多学科干预在提高家庭护理质量的目标中具有不可或缺的优势。

3.2“银行护士”主导的多学科干预是减轻家庭疾病负担的一个可行途径 本研究结果显示:干预后家庭经济负担减轻,家庭的日常生活、娱乐活动和家庭关系较干预前得到改善(P<0.05),提示家庭疾病负担减轻。家庭疾病负担涉及到家庭的经济、日常活动、娱乐活动、家庭关系及家庭成员躯体与心理的健康,照顾者掌握专业化照护的知识与技能,对促进患者康复、缓解家庭负担有重要意义[18-19],为照顾者提高良好全面的家庭康复信息是卒中患者家庭迫切需要的服务项目。我国约有90%有康复需求的患者选择居家疗养[20],也更倾向于选择医院护士服务[21]。但也有研究提出不同意见,如张田岳等[22]研究发现,专业知识和技能匮乏、人力资源不足是照顾者面临的主要问题。本研究在发挥照顾者优势的基础上,“银行护士”通过推送简单易懂、生动有趣、实践性强的康复资料,增强了照顾者的视觉效果。“银行护士”主导的多学科干预,围绕患者康复所需的照护领域进行个案管理,干预的目标和举措更具有针对性和实用性,照顾者更容易落实个案管理内容;疾病照护打卡、严格的质量控制能够及时发现、纠正不利于照顾者自身健康的理念、行为及不利于患者康复的照护知识与技能,让照顾者以良好的身心状态、有“底气”的应用所学投入到照顾患者康复的角色中,从而通过提高家庭护理质量而减轻疾病家庭负担,说明“银行护士”主导的多学科干预为患者长期得到专业的医疗照护培养了可靠的家庭康复人才,为减轻疾病家庭负担提供了一条有效途径。

3.3“银行护士”驱动的多学科干预有利于促进家庭希望水平的提升 本研究结果显示:干预后患者家庭照顾者对现实和未来的生活持有更积极态度、更愿意采取积极行动、与他人保持亲密关系(P<0.05),提示照顾者希望水平提升。希望是一种积极的心理态度,是对社会生活的目标产生的期望[12],是应对照护压力的缓冲因子、影响照顾者生理及心理健康的重要因素[23],可见,提升希望水平非常必要。本研究中“银行护士”、照顾者共同制定的以甘特图形式呈现具体干预目标与对应的干预措施等个案管理内容,使照顾者能够在充分了解患者康复现状和未来预后可能性的基础上保持真实的希望,照顾患者不再盲目而随意,同时榜样教育辅以结对子健康管理,以生动、形象的榜样作用感染、熏陶、激励照顾者,从而坚定对未来生活的信念,促使其以饱满的热情、充沛的精力、乐观向上的心态及稳定的情绪感染患者和家庭。

综上所述,脑卒中“护士银行”集结了各专业医疗人才,利用业余时间最大化的发挥专业特长,以“愿为、事事能为、时时可为”为服务宗旨干预照顾者,通过照顾者让脑卒中康复期患者长期得到正确照护。因此,“银行护士”主导的多学科干预对缓解护理人力资源不足、满足慢性病患者家庭康复的需求意义重大。但是,由于脑卒中治疗康复过程漫长,干预后家庭成员躯体健康与心理健康无明显改善(P>0.05),这可能与干预时间不长、家庭成员自我感觉偏差等因素有关,而且,我国脑卒中疾病负担的地域分布呈现“北高南低”[24],所以需要跨区域选取研究对象、增加样本量、延长干预时间进一步观察“银行护士”对脑卒中康复期患者照顾者的中长期干预效果。