党毓起主任基于“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”理论治疗甲状腺结节经验*

颜 青,董慧杰,党 翔,杨 青,张琳婷,党毓起△

(1.银川市中医医院,宁夏 银川 750001;2.宁夏医科大学,宁夏 银川 750004)

甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病之一,随着现代社会的发展该病发病率呈逐年递增,女性发病较男性多见,疾病早期无明显临床症状,患者常因触诊或体检时查甲状腺超声发现,超声对甲状腺结节的检出率约为17%～67%[1]。虽然大多数甲状腺结节为良性病变,但仍有5%～15%的可能发展成恶性甲状腺癌,严重影响患者的身心健康[2],此时发挥中医“治未病”思想,“未病先防,即病防变”对甲状腺结节的治疗有着举足轻重的作用。在以“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”作为指导后世医家在治病过程中发挥中医“治未病”思想的基础理论之上,党毓起主任医师将其充分发挥并运用于临床治疗甲状腺结节的实践过程中,进一步证实了“当先实脾”的实用性和重要性[3]。

党毓起主任医师是宁夏自治区名中医、宁夏塞上名医,宁夏自治区“基层中医专家传承工作室”指导老师,第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事内科临床、教学和科研工作34年,治病重视“先后天之本脾肾”,擅长中西医结合治疗内分泌代谢性疾病、血液系统疾病等。

1 见肝之病

甲状腺结节当属中医“瘿瘤”、“瘿病”范畴,历代诸多医家医书中对本病有着丰富的记载,宋代太医院编撰的《圣济总录·瘿瘤门》对瘿瘤的认识及治疗有全面论述,提出“忧恚劳气,郁而不散……又此疾,妇人多有之,缘忧恚有甚于男子也。”说明当时医家已认识到瘿瘤常以妇人多见,主要与情志不舒有关。陈无择在《三因极一病症方论》中云:“瘿多着于肩项,瘤则随气凝结……随喜怒消长者,名气瘿。”《重订严氏济生方·瘤瘤论治》载:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉……气凝血滞,为瘿为瘤”。明代朱橚在《普济方》曰:“夫瘿之初结者,由人忧虑,志气常逆,蕴蓄之所成也。”《太平圣惠方》中 “夫瘿之初起,由人忧恚气逆,蕴蓄所成也。”清代高思敬的《外科问答》中亦有“瘿瘤……此症得自郁怒伤肝”之说。由以上记载可知,古代医家通过长年临证经验发现并总结出瘿瘤病的病因病机,即患者瘿病的形成主因七情不舒,情志不畅,忧思过度,导致肝气郁结,肝失疏泄,气机郁滞,气行不畅影响全身水液及血液的运行输布,为痰为瘀,滞于颈前[4-5]。

肝居中焦为将军之官,主疏泄畅气机,是全身气机升降出入之枢纽。人体气血津液的运行输布以气机为主导,而气机的正常调畅运行又主要依赖于肝的疏泄功能。若肝郁气滞,失于条达,导致周身气机阻滞,水液运行不畅,则聚湿生痰;气为之血帅,气滞则无以推动血行,血滞为瘀;郁而气滞,日久化火,炼液为痰,灼血为瘀,终致气滞、痰浊、血瘀交阻为患,壅于颈前发而成瘿瘤[6]。又因足厥阴肝经循行“起于大指丛毛之际……交出太阴之后……挟胃、属肝、络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后……与督脉会于巅”,肝经循行经过甲状腺,若脉络不利,气滞、痰浊、血瘀相互胶着,循厥阴之脉上行,搏结于颈前,留而不去则成瘿病[5]。

2 知肝传脾

2.1 生理关系 《素问·宝命全形论》指出:“土得木而达”,饮食物消化吸收、水谷精微输布、糟粕下行均赖于脾的升清、胃的降浊功能协调。肝主疏泄,主调畅气机,有助于脾升胃降及两者之间的协调平衡。肝脏还可疏利胆汁,泄于肠道,以助饮食物的消化和水谷精微的吸收与转输。脾气健运,化源充足,肝得滋养才能遂其疏条达之性,正如《医宗金鉴》云:“肝为木气,全赖土滋培,水以灌溉。”肝主藏血,脾主生血统血。脾之运化,赖肝之疏泄,而肝藏之血,又赖脾之化生。脾气健运,血液的化源充足,则生血统血机能旺盛。脾能生血统血,则肝有所藏,肝血充足,方能根据人体生理活动的需要来调节血液。此外,肝血充足,则疏泄正常,气机调畅,使气血运行无阻。所以肝脾相互协作,共同维持血液的生成和循行[7]。

2.2 病理关系 肝的疏泄功能直接影响气机的调畅,而脾胃为气机升降之枢纽,若肝不能正常疏泄,木气郁结,气机升降失常,则脾气不升,胃气不降,气机壅滞为病。肝的疏泄通利作用在促进水液代谢、保持水液代谢平衡方面,也发挥着重要作用。肝气调畅三焦气机,维持三焦水道通畅,使水液易于流行舒畅条达,同时助脾土运化水湿,促进水液代谢,正如《丹溪心法卷二·痰十三》云:“气顺则一身之津液也随气而顺矣”,若肝疏泄失职,气机失调,脾气亏虚,运化无力,不但影响到三焦水道的通利,使水液的输布排泄障碍,而且气滞则血瘀,瘀血阻滞脉道,进一步阻遏气机,而致水湿内停,留而为饮,凝而为痰,痰气互结。气为血之帅,血为气之母,气行则血行,气滞则血瘀,若肝失疏泄,脾失健运,通利作用失常,则血液不能正常在脉管中流行到达全身,发生血瘀病症。

3 当先实脾

五行相克关系中,肝盛则乘脾土,肝虚则被土反侮,两脏发病常相互影响相互干扰。治肝同时先健脾,使先安未受邪之地,此乃上工治病,是中医“治未病”和“整体观”的思想体现。脾为后天之本,气血生化之源,脾气健运,气血充足,正气得复,有助于祛邪外出,正所谓“正气存内,邪不可干”。肝体得到气血的濡养,肝用才能正常,肝气疏泄条达,气机宣畅,痰瘀自散[8]。在治疗甲状腺结节过程中,常常需要使用疏肝理气、消瘿散结之品,此类药物性多苦偏凉,“实脾”即在方药中配伍健脾之甘味药,使脾胃强健,脾气健旺,气血化源充足,中州气机升降有常,达到“四季脾旺不受邪”的目的,同时以甘温性味制约苦凉药性。

4 典型病案

患者张某,女,33岁,2022年3月29日初次就诊。患者诉1年前开始每于情志不舒时自感咽部憋闷不适,咽部有异物感,喝水时明显,随后慢慢出现排卵期、月经期双侧乳房胀痛,纳差,乏力,近1周颈部不适、憋闷感明显,情绪烦躁,月经量少有血块,色淡暗,纳少,大便黏滞。舌脉:舌质暗淡,苔白腻,脉细滑。辅助检查:甲状腺彩超:甲状腺右侧叶结节最大直径为0.4 cm×0.4 cm(TI-RADS 3a类);乳腺彩超:右乳低回声结节最大直径为1.9 cm×1.2cm(BI-RADS 3类);甲状腺激素水平均在正常范围,抗甲状腺球蛋白抗体:470.5 IU/mL,抗甲状腺过氧化物酶抗体:356.5 IU/mL。西医诊断:(1)甲状腺结节。(2)乳腺结节。中医诊断:瘿瘤(肝郁脾虚,痰瘀阻滞证),治以疏肝健脾,化痰祛瘀,予方药:醋香附10 g,北柴胡10 g,黄芪30 g,茯苓10 g,补骨脂6 g,夏枯草15 g,丹参15 g,浙贝母10 g,知母20 g,皂角刺10 g,姜半夏9 g,连翘10 g,蒲公英30 g,7剂,水煎服。2022年4月15日二诊:患者诉颈部不适、憋闷感有所缓解,纳寐可,二便调,舌质暗淡,苔白腻,脉细滑。继予原方7剂。2022年5月7日三诊患者颈部憋闷感减轻,乏力缓解,排卵期未出现乳房胀痛,纳寐可,二便正常,舌质暗淡,苔白,脉细,以原方加玫瑰花15g,7剂,水煎服。2022年5月15日四诊,患者乏力感消失,憋闷感明显缓解,情绪状态恢复,排卵期、月经期未出现乳房胀痛,月经量较前有所增多,血块减少,二便正常。舌质淡红,苔白,脉细。四诊时复查甲状腺彩超:甲状腺右侧叶结节,最大直径为0.2 cm×0.19cm(TI-RADS 3a类);乳腺彩超:右乳低回声结节,最大直径为0.8 cm×0.6cm(BI-RADS 3类),继予原方去玫瑰花,加当归15 g,煅瓦楞子15 g,海藻10 g,昆布10 g,7剂,水煎服。

按:患者平素情志烦躁,肝气不疏,气机不畅,失于疏泄,肝经气滞故见情志不畅时诱发疾病,气滞逐渐加重出现乳房胀痛;肝壅不舒,肝木克脾土,脾气虚弱,运化失常,故见纳差、乏力。气机不畅,无力推动气血津液运行,日久成痰、成瘀,结于颈部,则成瘿瘤,出现咽部憋闷不舒、有异物感等表现。治以疏肝理气,同时加以健脾温阳之品,助力气血化生、正气得复,则邪气自去。

5 小结

历代医家认为瘿瘤大多与肝郁气滞、痰瘀阻滞为主,长期情志不畅,忿郁恼怒,则肝木壅滞,影响人体正常气血津液运行,久而成瘀,凝结为痰,气滞、痰凝、血瘀壅结于颈前,发而为瘿。方药总以疏肝理气、化痰祛瘀、消瘿散结类为主药,如浙贝母、夏枯草、姜半夏、皂角刺、海藻、昆布、瓦楞子等,此类药物多性寒味苦,长期使用可能损伤人体正气。党毓起主任医师在临床治疗甲状腺结节时,结合中医治未病思想,从脾论治,先安未受邪之地,注重顾护患者自身正气修复,使气血生化有源,脏腑得养,鼓邪外出,“内伤脾胃,百病尤生”,健脾温阳贯穿甲状腺结节的整个治疗过程。临方时选用黄芪、茯苓、补骨脂、当归等甘温入脾之品,一来健脾益气,有助于运化痰湿、血瘀,二来防制苦寒药性损伤人体正气,体现中医“见肝之病,当先实脾”的治未病思想。