陈福如教授基于“病证结合、方证对应”原则治疗小儿喘息性支气管炎经验*

钟雨阳,吕 旻,陈福如

(1.上海中医药大学深圳医院,广东 深圳 518000;2.深圳市中医院,广东 深圳 518000)

喘息性支气管炎为儿科常见疾病,表现为咳嗽、气促、呼吸困难等呼吸道症状。随着城市化进程,环境污染的加重,小儿喘息性支气管炎发病率呈逐年上升趋势,已成为了导致儿童慢性咳嗽的最主要病因之一[1]。此病常在呼吸道感染后出现持久性咳嗽,经久不愈,可伴轻度至中度喘息,痰可多可少,多在冬春发作,多早晚加重,病程迁延、体质弱者夏季亦可发病,部分可发展成哮喘[2],严重者甚至会影响幼儿的生长发育[3]。而病毒与细菌感染、患儿及父母的过敏体质是导致喘息性支气管炎反复发生的主要因素[4]。西医治疗此病在控制感染后多需长期使用吸入型糖皮质激素控制症状,且缺乏针对性,而吸入性糖皮质激素的长期使用易引起口腔念珠菌感染、反射性咳嗽、声音嘶哑或发声困难等副作用[5],部分可导致短期生长抑制[6],且撤药后易出现疾病复发[7]。因此,中医药对于治疗小儿喘息性支气管肺炎有其独特优势。

陈福如教授为广东省名老中医,第三批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,1995年被广东省卫生厅授予广东省卫生系统白求恩氏先进工作者称号。陈福如教授至今已从医执教近60年,年过八旬仍坚持出诊,基于多年临床经验总结出“病证结合、方证对应”的诊治原则,并基于此原则运用中医药方法治疗小儿咳喘,其中亦不乏被诊断为“喘息性支气管炎”且在就诊前长期使用激素治疗且疗效欠佳的案例,笔者有幸跟师学习,现将其经验分享并浅析一二。

1 小儿喘息性支气管炎中医认识

喘息性支气管炎为现代医学病名,根据其临床咳嗽、喘息、咯痰等证候特点,中医当归属“咳嗽”、“喘证”等范畴[8-9]。《灵枢·本脏》云“肺高,则上气肩息咳”,提示了咳喘的病位在肺,中医理论中早有“肺为娇藏”之说,一旦六淫之邪侵犯机体,皮毛受邪,即可由毛窍入于肺系,也可从口鼻而舍于肺,造成肺的清宣肃降功能失常,气机不利,肺气上逆而致咳喘[10]。小儿有其特殊的体质特点。明代医家万全在北宋钱乙“五脏虚实证治”理论基础上提出了“阳常有余,阴常不足,肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足,肾常不足”,即“三有余,四不足”的小儿生理病理学说[11]。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,肾为生痰之本,此三脏不足则极易内生痰浊,加之小儿“阳常有余,阴常不足”的特点,外邪入里极易化热,邪热与痰浊互结闭阻于肺,肺失宣肃,则致喘咳、痰鸣。现代研究证实,激素为易助阳生热之药,有生热耗津之弊[12],喘息性支气管炎患者长时间使用激素类药物后更易表现为热证,日久则与痰瘀互结,表现为痰热实证或夹瘀。

2 陈福如教授临床辨证用药原则

2.1 祛邪为先 喘息性支气管炎西医病因总体归为过敏和感染[13],而中医病因病机考虑其体质是本,宿痰是根,诱发因素是标,又因小儿“纯阳之体”的体质特点,感受外邪后易于化热,加之岭南湿热的气候特点,以及沿海发达城市生活水平较高导致少年儿童易饮食不节,食积一方面易化火,另一方面易损脾胃而生痰,热与痰相搏结,阻于气道,肺气郁闭,则见喘咳,故病多见实证及热证。本病以急性发作期常见,陈福如教授认为疾病之初用药尤需快、准、狠,使邪有出路,防止闭门留寇。热邪易伤阴液,加之幼儿“阳常有余,阴常不足”,若不能够及时驱邪外出,伤及阴液,易生变证,如伤及心阴造成心悸不寐,伤及肝阴造成手足痉挛甚至惊风等,故陈老对于喘息性支气管炎急性发作期极少用补益之品,祛邪强调重拳出击,直达病所。在数十年临床经验的基础上,陈福如教授认为小儿喘息性支气管炎急性期多见实热证,早期尤以痰热壅肺证型为多见,其次为外寒内热证,偶见风寒犯肺型,找准核心病机是治疗本病的主攻方向,并贯穿始终。针对核心病机,祛邪为先,直达病所,或清热祛痰,或解表清里,或解表散寒,皆为陈老针对小儿喘息性支气管炎急性期常用治法。

2.2 肺脾同治 肺主宣发肃降,通调水道,肺失宣肃可致痰饮水湿内蕴,气机不畅,肺之宣发失常,则浊气不能外达,肃降失司,则清气无以内纳。故陈老认为肺以宣为用,以降为顺,治疗肺病尤其注重开合并用,宣畅气机,如经典药对:麻黄配杏仁,桔梗配甘草,麻黄配葶苈子等。麻黄发汗解表,宣发肺气,为升,杏仁降气止咳平喘,葶苈子泻肺平喘,两者为降;桔梗开宣肺气,有引药上行之力,为升,甘草有补中缓急之效,与桔梗配伍为降。药对一宣一降,调节肺之宣发肃降,肺升降有序,则水津得以输布得当,气机得以出入正常。金人刘完素在《素问病机气宜保命集·咳嗽论》中道:“盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也”。肺为贮痰之器,脾为生痰之源,脾主水湿运化,陈老认为治痰尤先治脾,治咳尤需肺脾同治。并且对于病程较长的患儿,肺阴易伤,脾气易虚。一味地化湿祛痰,恐有耗损肺阴之弊,对于病程较长之咳嗽,多可选择在补益中清肃,也是“培土生金”之法[14]。加之小儿肺脾常不足,故每有痰饮水湿内停、脏腑经络瘀阻,更容易出现气机升降紊乱,也会导致清者不升,浊者不降,清浊相混。故对于有脾虚表现如便溏、纳呆、腹胀、自汗等症的患儿,或者病程较长患者,陈老亦注重健脾醒脾,如加入砂仁、白术、茯苓、太子参、陈皮等药物。维护肺脾升降有序,才能阴平阳秘,精神乃治。

2.3 病证结合 “病证结合”指西医辨病与中医辨证有机结合[15]。陈福如教授认为现代的中西医结合诊治方法不应演变成轻中重西,而应吸取现代科技包括西医学的精华,为发展中医注入新动力。陈福如教授在长期临床研究中总结出辨体质、辨病、辨证三结合的诊病模式[16]。在陈教授的辨病理论中,中医的病名诊断可采用中西医病名相结合的方式,陈教授在门诊极少使用西药,却从来不会忽略西医诊断,因为西医诊断可辅助中医进一步确定病位、病性及转归,是对中医宏观辨证的精雕细琢,使辨证更为深入,使治疗针对性更强,使疗效得以提高。陈教授重视必要的西医诊断、查体以及辅助检查,他坚信中医的科学性,认为西医的各类诊治工具及辅助检查的出现是人类医学史的重大进步,是现代医学对于疗效评定的重要依据,也为中医药与现代研究接轨贡献了重要作用,如评判喘息性支气管炎改善程度除了证候变化外,最重要评判依据之一就是肺功能测定。而“病证结合”的基本前提是精准辨证,是从整体观出发,用中医理论为指导,对疾病的病位、病因、病性以及病理机制等本质做出诊断。同时,立足于整体观,不仅把疾病的发生看做病邪侵袭的结果,更强调人的内在因素,也就是体质,治疗上更注重脏器组织的功能及协调能力的恢复[16]。体现了人的体质在未病先防、既病治疗及病后防变的决定因素。

2.4 方证对应 “方证对应”即指方药与辨证需严格对应[15]。“方证对应”强调方药需有理法的强有力支撑,不应有任何多余的药物。一方面紧绕体质进行辨证,紧扣辨证得出处方,避免模棱两可的用药;另一方面此“证”与彼“病”有机结合,针对西医诊断及现代药理研究可有针对性使用一至二味中药以起画龙点睛之效,鼓励现代中医与时代贴合,将现在许多的中医药理学研究成果真正运用于临床,比如现代药理研究中有治疗呼吸道感染功效的鱼腥草[17],或是有抗炎、抗过敏作用的僵蚕、地龙等虫类药[18]。以中医理论指导辨证,通过辨证明确病理机制,从而确立治疗原则,为选方用药的准绳。要选好符合辨证的方剂,且用药要专精,“专”指对逆转疾病病理有专长、疗效高的药物;“精”指药味宜精简,药味少则可减少其它药物的制约作用,能够单刀直入病灶[19],陈老在临床中善用包括经方在内的各类方剂,且甚少使用超过十味药的处方。对于小儿喘息性支气管炎或是小儿肺系疾病的诊治,首先需四诊合参得出中西医诊断以及中医病位病性,确定疾病的核心病机,针对核心病机准确选择最适合的方药;其次需结合上文论述的小儿体质及发病特点,与西医方面的病理药理加减用药;最后是保证用药少而精,用药如用兵,滥用无能之卒,不但无助,反受拖累。在多年临床基础上,陈福如教授治疗小儿喘息性支气管炎辨证为痰热壅肺的多以清金化痰汤或千金苇茎汤为主方化裁,外寒内热证以大青龙汤加减为方,而治疗风寒犯肺证型则多用止嗽散加减。

3 典型病案

患儿李某,女,5岁,初诊(2019年5月30日):主诉:反复咳嗽气促1年。病史:1年前因发热、咳嗽、气促在当地儿童医院住院,诊断为喘息性支气管炎,经治疗后症状好转,之后每于天气变冷时咳嗽及气促再发,2019年4月于当地儿童医院行肺功能检查提示:轻度阻塞性通气功能障碍(Fev1占预计值百分比:75%)。5 d前出现发热,现热退,仍咳嗽伴痰鸣,咳甚则气促,动则出汗,大便干结。查体:形体偏胖,舌质红,舌苔薄黄腻,脉弦滑而实。诊断:咳嗽——痰热壅肺。治法:清热化痰。方药:麻黄根10 g,苦杏仁8 g,葶苈子10 g,桑白皮10 g,炙甘草3 g,薏苡仁30 g,冬瓜仁15 g,桃仁5 g,苇茎10 g,地龙5 g,僵蚕10 g,共7剂,水煎服。

二诊(2019年6月6日):诉服药后咳嗽减轻,无咳痰,偶有痰鸣气促、鼻痒,大便质软,余症同前。查体:舌质红,舌苔薄黄微腻,脉弦滑。诊断:咳嗽——痰热壅肺。治法:清热化痰。方药:冬瓜仁15 g,桃仁5 g,苇茎10 g,桑白皮10 g,黄芩10 g,辛夷花5 g,地龙5 g,僵蚕10 g,甘草5 g,共14剂,水煎服。

三诊(2019年7月4日):诉症状明显好转,时有咳嗽伴咯痰,无明显痰鸣及气促。6月10日儿童医院复查肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍(Fev1占预计值百分比:83%)。查体:舌质红,舌苔薄黄,脉滑。诊断:咳嗽——肺热伤阴。治法:清热化痰。方药:苇茎15 g,桃仁5 g,赤芍10 g,僵蚕10 g,地龙5 g,桑白皮10 g,麦冬10 g,太子参10 g,甘草5 g。共7剂,水煎服。

四诊时诸症缓解,查体:舌淡红,苔薄白,脉滑。半年后及一年后分别随访,患儿家长皆诉其未再发作此病。

按:此病案中患儿年仅5岁,形气未充,所谓小儿“三不足两有余”,其肺、脾、肾本不足,而脾为生痰之源,肺为贮痰之器,邪入里极易化热,邪热与痰浊互结闭阻于肺,肺失宣肃,则致咳嗽咳痰,痰阻气道,则见痰鸣气促。诊断及证型都不难得出,依据“方证对应”的原则,首诊用药中选用《金匮要略》千金苇茎汤作为主方,以达清肺化痰,逐瘀排浊之效。而麻黄及杏仁为经典药对,杏仁降气止咳平喘,与宣发肺气之麻黄配伍,一升一降,可调节肺之宣肃,使宣降平衡。但患儿动则出汗,将麻黄换成麻黄根可同时有敛汗之效,使肺气宣发又不会太过,可防汗出过多伤及阴液之弊。葶苈子、桑白皮泻肺清热,降气消痰,与麻黄配伍还可调节肺脏气机,且二者皆为清肺热平喘咳之要药,疾病之初用药需如出拳之快准狠,防止热邪入里伤及阴津,故首诊重用清肺热之品以驱邪外出。另外此病在现代医学理论中为过敏性疾病的一种,而僵蚕、地龙这两味虫类药已被证实有抗炎、抗过敏、缓解支气管痉挛之效,为治疗慢性咳喘及哮喘的经验用药[18,20]。二诊时患儿咳嗽咳痰症状已有明显好转,考虑苦杏仁有小毒故幼儿避免久用,并去其药对麻黄根,随症加入辛夷花通宣鼻窍,总体仍以祛邪为则,但稍减清热之品以防祛邪太过而伤正。三诊时陈福如教授考虑到“久病多瘀、久病多虚”的特点,且明代李梃《医学入门》中就说道:“痰乃津血所成”,因此方中加入了赤芍,在化痰同时亦有祛瘀之效,血行瘀祛则痰浊自消;加入麦冬固护阴液,加入太子参健脾益气养阴,不偏寒热亦不留邪。

4 小结

婴幼儿具有“阳常有余,阴常不足”、“脾常不足,肺常不足”等体质特点,感邪易化热,并炼液为痰,阻碍肺气宣发肃降,发为咳嗽、咳痰、喘息等证,临床中痰热雍肺证型的小儿喘息性支气管炎尤为常见。陈福如教授在所有的疾病诊治中都坚持以“病证结合、方证对应”为基本原则,并结合小儿体质特点,注重祛邪为先,用药精准,兼顾正气,肺脾同治,使祛邪而不伤正,扶正而不留邪,有效治疗了小儿喘息性支气管炎。