三阴三阳脉法源流探析❋

王 超,蔡超产,徐旻灏,吴 琼,刘寨华△,徐世杰△

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700;2.北京中医药大学,北京 100029)

阴阳学说与五行学说是指导中医理论体系构建的基础哲学思想,中医学在其二者的影响下形成了以阴阳理论为统领的经脉医学,以五行理论为指导的脏腑医学的两大体系。所以在《黄帝内经》中经脉医学与脏腑医学各具特色,自成体系,且在诊断方面各有自己成熟的脉诊体系方法。其中,经脉医学(阴阳体系)的脉诊方法当以三阴三阳脉法为主,以诊断阴阳之多少,分辨手足六经,进而明确十二经脉之所病为特长,对指导经脉医学的穴位、补泻手法的选择,具有至关重要的作用。但目前学术界对以三阴三阳脉来统领阴阳体系脉法的认识尚显不足,但诸如韩国庆熙大学金钟铉[1]。南京中医药大学谢周等都已经意识到用三阴三阳脉统领阴阳体系诸脉法的重要性[2],但他们更多地停留在搜集、整理此方面的文献,对于其脉法的演变与具体的临床实践论述不多。因此,笔者重在阐明三阴三阳脉法的具体内容、演变与相适应的临床实践,并希望能在此基础上重构经脉医学的脉诊方法,以指导经脉医学的临床实践。

1 三阴三阳脉法的起始源头:标本脉法与寸口分部候经脉法

1.1 标本脉法

马王堆医书《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》的出土,向我们展示了经脉医学的早期经脉循行形式,而其起点与止点与《灵枢·卫气》所记载的十二经标本之位相近,表明标本脉法是伴随经脉的形成而发展,不仅是一种诊法,也是十二经脉的起点与终点。现将其与《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》对比,见表1。

表1 十二经标本、经脉起止点位置对比表

因此,标本脉法是早期经脉医学的脉诊诊断形式,从《黄帝内经》中的描述看,早期经脉医学广泛应用标本脉法判断经脉平病、虚实、寒热,如《灵枢·终始》曰“所谓平人……六经之脉不结动也,本末之寒温之相守司也”;《灵枢·邪客》载“黄帝曰:持针纵舍奈何?岐伯曰:必先明知十二经脉之本末,皮肤之寒热,脉之盛衰滑涩”;《灵枢·官能》载“审于本末,察其寒热,得邪所在,万刺不殆”。

在标本脉法指导下的具体操作上,首先古人明确常动之经脉与非常动之经脉,以脉之卒然动者为病,如:《灵枢·动输》曰“经脉十二,而手太阴,足少阴、阳明,独动不休”;《灵枢·经脉》曰“脉之卒然动者,皆邪气居之,留于本末;不动则热,不坚则陷且空,不与众同,是以知其何脉之动也”。其次,以标本之位寒热、坚实与陷下、滑涩独异者病,如《灵枢·卫气》曰“凡候此者,下虚则厥,下盛则热,上虚则眩,上盛则热痛。故实者,绝而止之,虚者,引而起之”;《素问·三部九候论篇》曰“独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病”。

判断所病之经脉后,标本所在之位亦是治疗之位,大原则遵循《灵枢·禁服》所提出的“盛则徒泻之;虚则徒补之;紧则灸刺,且饮药;陷下则徒灸之;不盛不虚,以经取之”。在此方面,《灵枢》中亦记载有具体实例,如《灵枢·邪气脏腑病形》曰“面热者足阳明病……两跗之上脉竖陷者足阳明病,此胃脉也……胆病者……在足少阳之本末,亦视其脉之陷下者灸之”。

随着经脉医学的演变,标本脉法及其标本脉位的治疗渐渐失去了原有的踪迹,而标本脉法相应的诊断与治疗价值却被与本脉位置相近的原穴所取代,如《灵枢·九针十二原》记载的“五藏有疾也,应出十二原,而原各有所出,明知其原,睹其应,而知五藏之害矣”“五藏有疾,当取之十二原”“凡此十二原者,主治五藏六府之有疾者也”,可知,标本脉法遗留的诊断与治疗价值在原穴中依然保留。

1.2 寸口分部候经脉法

以早期经脉的起止点为诊断部位的标本脉法,随着十二经大循环的建立,逐渐向独取寸口脉法转移,这一点在《千金要方》所收载的十二经标本条文中也可追寻其踪迹,如《千金要方》曰“足太阳之本,在跟以上五寸中,同会于手太阴,标在两络命门。命门者,目也”[3];而此条文早在《黄帝内经》中就有着明确的论述,《灵枢·卫气》曰“足太阳之本,在跟以上五寸中,标在两络命门。命门者,目也”。

《千金要方》所载内容较《灵枢·卫气》的版本多了“同会于手太阴”之句,其正是标本脉向寸口脉过渡的影子[3],而在《脉经》中却能找寻完整的寸口分部候十二经的诊法,其以左手寸口阳位候手太阳小肠经,阴位候手少阴心经;左手关部阳位候足少阳胆经,阴位候足厥阴肝经;右手寸部阳位候手阳明大肠经,阴位候手太阴肺经;右手关部阳位候足阳明胃经,阴位候足太阴脾经;两手尺部阳位候足太阳膀胱经,阴位候足少阴肾经,完成了十二经脉在寸口脉的分部定位。此类文献见于《脉经》中《两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺》《平三关阴阳二十四气脉》《平人迎神门气口前后脉》三篇,下面以右手寸口脉为例,进行类证说明[4]56,见表2。

表2 《脉经》右手寸口脉候经文献对比表

由以上类比可以看出,标本脉法转移至寸口分部后,以浮沉分阳经阴经,以有力与否分虚实,且治疗选穴以原穴为主,也即标本脉法的本脉附近,可见其从标本脉法演变而来的事实属性。

2 三阴三阳脉法的发展巅峰:人迎气口脉法与寸口对比脉法

2.1 人迎气口脉法

在标本脉法的基础上,《黄帝内经》亦广泛论述另一种用于诊断三阴三阳、手足十二经的脉诊方法,也即人迎气口脉法。从《黄帝内经》文本的考察来看,人迎气口虽有人迎寸口、人迎脉口的不同称谓,但综合《黄帝内经》文本,人迎气口脉的定位以足阳明经标脉人迎动脉为人迎脉,以手太阴肺经的本脉太渊脉动为气口脉,当是没有异议。关于此点,《黄帝内经》中亦有非常明确的记载,如《素问·病能论篇》曰“黄帝问曰:人病胃脘痈者,诊当何如?岐伯对曰:诊此者当候胃脉,其脉当沉细,沉细者气逆,逆者人迎甚盛,甚盛则热;人迎者胃脉也,逆而盛,则热聚于胃口而不行,故胃脘为痈也”;《素问·奇病论篇》曰“有癃者,一日数十溲,此不足也。身热如炭,颈膺如格,人迎躁盛,喘息气逆,此有余也。太阴脉微细如发者,此不足也”。

由于人迎气口脉法,采用的是足阳明标脉与手太阴本脉对比的方法进行诊断三阴三阳,以及《灵枢·禁服》在论述人迎气口脉法后,特别强调“必审察其本末之寒温,以验其藏府之病”,因此,有理由相信标本脉法与人迎气口脉法具有演变关系,人迎气口脉法也成了标本脉法之后诊断三阴三阳的重要脉诊方法,见表3。

表3 《灵枢·终始》与《灵枢·禁服》人迎气口脉法对比表

2.2 寸口对比脉法

寸口诊法得到临床重视后,遍身诊法向寸口诊法过渡具有普遍性,如上文所谈的标本脉法向寸口分部诊法的过渡,《黄帝内经》中的三部九候遍身诊法向《难经》寸口三部九候诊法过渡,其中,人迎气口诊法向寸口脉过渡亦是历史必然,如《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺》所引《脉经·脉法赞》记载“关前一分,人命之主;左为人迎,右为气口”[4]5,其将颈部人迎、腕部气口脉转移至左右寸口关前一分,是人迎气口脉向寸口脉过渡的实证。既往认为,通过人迎、气口对比分辨经脉之虚实,是人迎、气口脉法诊断的全部,而通过对《黄帝内经》文本的考察来看,《黄帝内经》中有大量记载病之生,生于左右上下;脉之诊,诊于左右上下;经之治,治于左右上下的文献,如《素问·三部九候论篇》曰“上下左右之脉相应如参舂者,病甚。上下左右相失不可数者,死”;《素问·离合真邪论篇》“经言气之盛衰,左右顷移,以上调下,以左调右,有余不足,补泻于荥输,余知之矣……审扪循三部九候之盛虚而调之,察其左右上下相失及相减者,审其病藏以期之”。

因此,我们有理由相信,完整的人迎、气口脉法依然要能够兼顾左右上下。经过临床探索与文献考察,笔者认为人迎气口脉转移至寸口过后,其操作方法遵循人迎气口对比候六经的方法,为便于操作,笔者采用左右关前一分浮、中、沉分别各比一次进行判断左右阴阳之多少,以定六经之虚实。在确定所病经脉后,其次进行寸尺对比,以寸大于尺为厥病,尺大于寸为陷病,尺寸相平为本经病,以判断经脉的上下倾移,选穴调平之。

3 三阴三阳脉法的成熟稳定:寸口四时阴阳脉法

除标本脉法、人迎气口脉法及其演化而成的寸口分部及对比脉法外,现存文献亦存在以寸口整体脉辨别六经的脉法,因其处处体现与四时节律的相关性,笔者称之为寸口四时阴阳脉法。大致归类有两个类别,论述如下。

3.1 《黄帝内经》四时阴阳脉法

《黄帝内经》中的四时阴阳脉法成体系的主要见于《素问·经脉别论篇》《素问·阴阳类论篇》,见表4。

表4 《素问·经脉别论篇》《素问·阴阳类论篇》四时阴阳脉法表

由上可知四时阴阳脉法已成体系,大体遵循“诸浮不燥者皆在阳;诸细而沉者皆在阴”,以浮为阳,以浮越的程度辨别三阳;以沉为阴,以沉潜的程度辨别三阴,而对脉象的细节描述尚显简单,在分辨属性上尚不明确。通过对此后医学运用脉法的考察,伤寒论所运用脉法与此尚属类似,依然遵循“诸浮不燥者皆在阳;诸细而沉者皆在阴”的原则,且脉法描述相对简单,见表5。

表5 《伤寒论》《伤寒例》四时阴阳脉法表

而从诸如《伤寒论》中相关论述“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”[5]81“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”[5]25等记载来看,《伤寒论》是以脉与证共参来诊断六经病,这一点从“脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也”亦可以明证,因此,《伤寒论》只需以寸口整体脉辨别大致的六经属性,而参考症状来最终确定当下患者所属的病与证,其脉象尚不能精确的辨别六经,亦是在情理之中。

3.2 扁鹊四时阴阳脉法

第二类四时阴阳脉法比较完整者,主要集中在《难经》与《脉经·扁鹊阴阳脉法》,因此,笔者称此为扁鹊阴阳脉法,其具体脉象见表6。

表6 扁鹊四时阴阳脉法表

由上可知四时阴阳脉象的描述较具体,能够起到分辨六经的作用。因此,亦能从古籍中查到其临床应用文本,如《脉经·扁鹊阴阳脉法》记载的“少阳之脉,乍短乍长,乍大乍小,动摇至六分以上。病头痛,胁下满,呕可治;扰即死。刺两季肋端足少阳也,入七分”“厥阴之脉急弦,动摇至六分以上,病迟脉寒,少腹痛引腰,形喘者死;脉缓者可治。刺足厥阴入五分”[4]6,均有明确的诊法与刺法,此时的整体四时阴阳脉法,当可以与人迎气口脉与标本脉法并驾齐驱。同时,在方药层面,以四时阴阳整体脉为指导,亦在《素问·至真要大论篇》中形成了三阴三阳脉与组方原则并立的方药体系。至此,寸口四时阴阳脉法已经逐步走向成熟稳定时期。

4 结语

古人对三阴三阳脉法的思考,促进了脉法的形成与发展。同时,在脉诊发展的过程中,亦时时能够看到古人尤重对三阴三阳的诊断。以对三阴三阳的诊断为核心,脉诊的发展经历了初期的标本脉法,对标本脉法进一步简化而形成人迎气口脉法,其后,随着寸口诊法的成熟,以标本脉法为基础,形成了寸口分部候经脉法;以人迎气口脉法为基础,形成了寸口对比诊法;并随着四时取象概念引入中医,建立在四时取象基础上的四时阴阳脉法逐渐形成,并最终在《难经》与《素问·至真要大论篇》完成其最终模式。而此演变历程构成了三阴三阳脉法的核心。当然,除此之外,我们亦能见到古人对三阴三阳诊法的其他思考,如《脉经·诊损至脉》所记载的“扁鹊曰:脉一出一入曰平,再出一入少阴,三出一入太阴,四出一入厥阴。再入一出少阳,三入一出阳明,四入一出太阳。脉出者为阳,入者为阴”[4]56,其通过脉的出入对比来分辨六经,古人对脉诊的精细程度达到令人叹为观止的地步。而此,正是激励后学不断努力循着前人的脚步、对古典中医正本清源的动力。