终末期肺病患者肺移植术后ICU内的护理

郭冬仙 张少南 沈鸣雁 李皖 刘星宇 张园园

(树兰<杭州>医院 1.重症医学科 2.护理部,浙江 杭州 310022)

肺移植是目前终末期肺病的唯一根治性治疗手段[1]。目前国内多家医院具有开展肺移植的资质,但由于肺移植手术难度大、风险高、供肺来源少、且肺移植术后并发症多,管理难度大,国内肺移植受者术后1年累积生存率大概为70%～80%、5年累积生存率大概为40%～50%[2],截至2020年手术量超过10例的医院仅9家[3]。肺移植术后患者的存活时间与术后ICU内的护理管理息息相关。本中心自2020年6月以来,在陈静瑜教授的指导下,总计开展肺移植例数24例,其中2021年全年开展肺移植手术15例,手术量排名进入全国前十,全省前三。本研究回顾性地分析这24例肺移植患者的临床资料,并总结术后ICU内的护理经验,现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组肺移植患者成人22例,儿童2例。年龄14～70岁,平均年龄(50.13±14.18)岁,其中男性18例(75%),女性6例(25%)。除1例患者术前未测量BMI,其余23例BMI指数为13.7～25.6,平均(20.1±3.6)。24例患者围手术期存活23例,围手术期存活率95.8%。原发病:间质性肺病9例,尘肺6例,慢性阻塞性肺疾病2例,特发性肺纤维2例,支气管扩张1例,肺气肿1例,结缔组织病伴肺动脉高压1例,肺间质纤维化1例,先天性肺动静脉瘘1例,所有患者术前评估均符合肺移植指征[4]。

1.2方法 (1)手术方式:双肺移植22例,其中左肺减容2例;左单肺移植2例。术中出血量为200～6 000 mL,术中平均出血量为(983.33±1 122.74)mL;手术时间为3.1～9.2 h,平均手术时间(5.2±1.1)h。(2)免疫抑制方案:肺动脉开放前静脉滴注甲泼尼龙500 mg。术后12例患者使用他克莫司和糖皮质激素二联免疫抑制治疗方案,另外12例患者使用他克莫司、吗替麦考酚酯和糖皮质激素三联免疫抑制治疗方案。他克莫司的起始剂量为0.04 mg/kg,每日07∶00、19∶00定点服药,为避免影响药物浓度,服药前2 h以及服药后1 h禁食、禁饮。每日定点监测他克莫司药物谷浓度[5],其中二联方案中1例、三联方案中2例患者他克莫司血药浓度持续偏低,药物加量效果差,改用环孢霉素抗排异并监测环孢霉素药物浓度。

1.324例肺移植患者中,18例患者预后良好,3例患者术后发生并发症长期住院治疗,围手术期(术后30 d内)[6]死亡1例,术后30 d以上因并发症死亡2例。

2 护理

2.1体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)对术后患者心肺功能桥接支持护理 ECMO作为一种体外呼吸、循环支持手段,是患者生命的重要防线。在肺移植术后应用ECMO的时机主要包括:(1)当患者发生原发性移植物失功,作为抢救治疗过渡手段。(2)对于长期有严重肺动脉高压的患者,医生预见性地使用VA-ECMO支持帮助其度过心肺适应期[7]。术前由呼吸科、胸外科、重症监护室、手术室、麻醉科、输血科、设备科等多学科联合查房讨论制定ECMO运行模式及撤机时机的预方案,同时制定紧急情况的备选方案,以保证围手术期患者的安全。对于原发疾病为特发性肺纤维化、特发性肺动脉高压及术前合并肺动脉高压等患者术后优先考虑延长ECMO支持至ICU内,对于COPD或术中血流动力学稳定、氧合状态良好的患者手术室内即撤除ECMO,ECMO机备用作为备选方案。ECMO 辅助的方式通常有2种:VV-ECMO主要用于肺功能衰竭患者,VA-ECMO主要用于心功能衰竭患者。临床上当患者病情发生变化时,还可以更改模式为VVA-ECMO来进行辅助支持。具体护理配合点如下。

2.1.1ECMO备用机的管理 对于手术室内直接撤机的患者常规保留ECMO管路48 h备用,一方面可以预防ECMO长时间转流带来细胞破坏、凝血功能障碍、术后渗血等并发症;另一方面当患者术后循环不稳需要ECMO支持时,可以快速建立ECMO,保障患者术后安全,避免资源浪费。本中心9例行Clamshell切口下中心VA-ECMO支持,手术结束即撤除并拔除ECMO中心置管。体外循环师随即将ECMO管路以10×10直接头连接,以2 500～3 000转/min转速保持自循环。动静脉管道连接处上下1 m管路用无菌无纺布包裹,术后随患者一起推入ICU中,放置床边备用,标识好患者信息及效期。自循环状态的ECMO按照ECMO运行护理常规管理,至少每小时观察有无溶血及血栓,48 h撤除备用。

2.1.2紧急床旁调整ECMO模式的护理 由于VV-ECMO置管方式较VA-ECMO操作简单,抗凝要求小,安全性高,并发症少,若患者无严重心室功能衰竭,优先选择VV-ECMO置管。但当患者病情发生变化,可另外增加一条导管更改ECMO模式。ECMO更换模式过程中风险巨大,需要快速完成,因此必须提前做好预案,做好人员分工,准备充足物资。同时做好血流量的监测,预防管路血栓形成,维持活化凝血时间160～180 s。

2.2患者心肺适应期特殊循环状态的护理管理 肺移植术后,右心—肺—左心循环系统重构、容量再分布[8],在心肺适应期极易发生心功能不全,循环波动。对患者加强容量监测,除了监测受者心率、有创动脉血压、尿量、中心静脉压、乳酸、肺部啰音等临床指标,肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz导管)可监测心脏各个心腔压力及肺动脉压,在移植术后容量监测中尤为重要;控制液体总量及液体输注速度,尤其控制晶体入量,适当补充白蛋白、血浆等胶体,每次蛋白输注后予呋塞米10～20 mg利尿;调整心脏舒、缩功能。因此术后需做好漂浮导管的护理、体液平衡的护理管理、减少因操作引起的循环波动同时注意血管活性药物的规范使用。

2.2.1漂浮导管的护理管理 漂浮导管是肺移植术后容量监测的金标准,肺移植术后常规使用漂浮导管持续监测右心及肺动脉压力[9]。护理中需注意保持漂浮导管通畅,使用加压输液装置连接压力传感器持续冲洗CVP端和PA端口。至少每2 h额外增压冲洗管路一次,并密切观察加压袋压力是否维持在300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。

2.2.2体液平衡的护理管理 肺移植术后72 h内,移植肺处于水肿状态[10],术后为尽快消除肺水肿,恢复肺功能,需要对患者进行严格的出入量管理,尽量保持负平衡,同时也要保证适宜的循环血容量,维持重要脏器血流灌注。责任护士使用精密集尿器每小时记录尿量,通过微量输液泵以医护协商一致的输液速度进行补液。每小时进行1次出入量记录,通过自主研发的重症智护系统界面,可视化监测出入量以及有创血压等容量指标的变化,根据当前体液平衡状态和患者循环情况进行补液方案的动态调节。

2.2.3护理操作的管理 术前长期肺动脉高压导致左心废用性萎缩、左心储备差,体位改变或者强烈刺激可能导致心输出量的明显变化,引起循环波动。患者回到ICU循环稳定前应尽量减少体位变动,注意轻柔吸痰,避免胸内压突然增高而引起循环波动。24例患者中,5例患者因体位改变或者吸痰时,发生血压大幅度骤降,波动范围收缩压60～120 mmHg。

2.2.4血管活性药物的护理管理 终末期肺病患者常伴有继发性肺动脉高压和不同程度的右室功能障碍[11]。常规使用多巴酚丁胺增加心肌收缩力,硝酸甘油改善冠脉灌注。升血压药物和降血压药物同时使用时,应避免两类药物从同一静脉通路输入,以免调节药物剂量时不同类药物被带入相互干扰,影响即时效果观察,甚至影响患者心率及血压波动。

2.3移植肺正压通气呼吸支持护理管理 肺移植术后因肺呼吸功能未恢复,通过正压通气来辅助呼吸,可以促进移植肺功能恢复[12],同时需要注意压力性肺损伤的护理监测。常规每日纤维支气管镜检查,无创与经鼻高流量氧疗序贯使用,保持胸腔引流通畅,促进供肺组织损伤的恢复,以达成早期撤除有创机械通气的医疗目标。

2.3.1有创机械通气患者的护理管理 目前肺移植术后尚无公认的通气策略,有研究[13]表明,肺保护性机械通气可减少原发性移植物失功的发生。本中心24例肺移植患者采用小潮气量肺保护性通气策略[14]:(1)潮气量4～6 mL/kg(理想体重)。(2)呼气末正压5～10 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa),遵循个体化原则。(3)气道峰压<30 cmH20。(4)手法或呼吸机肺复张。(5)在P(O2)≥70 mmHg的前提下,尽可能降低FiO2。(6)维持PETCO2在正常范围或可接受的高碳酸血症。(7)保持气管内无分泌物。由于移植后的肺脏失去神经支配,咳嗽反射减弱或消失,因此除常规每日一次纤维支气管镜吸痰及检查移植肺和吻合口的状态,还需要加强背部叩击。本中心采用按需人工膨肺吸痰法,在充分清除深部的气道分泌物的同时促进塌陷萎缩的肺泡复张,提高一次吸痰的效果。24例肺移植患者机械通气时间为8.0～1 770.0 h,平均机械通气时间(172.7±387.0)h。11例(45.8%)患者24 h内成功拔除气管插管,3例(12.5%)患者长期带管(>2周)。24例患者中,有2例患者拔管后分别因为肺部感染和心功能不全48 h内重新插管,48 h内再插管率为8.33%。

2.3.2无创通气与经鼻高流量氧疗交替应用的护理管理 肺移植患者术后易出现呼吸肌疲劳[15]。有研究[16]表明,在有创呼吸机撤除后,进行无创通气及经鼻高流量氧疗交替使用能缓解患者的呼吸肌疲劳。本中心24例肺移植患者在撤除有创呼吸机后均应用无创通气与经鼻高流量氧交替的呼吸支持方式。

2.3.3压力性肺损伤的护理监测 气胸是肺移植术后常见的并发症,主要发生原因包括:(1)自体肺由于原发疾病的进展。(2)移植肺因支气管吻合口瘘、感染、排斥反应等引起的肺薄壁损伤[17]。本中心24例肺移植手术中,6例(25%)患者术后发生气胸,其中5例(83.3%)患者气胸好转吸收。在气胸的护理中,注意固定妥善,通畅引流,记录水柱波动,质性描述气泡量是十分重要的。质性描述气泡量方法如下:(1)呼气吸气均有气泡冒出,大量气泡。(2) 仅呼气象有气泡冒出,中量气泡。(3)仅咳嗽时有气泡冒出,少量气泡。常规胸腔闭式引流瓶中无气泡溢出,24 h引流量<50 mL且非鲜血性,患者无呼吸困难或气促主诉,胸片无异常可考虑拔除胸腔闭式引流管。本中心肺移植患者胸腔引流管留置时间为13～881 h,平均(280±242)h。1例老年男性受者,术后顽固性气胸,胸腔闭式引流中持续大量气泡溢出,术后11 d进一步评估患者气胸加重[左肺呼吸音消失,血气分析P(CO2)53.6 mmHg,肺部CT平扫:左肺压缩70%],行开胸探查术,进行左肺破口修补。后续气胸仍未改善,术后52 d患者多器官功能衰竭,家属放弃治疗后死亡。

2.4肺移植术后患者症状群护理 肺移植术后患者存在各种复杂的症状,各症状间相互协同、强化,使患者身心俱疲甚至诱发谵妄,降低其治疗与护理的依从性,进一步影响其术后康复。将这些症状作为一个症状群进行护理干预,可改善症状,提高效率促进康复[18]。统计分析本中心24例肺移植术后患者主要症状及症状发生率,剔除发生率低于30%的症状,保留13个条目的症状。发生率最高的13个症状分别是疼痛(91.67%)、入睡困难(87.5%)、焦虑(83.33%)、疲乏(79.17%)、感到抑郁(75.00%)、烦躁(75.00%)、紧张不安(70.83%)、缺乏活力(70.83%)、肌肉无力(66.67%)、易醒(62.50%)、多梦(62.50%)、气短(54.17%)、害怕(50.00%)。探索因子分析得出3个症状群,分别为睡眠相关症状群(疼痛-入睡困难-焦虑-易醒-多梦)、情绪相关症状群发生率(感到抑郁-烦躁-紧张不安-害怕)、活动耐力下降相关症状群(疲乏-缺乏活力-肌肉无力-气短)。

2.4.1睡眠相关症状群护理 睡眠相关症状群是本中心肺移植术后患者发生率最高,对患者困扰度最大的症状群。尤其是术后疼痛是肺移植受者普遍存在的症状,引起肺移植受者疼痛的原因有:伤口痛、侵入性操作、导管引起的机械性刺激等[19]。1例肺气肿胸廓畸形心脏明显右偏患儿,行左单肺移植术+漏斗胸微创矫正术。术后因胸片显示患儿左肺尖张开不全,嘱咐患儿以左侧卧位为主。患儿出现失眠焦虑症状且康复活动积极性低。询问后得知患儿因左侧强迫卧位导致压迫胸腔引流管口出现疼痛,疼痛评分数字评分法3分,疼痛影响睡眠,失眠导致患者精神状态不佳,进而影响康复活动。多学科诊疗讨论后:(1)在胸腔引流管处予凡士林纱布缠绕。(2)患儿左侧卧位时垫软枕,减轻摩擦压迫导致的疼痛。(3)与患儿沟通,夜间以不影响睡眠舒适体位为宜,缓解患儿焦虑。(4)白天加强康复活动,多做深呼吸、扩胸运动等。患儿疼痛感减轻,舒适感增高,夜间睡眠质量改善,焦虑症状改善。患儿积极配合术后康复活动,术后19 d患儿胸片显示左肺尖膨胀至胸顶,胸廓外形有明显改善。

2.4.2情绪相关症状群护理 本中心肺移植术后患者情绪相关症状群中表现较明显的症状是感到抑郁和烦躁,发生率均为75%。1例先天性肺动静脉瘘14岁患儿,Clameshell切口中心ECMO支持下行双肺移植术,手术室内撤离ECMO后回ICU,因循环不稳入ICU 3 h重新ECMO V-A模式上机。术后第3 d患儿出现抑郁、烦躁,表现为有拔管倾向,四肢蹬床,不愿意与医护沟通,不愿意配合治疗。组建叙事护理小组,通过与患儿及其家属深入沟通,建立情感,了解到患儿的负面情绪主要来源是对口插管难以耐受,对疾病的康复失去信心,担心增加家庭经济负担。选派善于沟通的护士与患儿进行针对性沟通:(1)讲解主要病程变化过程,使患儿掌握配合治疗护理的要点。(2)分享成功案例,为患儿树立信心。(3)和患儿一起设定康复活动目标,取得患儿的主动配合。(4)协助患儿及其家属发起社会支持申请,适当减轻经济负担。患儿情绪恢复稳定,术后10 d撤除ECMO,术后11 d撤除气管插管,术后17 d转出ICU。

2.4.3活动耐力下降相关症状群护理 本中心活动耐力下降相关症状群中表现最明显的症状是疲乏。疲乏是一种主观感受,是机体体力或精力减弱的一种复杂的生理心理表现。1例原发病IPF患者,外周V-V ECMO支持下行双肺移植术,术毕带回ECMO,在医生、护士、康复师的密切配合下行早期康复锻炼活动。

2.4.3.1ECMO+有创机械通气辅助阶段 (1)协助患者行关节活动度训练,主要以活动腕关节、肘关节、膝关节、踝关节为主。(2)双下肢抗血栓压力泵治疗,夜间或其他活动度较少的时段持续治疗,每天≥18 h。(3)指导患者行踝关节背屈锻炼,15 min/次,2次/d。(4)被动直腿抬高锻炼,15 min/次,2次/d。双下肢活动时注意观察ECMO运行正常,无报警提示。

2.4.3.2有创机械通气辅助阶段 患者术后第2天撤除ECMO,对康复锻炼方案进行更改。(1)关节活动训练增加肩关节和髋关节活动。(2)直腿抬高锻炼鼓励患者主动进行。(3)增加坐位训练,逐渐抬高床头,在患者耐受的情况下过渡至床沿坐位。患者术后第3天撤除有创机械通气。

2.4.3.3主动康复训练阶段 (1)四肢主动运动。(2)协助患者进行床椅转移练习。(3)站立训练, 由坐位过渡到床边站立,原地踏步。(4)协助患者病室内步行。(5)呼吸肌训练包括指导患者深呼吸+腹式呼吸+缩唇呼吸,由呼吸师指导患者使用呼吸训练器以及气道廓清训练。

2.4.4ECMO+有创机械通气辅助阶段 此阶段若患者主诉疲乏、肌无力,予阶段性康复指导,逐步增加患者的运动强度和频率。同时在患者康复活动过程中关注患者的营养状态,由营养师为其制定合理的营养方案,关注每日能量摄入是否达标。患者的活动耐力不断增强,对疾病康复的信心也增强了,术后8 d顺利转出ICU。

3 小结

肺移植患者的康复是一个需要终身关注的健康管理项目。其中做好肺移植术后ICU内的护理管理对患者预后至关重要。关于肺移植术后ECMO对心肺功能的支持,心肺适应期循环的管理,肺保护性通气策略,压力性肺损伤的监测以及患者术后症状群管理需要以护理为主导的多学科团队合作管理,以使患者达到最佳状态。本中心作为新增的肺移植中心尚处于起步阶段,护理的患者数不多,仍需要不断总结经验教训,以期更好为国内其他肺移植中心术后ICU内护理提供参考。