疏调定眩汤治疗眩晕的经验分析*

陈晓云,朱建平,田 原,田春洪△

(1.云南中医药大学第二附属医院,云南 昆明 650200;2.云南中医药大学第一临床医学院,云南 昆明 650500;3.云南省中医中药研究院,云南 昆明 650223)

眩晕作为临床多发病指的是人体机能出现空间定位方面的障碍,并表现出一系列错觉或幻觉等[1]。其发病率曾逐年增多的趋势,反复发作,妨碍患者工作及生活。根据德国 2017 年通过对1265个眩晕患者流行病学调查,结果显示眩晕患者男女比例1∶1.7,发病率随着年龄的增长而增加,在71～80岁的患者中男性和女性发病率最高[2]。结合上海医科大学史玉泉[3]教授针对眩晕人群调查研究,发现眩晕发病率为0.50%,约占神经内科门诊病人的 5.00%～10.00%,占住院病人的6.70%。

西医学中眩晕性疾病是一大类多发病、常见病,包括高血压病、低血压、梅尼埃病、椎基底动脉供血不足、颈椎病、耳石症、前庭神经炎、前庭性偏头痛、脑动脉硬化等。西医临床上按眩晕的性质分为真性眩晕与假性眩晕。存在自身或对外界环境空间位置的错觉为真性眩晕,而仅有一般的晕动感并无对自身或外界环境空间位置错觉称为假性眩晕。按病变的解剖部位可将眩晕分为系统性眩晕和非系统性眩晕,前者由前庭神经系统病变引起,后者由前庭系统以外病变引起。多见于西医之良性位置性眩晕、后循环缺血、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路卒中、以及脑血管病;上述诸病见眩晕患者,均可用中医中药进行辨证防治。该类患者通常会出现眩晕感,部分患者伴有恶心、呕吐或耳鸣等现象,影响其健康和正常生活[4-5]。目前,临床上多主张通过药物对眩晕症实施治疗,其中,西药虽能取得一定的疗效,但易引起不良反应,同时可能导致药物依赖等,效果不理想[6]。近年来,中药开始被引入对眩晕症的临床治疗中,并取得一定的成效。

祖国医学对眩晕的认识历史悠久,眩,是指视物发黑或眼前昏花。晕,是指 头晕或感觉自身旋转或外界事物摇摆不定。二者常常同时并见,故称之为“ 眩 晕 ”。《证治汇补》载:“盖眩者,言视物皆黑,晕者,言视物皆转,二者兼有,方曰眩晕。”眩晕是以目眩与头晕为主要临床表现的病证[7],两者常同时并见,故统称为“眩晕”,轻者闭目可止,重者如坐车船,可伴恶心、呕吐、汗出、甚则仆倒等症。本病常见于老年人,近年来年轻患者有逐渐增加的趋势,影响工作及生活质量,甚者可向中风、厥证等危重疾病转化。

田春洪主任医师,国医大师张震学术继承人、国医大师张震工作室负责人。从事中医、中西医结合临床及科研工作36年,诊疗经验丰富。完整继承了国医大师张震学术思想,临证之中,丰富张老疏调气机理念,扩大眩晕适应证。常运用于眩晕之中,屡获良效。

1 病因病机

本病病位在脑髓清窍,多因风、火、痰、瘀、虚致病。历代医家对于本病论著颇丰,极大丰富了对本病的认识及治疗。

1.1 因于风 因于风者,有内、外之分。风火属阳主动,如《医述》所言,“譬如火焰得风,则旋转不已。”又如经云:“诸风掉眩,皆属于肝……以肝上连目系而应于风,故眩为肝风。”可认为眩晕与肝关系密切。内风常见有肾阴不足,水不涵木致肝阳上亢、化风所致,或是肝阳偏亢于上,或有热极生风等致清窍被扰。外风则因感受虚邪贼风,扰动清窍。如国医大师张琪[8]认为风为病始,无孔不入,贯穿于眩晕之中,加以风药而得良效。国医大师李士懋[9]有经验用药蜈蚣,配伍其他药物得效。

1.2 因于火 因于火者,经云:“诸热瞀瘛,皆属于火……诸逆冲上,皆属于火。”瞀,即目眩、眼花或心烦闷乱、神识昏糊;瘛为四肢抽搐。目眩、眼花等症,可因火热之邪上扰所致。然火有相火、五脏之火、七情之火,火邪本身可致眩晕,或是火热动风使火得风而旋焰也,亦可炼津为痰,火热引痰致眩[10]。

1.3 因于痰 张仲景认为痰饮为致眩之因,并有“病痰饮者,当以温药和之”之述,立泽泻汤及小半夏汤等方治之,亦为后世“无痰不作眩”之理论渊源[11]。《丹溪心法》载:“无痰不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者。”又载:“痰在上,火在下,火炎上而动其痰也。”认为痰火致眩本质在于痰随火动,蒙蔽清窍。痰的产生常因肺、脾、肾三脏气化功能失调,亦可因火热之邪灼炼津液而成。痰邪作祟难去,易与他邪相合,上蒙清窍;或是湿滞中焦,清阳不升而清窍失养。

1.4 因于瘀 瘀血既是病理产物,亦是致病因素。《医家必读》则指出“瘀血停蓄,上冲作逆,亦作眩晕”。血瘀证治,又以王清任《医林改错》为代表,创有五逐瘀汤,通窍活血汤亦为今世致血瘀在头推荐方。瘀血的产生,可因(阳)气虚推动无力,滞于局部成为血瘀;血热致血不循经,溢于脉道成瘀,瘀血不化而新血不生,则血瘀益重。严重者发生气血逆乱之重症,甚则危及生命。

1.5 因于虚 《景岳全书》载:“头眩虽属上虚,然不能无涉于下。”认为凡治上虚者,需兼补气血。脾胃为气血生化之源,乏源则精气不足,气虚则精微物质无法上达于脑使清窍失于濡养致眩。肾主藏精,肾精匮乏不能充养脑髓发为眩晕。亦有认为阳虚亦为致病原因,如《症因脉治》认为阳气虚为重要的发病环节。

在临床工作中,田春洪主任认为,风、火、痰、瘀、虚等病理因素致眩均以头晕、目眩为共同的临床表现。但临床多以多种因素杂合发病,如痰火上扰、气虚血瘀等。有共性表现的同时不同人群又有不同的特征,高血压患者庞大的人群中,既往有多年高血压病史的老年患者常见由肝肾阴虚所致的肝阳上亢证,因脑血管供血不足常见气滞血瘀证,肥胖患者常见的痰湿证等。指导我们要对患者表现的症状仔细鉴别,明确各种致病因素的主次,在疏调气机的基础上分别对症治疗。尤其老年患者,不可一味攻伐,重视患者体质。

2 临床证治

2.1 疏调气机,升降平衡 田春洪主任临床运用疏调气机理念,既与张老疏调气机理念一脉相承,又有拓展和发挥。气机的正常的升、降、出、入维系着人体生、长、壮、老等生命过程。应升者反降、当降者而反升时,气机失常而陷于紊乱之中。如《灵枢》有言:“乱于头,则为厥逆、头重眩仆。”因此,面对紊乱失常之病机,疏调气机使之如常尤为重要[12]。其核心在于舒展肝气,恢复、调整、激活其正常的疏泄功能,以保持人体气机的条畅运行[13]。具体本病而言,表现的肝阳上亢或肝气太过,打破气升于左、降于右的平衡;瘀血的产生,可因气机阻滞、血行不畅而生,亦是气虚推动无力或气不摄血而成;痰的产生,究于脾失运化,肺、肾之气机运化失常,亦可随火热之邪向上引动。因此,治疗时应首先恢复气机的正常运行,尤其是保持升降的平衡。如在使用重镇安神或是平肝潜阳药时,常搭配益气升提药使用,使气机保持相对平衡的状态。畅达气机选用张老亲自制定并推广运用的疏调汤[14],药物组成:柴胡、香附、郁金、丹参、川芎、枳实、白术10 g,杭芍12 g,茯苓、淫羊藿15 g,山药20 g,薄荷、生甘草6 g,本方具有调畅气机、补脾益肾、行气活血之效。加之近年药理学及药效学研究成果表明,本方作用广泛,可影响多个系统功能,对于心脑血管亦有保护作用。

2.2 夹风者,疏调而祛之、平之 治外风时,在疏调气机使气机正常运行的基础上,可有“正气存内,邪不可干”之效,营血内守能助鼓邪外出。药物选用可有防风、荆芥、蒺藜、蝉蜕等药。治内风时,本方功效已然兼顾肾阴肾阳。因此,肝阳动时须以重镇药物以潜阳,可选石决明、龙骨、珍珠母等药平肝潜有;水不涵木则应滋水涵木,以枸杞、山茱萸等补肾阴,以杜仲、桑寄生、续断、牛膝等补肝肾。另有止眩要药天麻,治阳亢时常与钩藤、石决明等联用,如天麻钩藤饮(见《杂病证治新义》);治风痰时又与半夏、白术等联用,如半夏白术天麻汤(见《医学心悟》),药理学研究表明本药具有保护心脑血管、调节血脂及护脑等作用[15]。杜仲、桑寄生、续断亦经药理学证明有降压效果。

2.3 夹火者,疏调而泄之 火为阳邪,其性炎上,易袭阳位。本病多认为与肝关系密切,一方面,肝气升发太过致气机紊乱,使火邪上犯清窍;另一方面,现代人压力较大但缺乏个人情志的自我调节,致使肝郁化火。因此治疗时应注重清泄肝火,疏调气机可使肝之疏泄功能正常,解郁结之火。对于肝火上炎,则需以栀子、夏枯草等清泄。火灼炼津液,又易夹杂痰邪,常以黄芩、竹茹、桑白皮、瓜蒌仁等清化热痰。

2.4 夹痰者,疏调而祛之 前人有云:“善治痰者。不治痰而治气,气顺则一身津液亦随气而顺矣。”张老认为,痰泛指人体内因水液代谢障碍而形成并可蓄积为患的胶汁样浓稠之病理产物。因此,在畅达气机基础上,寒痰予以温化,可选用陈皮、半夏、石菖蒲等;热痰予以清化,有黄芩、竹茹、桑白皮、瓜蒌仁等。一者,健脾化湿杜生痰之源,二者,化痰、涤痰、豁痰祛已生之痰。合理配伍则可解湿阻中焦之弊,又能化作祟之痰。国医大师刘祖贻[16]以辛药治眩晕,认为辛能胜湿化饮。

2.5 夹瘀者,疏调而化之 瘀血阻滞时,气血运行不畅,需要行气活血,气行则血行。本方已有行气活血之效,加红花、桃仁等可与本方相得益彰。血瘀重者,可加蜈蚣、乌梢蛇等增加通络之功,予水蛭、土鳖虫等破血逐瘀。若患者因低血压导致眩晕,益气的同时须加以活血化瘀之品,谨慎因血行无力致瘀血的形成。而对于老年体弱患者,谨慎使用破血逐瘀药物,以防血管破裂导致心血管危机事件的发生。今报道多有痰瘀互结致病之论,应加以重视。

2.6 夹虚者,疏调而补益之 各类虚证,宜予补益扶正之法。对于气虚轻症,可予缓补之法,气旺可以生血,更可有力推动营血卫气运行,灌溉周身。然而补气之药多味甘,性守而不走,长期服用有滞腻之弊,因此亦需加以行气之品,如方中枳壳。常用缓补之药有太子参、黄芪、党参等。肾精不足则需补益肾精,常用药物有枸杞、山茱萸、山药等。然“善补阴者,必于阳中求阴”,佐以方中淫羊藿可使肾精化生泉源不竭。

2.7 常用对药

2.7.1 蔓荆子和葛根 两药合用可清利头目,对于改善头晕、头昏或自觉头目不清症状时选用。

2.7.2 猪苓和泽泻 此两药可利水渗湿,迷路水肿可导致出现眩晕症状,以猪苓及泽泻治之,是以西医之理为中医所用。

3 拟定疏调定眩汤专方

临床之治,虽随证为变,然专方为经验所成且指导之意极佳,故70余年的临床经验,张震教授认为,眩晕病以气机异常为核心,主因风动扰神,其要点是肝风阳上窜,脾虚气血化源不足,肾虚精亏不养,脏腑与肝脾肾紧密相关,治以疏调气机、平肝潜阳、补益肝肾为主。田春洪主任在“疏调汤”疏调人体气机的基础上,拟定“疏调定眩汤”用于眩晕临床指导治疗,疗效显著。其方由北柴胡、郁金、丹参、川芎、白芍、枳实、茯苓、山药、香附、淫羊藿、石决明、龙骨、天麻、蔓荆子、泽泻、薄荷、生甘草组成。主治以统调肝脾肾,顺气机,风自调,则眩晕止。方中天麻平肝熄风而止头眩,石决明、龙骨平肝潜阳;蔓荆子,散风热,上清头目。茯苓,淡渗利湿以除生痰之本,治在脾胃,泽泻升清降浊,能利水渗湿,化浊降脂,使痰饮从小便去之,与茯苓合用,共导脾胃之余饮也。眩晕多为老年患者,加淫羊藿,温补肾阳,益精填髓,补益后天之本。柴胡、郁金、香附疏解肝郁、条畅气机,枳实理气宽中除胀消满,与柴胡互相配伍,一降一升,调畅气机,清升浊降各得其位。白芍平抑肝阳;丹参、川芎活血化瘀兼行气祛滞。薄荷入肝经可疏肝解郁,清利头目;同时合甘草调和诸药。全方共用,疏调人体气机,加熄风化痰、平肝潜阳之品,使内、外风得以平熄,湿痰得以燥化,清窍得以宣开,眩晕得以自止。

4 典型病案

谢某,女,84岁,2021年6月16日初诊。患者既往有高血压病史,刻下症见:头晕,无视物旋转,时欲仆倒,视物模糊,自觉口中味淡、黏腻,纳眠尚可,大便难解,小便调。舌淡红,苔白腻,脉细。血压:140/100mmHg。中医诊断:眩晕(气虚阳亢、痰湿上蒙证),治以疏调气机,益气养血,化湿和中,方以疏调定眩汤加减。药物如下:煅石决明、龙骨、黄芪、酸枣仁各30g,柴胡、川芎、枳壳、蝉蜕、藿香、佩兰、陈皮、法半夏、蔓荆子各10g,茯苓、丹参、钩藤、泽泻各15g,葛根40g,薄荷、甘草各6g。3剂,水煎服,2日1剂,每日3次。

6月23日二诊:头晕明显缓解,视物模糊减轻,口中粘腻感减轻,大便解出稍顺畅。血压:138/102mmHg。舌淡红苔白,脉细。予上方加肉苁蓉20g,继予3剂,煎服法同前。

7月6日三诊:偶感头晕,仆倒感觉已不明显,大便通畅。血压:144/96mmHg。舌淡红苔白,脉缓。守上方3剂巩固治疗。

按:本病以头晕,时感仆倒为主症,属眩晕范畴。患者年老体弱,气虚阳亢,清窍失充则见头晕、时感仆倒;脾气虚弱不能运化水湿则见口中味淡、粘腻,气虚则大肠传导无力而见大便排出不畅;肝开窍于目,肝血虚则见视物模糊;气虚则运化水湿无力,湿浊内生,湿阻则清阳不生,气血不能充养于脑,相合致病。综合舌脉,为气血两虚、痰湿上蒙证。治疗选用疏调定眩汤为基础方调畅气机,气机畅则气虚得补益,虚阳上亢以煅石决明、龙骨重镇潜阳、再佐葛根、蔓荆子清利头目,又佐钩藤、蝉蜕引阳归位、镇静安神;以藿香、佩兰芳香化湿,茯苓淡渗利湿,陈皮、法半夏健脾燥湿;虚阳不能入阴以酸枣仁引之则神自安;泽泻能行利水、使水湿之邪排除,也是止眩经验用药。二诊患者症状缓解,得效而不更方,但见大便仍不顺畅,遂以肉苁蓉补阳而润肠通便。三诊时诸症均有缓解,故守方巩固治疗。

5 小结

眩晕的发病率逐年增高,且有年轻化的趋势。目前西医多种疾病均可出现目眩、头晕等症状,其广泛分布于多种疾病中,但治疗上多采取对症治疗,缺乏具有显著疗效的方法。中医对眩晕有着深入的认识,治疗方法多样且疗效较好。田春洪主任完整继承了张老学术经验,以疏调气机为基本治法,方以疏调定眩汤为基础,使人体气机畅条,再结合风、火、痰、瘀、虚的轻重兼夹之不同,辨证用药,屡获良效。