骨水泥填塞联合Ilizarov技术分期治疗感染性第1跖趾关节痛风石并骨缺损

谢杰伟，陈谱，管华，刘毅，黄伟明，冯恩辉，何剑波，梁家畅

痛风石主要因长期高尿酸血症未能得到规范化治疗，尿酸盐沉积于关节、滑膜或其他组织器官所致，其发病率日渐上升并呈趋于年轻化态势[1-2]。痛风石最常见于第1跖趾关节，容易侵蚀韧带、关节囊、软骨，甚至破坏骨质，导致关节畸形及功能障碍[3]。痛风石过大者可破溃引起感染性骨髓炎，形成慢性溃疡，甚至败血症，危及生命[4]。手术是治疗痛风石破溃的主要手段。有报道显示50%以上的痛风石破溃患者寻求手术治疗，而手术治疗仍存在术后愈合差、再次感染及功能恢复不理想等并发症[5]。尤其是对于伴有感染性痛风石合并骨缺损的患者。因此急需寻求一种能有效治疗感染性痛风石合并骨缺损的手术方式。

Ilizarov技术通过机械牵张诱导骨形成，具有创伤小、恢复快、感染风险低等优势，在慢性骨髓炎、骨缺损和肢体矫形的治疗上已有广泛应用[6-9]。本研究使用骨水泥填塞联合Ilizarov技术分期治疗感染性第1跖趾关节痛风石并骨缺损，探索其能否有效控制感染、恢复第1跖列长度，提高患肢关节功能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①确诊为感染性痛风石合并骨缺损；②痛风石位于第1跖趾关节；③接受同一手术小组的手术治疗；④能配合术后康复训练及随访。排除标准：①合并骨肿瘤者、合并血管损伤者；②因基础疾病不能承受手术者；③沙尔科关节（Charcot joint）患者；④神志异常、患有精神类疾病患者。

根据上述纳入与排除标准，本研究纳入2018年6月至2022年6月采用骨水泥填塞联合Ilizarov技术分期治疗的感染性第1跖趾关节痛风石并骨缺损患者7例，其中男6例，女1例，年龄28～56岁，平均（43.1±10.1）岁。痛风石破溃时间3 d至1年。患者临床资料详见表1。术前血尿酸值正常1例，尿酸偏高6例；所有患者术前X线检查提示第1跖趾关节侵蚀严重，局部骨质破坏，有穿凿样空洞形成，伴骨缺损；CT扫描提示第1跖趾关节大量痛风石形成。所有患者入院后均完善伤口拭子培养+药敏鉴定，排除手术禁忌证后，均一期行痛风石切除、修整被破坏的第1跖骨远端及近节趾骨近端，使用骨水泥进行临时填塞，待感染控制后二期行外固定器骨延长术。

表1 7例患者临床资料

本研究已通过广东省中医院医学伦理委员会批准，并豁免患者知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 一期手术：病灶清除+骨水泥填塞

患者脊椎麻醉后，取仰卧位，上止血带，常规消毒铺巾。①先行病灶清除手术，沿第1跖趾关节内侧取术口，根据痛风石大小及侵蚀范围决定术口长度。切开皮肤，沿痛风石包膜显露痛风石，保留尽可能多的皮下组织，以利于促进术后的愈合。沿着包膜显露痛风石并尽可能切除，术中留取标本进行细菌培养+药敏试验。期间可见痛风石侵蚀肌腱、关节囊、软骨和骨，使用一次性医用脉冲生理盐水冲洗术区，后用小刮勺尽可能刮除残余痛风石，反复脉冲生理盐水及碳酸氢钠溶液冲洗术后，直至无明显白色痛风石，以避免术后持续渗液及术后愈合。②修整第1跖趾关节残端，清洗第1跖趾关节，去除被痛风石侵蚀的骨质，直至正常。使用克氏针将第1跖趾关节固定于外翻10°～15°位，维持第1跖列长度及力线，测量骨缺损长度。根据术前药敏结果选用敏感抗生素，制成抗生素骨水泥，视缺损长度制作模块，并在未凝固期放入缺损处进行适当塑形，凝固期间使用生理盐水持续冲洗避免局部高温，待凝固后冲洗术区，修复软组织，将长伸肌腱残端进行缝合，修复关节囊，逐层关闭切口，放置引流条，无菌敷料包扎。

1.2.2 一期手术围手术期处理：术前常规检测尿酸，根据患者实际情况选择降尿酸药物，尿酸目标值控制在300 μmol/L以下以控制急性痛风发作。为预防术后痛风急性发作，手术前1日即予以非甾体抗炎药物（non-steroidal antiinflammatory drugs, NASIDs），术后继续予以NASIDs治疗3～5 d，必要时可加用小剂量激素，同时术后继续予以降尿酸、碱化尿液治疗。结合术前、术中药敏结果予以敏感抗生素抗感染治疗，术后第1日及出院前常规复查血常规及血尿酸水平。术后隔天换药，如有渗出立即换药，换药时尽量将切口内积血及残留的牙膏状痛风石挤压干净。告知患者一期手术3个月后，连续3次炎性指标正常、伤口干洁无分泌物，返院行二期手术治疗。

1.2.3 二期手术：外固定器骨延长术

患者麻醉后，取仰卧位，上止血带，常规消毒铺巾。按原手术切口切开皮肤，显露骨水泥，留取标本进行细菌培养+药敏试验。拔除克氏针并去除骨水泥，并新鲜化截骨端以促进骨延长。牵引第1趾维持第1跖列长度和角度，并用2枚2.0 mm克氏针将第1近节趾骨固定于第2、3跖骨。沿第1跖楔关节远端取长约3 cm的手术切口，逐层切开，显露第1跖骨近端，如第1跖骨近端长度足够，将2枚2.0 mm带螺纹克氏针置于第1跖骨近端，如第1跖骨近端长度不足于置针，可于第1跖骨近端1 cm和内侧楔骨处各置入1枚2.0 mm带螺纹克氏针，后在第1跖骨远端置入2枚2.0 mm带螺纹克氏针。C型臂X线机透视显示克氏针位置、深度满意后，使用直径1.5 mm克氏针于第1跖上4枚克氏针中间截骨线处连续钻孔，随后用骨凿凿开，截骨时需注意保护跖侧骨膜完整，同时可避免热损伤和摆锯摆动时伤及骨膜。连接外固定器，分别将克氏针连接于外固定器，冲洗后放置引流条，逐层缝合术口。

二期手术围手术期处理：术前、术后均继续予以降尿酸治疗，视二期术中培养结果选用抗生素，定期复查炎症指标和尿酸。术后隔天换药，如有渗出立即换药。术后骨延长方案参考秦泗河手术方案，从术后第7日开始延长，延长速度不超过0.5 mm/d，即每日旋转六角螺帽不超过3个面，分3次，每次1个面[10-11]。自延长开始后，每2周拍摄X线片1次，观察骨延长及第1序列力线情况。复查中如发现第1跖骨有成角或旋转，松开外固定器，局部麻醉下予以手法矫正后重新连接固定。术后2周拆线，后穿前足免负重鞋行走，待恢复第1跖列长度后停止延长，矿化后返院去除外固定器。

1.3 观察指标

观察并评估患者治疗术前及末次随访时的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）、美国矫形外科足踝协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）评分、并发症情况；评估术前第1跖趾关节骨缺损及术后延长情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计数资料使用例数表示，计量资料用均数±标准差表示，采用配对样本t检验进行比较，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

6例患者一期手术切口一期愈合，1例患者手术切口出现局部坏死并感染，予以换药、抗生素静脉滴注后愈合。二期手术时间间隔为3～11个月，二期手术切口均一期愈合，无针道感染，后期无应力性骨折发生。所有患者均获得随访，随访时间14～57个月，平均（29.1±13.6）个月。

一期手术期间测得第1跖趾关节骨缺损长度为18～38 mm，平均（24.6±6.9） mm，结合末次随访复查X线片，患者第1跖骨平均延长（21.1±5.3）mm。X线检查提示骨延长满意，新骨矿化良好，外固定器拆除时间为12～16周，拆除后患者均能完全负重行走。1例患者因废用性骨质疏松出现钉道松动，后行钉道重置，复查X线片提示矿化满意（图1）。

图1 病例2，男，40岁，右侧第1跖趾关节痛风石破溃3 d入院，采用骨水泥填塞联合Ilizarov技术分期治疗

术前VAS评分为（8.4±1.5）分，AOFAS评分为（49.3±6.7）分。末次随访时，VAS评分为（1.1±0.6）分，AOFAS评分为（82.9±7.2）分，均显著优于术前（t=25.421，P＜0.001；t=31.519，P＜0.001）。2例患者对疗效非常满意，3例满意，2例一般。

3 讨论

痛风石的形成是因尿酸形成过多或排泄功能降低，导致血尿酸水平异常升高，尿酸盐晶体沉积于滑膜、软骨或其他组织器官所致[12]。第1跖趾关节是痛风最常见的发作部位，也是最常见的痛风石发生部位，研究报道第1跖趾关节痛风石的发生概率达50%～100%，且在病程超过10年的痛风患者中第1跖趾关节痛风石形成概率超过70%[13]。第1跖趾关节痛风石的手术治疗常见多为痛风石的病灶清理，对于缺损的患者可以进行关节融合、骨水泥填塞、Masquelet技术和Ilizarov技术等[14-19]。

Ilizarov技术已广泛用于骨髓炎、骨缺损及肢体重建等疾病的治疗中，其原理是在张力应力法则基础上通过牵拉刺激诱导骨再生来修复骨缺损[7-8]。Ilizarov技术已成功运用于足踝部疾病的治疗中，杨华清等[10]运用微创截骨结合Ilizarov技术成功治疗先天性跖骨短小患者；秦泗河等[20]使用Ilizarov技术治疗创伤后遗僵硬性马蹄足，随访33年功能恢复良好；此外，在糖尿病足、马蹄内翻足、平足、跟骨骨髓炎等疾病治疗中均取得较好效果[21-23]。基于此，作者创新性使用骨水泥填塞联合Ilizarov技术治疗感染性第1跖趾关节痛风石且合并骨缺损。随访结果提示，所有患者二期手术切口均一期愈合，第1跖骨平均延长（21.1±5.3） mm，末次随访时VAS评分和AOFAS评分均显著优于术前。

本组临床病例的治疗体会总结如下：①痛风石的有效清除：痛风石通常侵蚀并包绕肌腱、血管神经束、关节囊、软骨和骨，导致解剖分界不清。在清除痛风石时，应先清理解剖清晰的痛风石，对于解剖不清晰的，予以刮勺刮除，这有利于后期使用缝线编织长伸肌腱以尽可能保留其功能。此外，术前使用双能CT了解痛风石的分布，可帮助提升术者清除痛风石的效率。②术后切口持续渗出痛风结晶是影响术口愈合的重要因素，因此有效清除痛风石、最大限度保留软组织覆盖是预防术后持续渗液的重要手段。切除痛风石时，尽量保留尽可能多的皮下组织，促进术后的愈合。本组中1例伤口愈合不良的患者即考虑与痛风石过大、皮缘太薄有关。此外，使用一次性医用脉冲生理盐水及碳酸氢钠溶液冲洗术区可有效避免术后痛风石晶体渗出，影响伤口愈合。③一期骨水泥填塞治疗骨缺损：痛风石清除越干净，第1跖趾关节骨缺损越严重，不能维持第1序列的长度，关节也越不稳定。骨水泥填塞是骨髓炎一期治疗的标准方案，使用骨水泥填塞骨缺损可以恢复第1跖骨长度，重建第1跖列功能，同时混合抗生素可以有效控制感染，利于后期进行骨延长。④Ilizarov技术二期重建：Ilizarov技术通过牵拉应力成骨，无需植骨，且在延长过程中，可以根据X线复查情况决定骨延长速度和方向。此外，Ilizarov技术感染风险低、软组织并发症较少，本组患者二期手术切口均一期愈合。

虽然本组患者均获得了较好疗效，但该术式仍存在一些问题：①治疗时间长，需要分期手术，患者及家属接受意愿差，需与患者及家属反复沟通。本组中2例即因治疗耗时长，满意度一般。②对医师要求高，需要尽可能清除痛风石，后期需要控制Ilizarov技术延长方向，如存在旋转或者偏移，需进行手法调整方向。③需加强患者宣教，长期佩带外固定器需要加强护理，避免钉道感染。同时，本研究病例数较少，仍需不断总结完善手术技巧，积累经验；同时也需要进行多样本的临床观察研究。

4 结论

骨水泥填塞联合Ilizarov技术治疗感染性第1跖趾关节痛风石并骨缺损，可以有效控制感染，恢复第1跖列长度，临床疗效满意，是一种安全、有效的治疗方法，值得临床推广。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突