秦泗河手术方法治疗成人创伤后僵硬性马蹄内翻足畸形

岳孝太，王伟世，师富贵，甘泰芳，马登朝，臧建成

下肢高能量损伤及足踝部外伤常继发僵硬性马蹄内翻足畸形，瘢痕或植皮区皮肤血运差，筋膜、肌腱、关节挛缩伴骨性畸形，是临床治疗的难点[1]。其治疗以往多采用软组织松解、截骨或踝关节融合术等开放性手术，虽可以获得一定的疗效[2-3]，但因手术创伤大，可进行皮肤切口的区域有限，术后易发生皮肤切口坏死、感染、骨外露等并发症，严重者还可导致截肢。秦泗河等[4]在40年来实施2万余例足踝畸形矫形手术经验中，结合Ilizarov技术、遵循张力应力法则治疗马蹄内翻足畸形获得良好的效果。为进一步提高矫正效率，重建最佳足踝功能，秦泗河等[5-6]提出了挛缩筋膜松解、肌腱延长、动力失衡肌腱移位调整、有限截骨联合Ilizarov技术，术后缓慢牵拉矫正残余畸形，拆除外固定器后佩带个体化支具（矫形器）防止畸形反弹的综合治疗方法，为此类难治性足踝畸形的矫治提供了一套安全、微创、疗效可靠的方法[7-8]。本研究回顾性分析应用秦泗河手术方法治疗的23例成人创伤后僵硬性马蹄内翻足患者的临床资料，以探讨该手术方法的治疗效果及注意事项。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①因创伤导致的僵硬性马蹄内翻足畸形；②患肢无其他畸形。排除标准：①不能配合治疗者；②资料不全者；③手术预期疗效无法满足患者诉求者。

2015年1月至2021年5月兰州手足外科第二医院应用秦泗河手术方法治疗成人创伤后僵硬性马蹄内翻足患者23例。男15例，女8例，年龄23～57岁，平均年龄（34.9±9.4）岁，左足13例，右足10例，均为僵硬性马蹄内翻足畸形。致伤原因：交通伤14例，高处坠落伤5例，挤压伤4例。病史13个月至23年，平均（7.2±2.4）年。患肢均有不同程度的陈旧性创伤或手术瘢痕、植皮区或皮瓣覆盖，均存在明显跛行步态，14例曾行小腿骨筋膜室综合征切开减张术。马蹄足畸形跖屈15°～90°，平均（39.1±8.9）°；踝关节活动度为0°～18°，平均（6.3±1.7）°。

本研究经兰州手足外科医院伦理委员会审批通过［（2023）第（01）号］，患者均豁免知情同意。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

收集患者病史，检查患者关节活动度及各肌群肌力。术前拍摄膝关节标准位的小腿全长正侧位、踝足正侧位及站立位双下肢全长X线片及跟骨轴位X线片；测量双下肢长度、膝关节力线，观察马蹄内翻足畸形程度及性质。如果胫骨有畸形，需进行胫骨畸形测量。

1.2.2 秦泗河手术方法

秦泗河治疗创伤后僵硬性马蹄内翻足畸形的手术方法集合了挛缩筋膜肌腱松解、动力失衡者肌腱移位调整、有限截骨联合Ilizarov技术，术后动态调整矫正残余畸形，直至达到足踝畸形满意矫正、全足底负重目标。手术方法快慢结合、优化组合，强调保留踝关节的功能重建，并遵循以下原则：矫正畸形、平衡肌力、稳定后足关节，有限手术结合Ilizarov技术，控制矫形与功能重建过程，合并胫骨畸形者同期进行手术矫正。

采用全身或腰硬联合椎管内麻醉，患者取仰卧位，垫高患肢，手术在止血带控制下操作，一般在一个止血带时间内可以完成主要手术操作步骤。

本组23足均进行跟腱松解、跟距关节截骨矫形融合术，其中8足进行胫后肌腱延长术，6足进行胫前肌腱外置，2例合并小腿旋转畸形者同期进行胫骨近端去旋转截骨术矫正扭转畸形。

1.2.3 术后处理

患者术后回病房抬高患肢，观察血运情况，包扎的纱布、棉垫即使有渗血湿透纱布也不急于更换，干燥血痂对伤口有均匀压迫作用（图2A）。术后5～7 d拍摄X线片后开始体外旋转螺杆调整外固定器，缓慢牵拉矫正残余畸形。牵拉矫形的顺序：先矫正前足内收、后足内翻及高弓畸形，再牵拉跟腱矫正足下垂畸形。牵拉速度取决于足踝内侧、跖侧皮肤的张力、患者的年龄及血运情况，定期拍摄X线片，了解踝关节间隙、距骨位置，观察牵拉器械关节器铰链与旋转矫形中心的关系。牵拉治疗期间鼓励患足带外固定器适度负重行走。若发生针道感染应减少运动，加强针道护理即可恢复，重度针道感染者拔出钢针即自愈。

评价马蹄内翻足畸形矫正是否达到标准，除进行X线检查，尤其应注重形态的评价，全足能否平衡地负重行走，从足底观察足内翻、高弓畸形矫正是否达标（图2B）。

术后3个月左右拆除外固定器。拆除外固定器后，常规装配足踝支具（矫形器）（图2C）保护下行走4～8周，嘱患者穿合适的鞋子，避免内翻畸形复发。

1.3 随访计划及疗效评价

术后1～12周为外固定器佩带阶段：①每3周拍摄足踝关节正侧位X线片检查畸形矫正进度，了解距骨有无偏移；②检查螺纹针及克氏针有无松动；③检查有无针道反应及针道感染；④检查皮肤张力。

复查足踝关节正侧位X线片无残留畸形或关节间隙良好后拆除外固定器，改为佩带矫形器（术后3～6个月）。

术后6、12、24个月复查足踝关节正侧位X线片，采用秦泗河制定的下肢（足踝）畸形矫正、残缺修复与功能重建术后疗效评价标准（表1）进行评价。该标准从动力平衡、畸形矫正、功能改善、患者自我感觉、有无并发症5项，每项分4个级别进行评价。单项手术随访4项，总分除以4；复合手术随访5项，总分除以5。2.5分及以上为优，2.0～2.4分为良，1.0～1.9分为可，1分以下为差。

2 结果

患者手术时间57～143 min，平均（87.7±19.8）mim。术中出血量5～50 mL，平均（19±13）mL。术后调整外固定器时间为14～39 d，平均（17.5±5.0）d，带外固定器时间75～105 d，平均（88.9±8.7）d。所有患者均获得随访，随访时间14～98个月，平均随访（30.2±17.6）个月。

6例患者共8处针道出现渗出液增多、局部红肿，经口服抗生素、加强针道护理换药后均治愈。所有患者无钢针断裂，均无需再次进入手术室更换外固定器构型。所有患者无血管、神经损伤，无瘢痕皮肤坏死，无肢端感觉麻木等并发症发生。1例患者出现短期痛觉过敏，给予镇痛治疗后恢复正常；3例患者足畸形矫正调整过程中发生胫距关节前方半脱位，改变外固定器构型后复位矫正，患者后期随访过程中未发现踝关节不适。

末次随访时，所有患者均能足底负重行走，跛行步态较术前明显改善。1例患者未能遵医嘱佩带支具8周，未充分进行踝关节屈伸功能锻炼，术后出现轻度踝关节跖屈畸形复发，角度丢失约12°，但该患者对治疗结果较满意，未进行特殊处理。1例患者马蹄内翻足及足趾畸形矫正后复查第二足趾畸形复发，因不影响行走，未进行特殊处理。

采用秦泗河制定的下肢（足踝）畸形矫正、残缺修复与功能重建术后疗效评价标准进行评价，优11足、良9足、可3足，差0足，优良率为86.9%（20/23）。

典型病例见图3。

图3 患者，女，26岁，3岁时创伤，右侧僵硬性马蹄内翻足畸形，采用秦泗河手术方法治疗

3 讨论

截至2020年底，秦泗河等[4]施行了22 062例各种足踝畸形矫正与功能重建手术。他是中国最早引进Ilizarov技术并主持完成了中国转化，形成了独具中国特色的足踝畸形矫正与功能重建技术体系[9]，创伤后僵硬性马蹄内翻足畸形矫正属于秦泗河矫形技术体系的一部分。

成人创伤后僵硬性马蹄内翻足主要病理特点与神经源性足踝畸形[10]不同，通常表现为广泛的筋膜、肌腱、关节囊挛缩[11]，骨与关节性畸形及局部瘢痕，与创伤后缺血性肌挛缩及不正常应力负重有关[11-12]，关节长期制动可引起关节囊萎缩、纤维性改变，最终造成挛缩畸形[13]，是临床治疗的难点。对于创伤后僵硬性马蹄内翻足患者，非手术治疗方法或康复不能得到改善，而常规的广泛软组织松解和大皮肤切口易造成局部循环障碍，容易造成术后皮肤坏死、切口不愈合。足部多关节融合方法需去除较多骨质，导致足部体积变小，常引起行走不适[14]。秦泗河教授认为Ilizarov技术可成为创伤后僵硬性马蹄内翻足首选治疗方案，但与畸形的复杂性、患者的配合程度、医师对足踝畸形的认知和对技术理念的掌握程度及患者围手术期管理等有关。以自然重建理念[15]作为临床思维指导，根据足踝畸形病理特点，将肌腱松解和有限截骨手术[16]与Ilizarov技术优化组合用于治疗创伤后僵硬性马蹄内翻足畸形矫正。前二者的设计和应用，可在术后即刻矫正部分畸形，并稳定关节，即是“快慢结合”中“快”的部分，很大程度上加快了畸形矫正的速度，部分患者畸形可达到满意的矫形位置而无需继续矫正，当然矫正的程度取决于软组织的张力。缓慢牵拉产生的应力可矫正残余的畸形，即是张力应力法则的核心，主要在矫正残余畸形的同时促进踝、足骨及软组织再生和重塑[17-18]，最大限度保留患足大小和负重功能，重建足踝功能[19]。秦泗河手术方法不是单一的手术方法，而是针对不同畸形程度、畸形性质、患者年龄、对治疗的诉求等，制定个体化的手术重建方案，对不同类别手术、技术优化整合[20]，构成了使用简单方法解决复杂问题的核心[21]。

“一走，两线，三平衡”康复指导原则为更好地恢复关节活动度和重建足踝功能奠定基础。鼓励患者带外固定器行走，在走路中治疗，在行走中重建足踝的形态与功能，拆除外固定器后佩带矫形支具，达到生物力学的平衡过渡[22]，以进一步巩固疗效，同时注重患者的肢体重建和心理重建。对足踝功能康复和患者身心重建的重视是秦泗河手术方法的重要组成部分。秦泗河指定的下肢（足踝）畸形矫正、残缺修复与功能重建评价方法简单易行，比传统的美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝与后足功能评分及疼痛视觉模拟（visual analogue scale, VAS）评分能更好地反映足踝畸形矫正后的效果，也是秦泗河手术方法和思维理念的重要内容之一。

本研究纳入的病例尚少，也非对照研究，增加样本量和设计更严谨的随机对照研究是未来的重要方向。

4 结论

瘢痕和僵硬是创伤后僵硬性马蹄内翻足畸形的主要特点。秦泗河手术方法结合了挛缩筋膜松解、延长肌腱、动力失衡肌腱移位调整、有限截骨与Ilizarov技术，术后体外动态调整与评价，一期手术能满意矫正畸形，手术创伤小，无严重并发症，是治疗创伤后僵硬性马蹄内翻足畸形的有效方法。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突