胫骨结节下截骨结合泰勒空间外固定器治疗成人特发性膝内翻

许红生，王振军，郭悦，张海涛，刘志杰，焦绍锋，秦泗河

特发性膝内翻是指患者年龄超过7岁，无外伤、钙磷代谢紊乱、骨软骨发育不良等疾病，在内踝相接触时，膝关节内侧之间的距离超过5 cm[1]。膝内翻可引起关节软骨退变，出现关节疼痛及活动受限、内侧关节间隙变窄、内侧间室骨关节炎，影响患者的生活质量，可行胫骨结节上截骨接骨板内固定进行即刻矫正[2-9]或胫骨结节下截骨后结合环形外固定器进行逐步矫正[10-17]，可减轻疼痛、恢复下肢力线、避免关节发生早期退变、恢复膝关节负荷及运动功能。胫骨结节下截骨结合泰勒空间外固定器（Taylor spatial frame, TSF）治疗膝内翻，患者可早期负重，术后通过逐步调整下肢力线达到精确矫正，减少切口愈合不良、低位髌骨等并发症[9]。2018年1月至2022年1月采用上述方法治疗12例成人特发性膝内翻患者，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①患者为青壮年（18～40岁）；②术前均拍摄站立位双下肢全长、胫腓骨正侧位X线片，未合并股骨畸形及屈膝畸形；③膝内侧无明显间隙变窄，无骨关节炎改变。排除标准：创伤后遗症、佝偻病、Blount病、成骨不全等疾病导致的膝内翻患者。

本研究纳入2018年1月至2022年1月国家康复辅具研究中心附属康复医院行胫骨结节下截骨术结合TSF治疗的12例成人特发性膝内翻患者，男4例，女8例；年龄18～35岁，平均（27.7±5.3）岁，均为双侧膝内翻，行走时膝内侧酸痛不适，测量胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle, MPTA）和机械轴偏移（mechanical axis deviation, MAD）。

本研究经中国康复研究中心的医学伦理委员会审批通过（CRRC-IEC-RF-SC-005-01），患者均签署知情同意。

1.2 治疗过程

1.2.1 术前计划根据术前双下肢站立位全长X线片，自股骨头中心至踝关节中心画线，即为下肢机械轴，测量并记录MAD；在X线片上画出膝关节线及踝关节线、胫骨中段解剖轴，测量胫骨近端内侧角MPTA；根据正常范围参考数值，自膝关节中心画出近端轴线，与胫骨骨干长轴交点即为成角旋转中心（center of rotation of angulation, CORA）点，为畸形顶点部位，测量需矫正的角度。

1.2.2 手术方法

采用全身麻醉或椎管内麻醉，患者取仰卧位。

腓骨截骨：沿小腿外侧腓骨中下段纵行切口长约0.8 cm，依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，自腓骨长短肌间隙进入，插入两孔截骨器钻孔后，窄骨刀截断腓骨。

安装TSF：根据患者小腿直径选择固定环大小，小腿近端环固定于胫骨结节近端、远端环位于小腿中下1/3处，分别用1枚2.5 mm贯穿克氏针和3枚4.5～5.0 mm螺纹针固定，两环之间在特定的6个圆孔通过万向铰链以首尾相连的6根螺纹伸缩杆连接。外踝上方用1根2.5 mm克氏针穿腓骨和胫骨，以固定下胫腓关节，预防矫形过程中对踝关节产生不良影响。

胫骨截骨：胫骨结节下方内侧取长约1 cm切口，插入两孔截骨器横行钻孔后截断胫骨，逐层缝合切口，放置1根引流条后无菌纱布包扎。

在敦煌变文中，《伍子胥变文》共有4个写卷，虽然有个别写卷情节不完整，但是保存了主体部分故事情节，表现其在当时敦煌社会民间的流行的热度。《伍子胥变文》出现了多个写卷，这说明该变文在某种程度上符合敦煌人民心中的愿望与理想，那就是渴望贤人出现，渴望英雄所代表的正义战胜邪恶与不公，渴望社会安宁。正是由于《伍子胥变文》有多个写卷流传，表现了当时的人们对精神和现实生活强烈渴求，以人性的光辉抗争社会的黑暗，真正体现了人们的审美情感评价。

1.2.3 术后处理

术后观察肢体肿胀和足部活动、感觉情况，给予抗生素及镇痛药物治疗，术后7 d患肢肿胀及疼痛缓解后，拍摄胫腓骨正侧位X线片测量安装参数，然后将安装参数、框架参数、畸形参数输入计算机软件后得到电子处方，以此为依据调整6根螺纹杆长度来矫正膝内翻。调整速度依据局部软组织张力和患者耐受程度而定，矫正期间鼓励患者扶拐杖站立及负重行走。

调整结束后复查X线片观察胫腓骨截骨端对位及对线情况，当外观矫正满意及站立位下肢全长X线片示机械轴通过膝关节中心即为TSF调整完成，继续佩带至截骨端愈合。术后均行物理治疗及康复锻炼恢复下肢肌力及膝踝关节活动度。

1.3 随访计划及评估指标

术后6个月、1年、2年、3年进行随访，每次随访拍摄双下肢全长X线片评估下肢力线。末次随访记录患者美国膝关节协会评分（Knee Society Score,KSS），下肢全长X线片上测量MAD、MPTA数值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差表示，采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗期情况

所有患者均顺利完成手术，术中无血管神经损伤，术后切口愈合良好，无血肿和深部感染并发症。所有患者在术后21 d内TSF调整完毕，双下肢站立位全长X线片示力线恢复满意，机械轴线通过膝关节中心，继续佩带TSF维持矫正至截骨端愈合，佩带时间为118～166 d，平均（133.6±13.5）d。未发生针道感染、膝关节活动受限等并发症。

2.2 随访结果

所有患者均获得随访，随访时间19～49个月，平均（35.7±8.5）个月。末次随访时患者行走满意，无膝内翻畸形复发，关节活动无受限；KSS的临床评分和功能评分分别为（100.0±0.0）分和（95.8±4.9）分，较术前的（85.5±2.8）分和（88.3±2.3）分有明显提高（P＜0.01）；MAD为（0.6±0.5）mm，较术前的（19.7±5.6）mm明显减小（P＜0.01）；MPTA为89.1°±1.6°，较术前的81.1°±2.3°有明显提高（P＜0.01）。每例患者的资料详见表1，典型病例见图1。

表1 12例患者术前与末次随访的临床资料比较

3 讨论

3.1 胫骨结节下方截骨的优势

胫骨高位截骨术可在胫骨结节上或胫骨结节下方截骨。行胫骨结节上斜形截骨至胫骨外侧髁，可即刻矫正后行接骨板内固定，但斜形截骨可能导致胫骨近端外侧皮质骨折，出现截骨部位不稳定，如果术中未识别或未牢固固定，可能导致矫正角度丢失或截骨端延迟愈合、不愈合[18-21]。而且术中即刻矫正后评估机械轴忽略了负重对机械轴的影响。

本研究中12例患者胫骨截骨部位均在胫骨结节下方，为1 cm小切口微创截骨，未出现伤口并发症，截骨端易于愈合，保持了髌股关节对合关系，不会导致髌骨低位，不改变髌股关节的力学机制[4,7,15,18,21-22]。而腓骨截骨部位在腓骨中下1/3处，短斜形截断腓骨，截骨端无嵌压，矫正过程顺利，截骨端愈合满意[23]。

3.2 TSF的优势

精确矫正是达到术后满意效果和长期疼痛缓解的决定性因素，TSF安装后无需调整构型，通过术后正侧位X线片测量获得数据，矫正肢体畸形精确、可靠，可同时矫正旋转力线不良和双下肢不等长[10,16,24-26]。本研究中12例24膝均采用胫骨结节下截骨结合TSF逐步矫正膝内翻，膝关节疼痛均得到缓解，下肢负重及行走功能明显提高，远端截骨端轻度内移，下肢力线均恢复至膝关节中心[8-9]，末次随访膝关节外形及功能恢复满意，KSS评分、MPTA较术前得到明显改善，末次随访MPTA恢复至正常参考值范围。

已有文献报道环形外固定器治疗膝内翻的短期和长期随访效果满意[10-17]，胫骨截骨后应用外固定器矫正，通过克氏针、螺纹针固定下肢骨骼，实施有效的机械力量，具备良好的机械稳定性，提供了理想的骨愈合环境。患者术后早期进行下地负重行走和膝关节伸屈活动，避免肌肉萎缩和关节僵硬，术后逐步调整外固定器矫正畸形，截骨端无需植骨，膝关节疼痛症状逐步好转。初步判断患者下肢外观满意后可在负重位拍摄双下肢全长X线片，评估机械轴满意、膝关节内外侧达到软组织平衡后，即可锁定外固定器继续负重行走锻炼以促进截骨端愈合，使下肢力线达到精确矫正。本研究中12例患者负重行走至截骨端愈合后，口服镇痛药即可取出螺纹针，体内无内固定物，减少患者创伤和经济负担。但由于外固定器体积较大，患者自觉不舒适、行动不便，调整和更换构型时会导致局部疼痛不适等，同时还需要恰当的针道护理预防感染。术前应与患者进行充分的沟通，反复说明环形外固定器的优势，普及外固定器及针道护理知识，使患者能够充分理解并配合治疗。

3.3 本研究的不足之处

本研究为回顾性研究，未设立对照组，临床报道传统环形外固定器可矫正膝内翻，但调整过程中需要更换构型，需要更长的学习曲线。本研究纳入病例数相对少，需进一步纳入更多病例，并进行中长期随访评估。

4 结论

胫骨结节下截骨结合TSF逐步矫正治疗成人特发性膝内翻精确、可靠，短期随访临床和放射学结果均满意，无膝内翻畸形复发。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突